黄传兵从脾辨治类风湿关节炎前状态撷萃*

钱爱，朱雅文，程园园，黄传兵

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是由于关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成后逐渐出现软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失的一种难治性风湿病。RA前状态（ACPA阳性的未分化关节炎）又被称为RA的早期[1]，其起病隐匿，实验室化验指标参考作用不显著，临床表现主要为掌指关节、腕关节等四肢关节肿痛、僵硬，在中医中属于痹证范畴。临床研究表明RA前状态1年的RA转化率可高达80%[2]，“机会治疗窗”理论提示治疗时间越早，出现严重关节破坏的情况越少，在滑膜炎症状出现12周内进行干预可有效阻止关节破坏、改善预后。目前西医对防止RA前状态进展为RA缺乏基于循证证据的治疗方案，而非甾体消炎药、传统DMARDs、激素类等药物，又因存在代谢紊乱、股骨头坏死、骨质疏松、药效的个体差异性等缺点，难以被患者接受，导致多数患者发展成类风湿关节炎。而选择中医治疗在帮助患者早期诊断、预防RA前状态转化为RA、协同治疗RA活动期的增效减毒、控制发展、促进修复等方面均有优势[3]。导师黄传兵系博士研究生导师，安徽省江淮名医，安徽省名中医，国家临床重点专科中医风湿病学科后备学术带头人。其从事风湿痹病临床工作二十余年，经验丰富，笔者有幸跟师学习，现将导师治疗RA前状态经验简介如下。

RA前状态内因在脾

1 基于关节症状分析

RA前状态以四肢关节疼痛，肿胀，屈伸不利，活动受限为突出表现。《素问·太阴阳明论篇》曰：“四肢皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”全身上下、四肢百骸皆依赖胃气以为用，然胃气不能自至于诸经，需脾气领之，今“脾病”，脾气亏虚、运化无力，不能助胃化生水谷精气，筋骨肌肉得不到精微物质的滋养，导致四肢不荣则痛或随意运动受限，发为“痹症”、“萎证”。近50年，尤其是西方国家，RA病例明显增多，这与人群喜食油腻煎炸及一些敏感刺激食品的饮食结构是有关的。“肠-关节轴”相关研究发现，肠屏障功能受损导致的肠道慢性炎症与关节炎的启动密切相关。当炎症发生时，滑膜增厚，软骨及骨开始碎裂，关节遭受破坏，从而引发RA。为探究关节炎与脾脏的关系，笔者梳理相关研究[4-5]发现通过迷走神经，脾神经和脾脏可以调节胆碱能抗炎途径，基于脾细胞的单细胞RNA测序揭示了可调节其与免疫细胞和巨噬细胞的神经通讯，阻断炎性细胞因子的产生并促进抗炎状态，充分证明了调节脾脏治疗RA等自身免疫性疾病的潜力。

2 基于关节外症状分析

RA前状态以畏恶风寒、肢冷不温、偶有汗出、消瘦乏力、脘腹胀闷、食少纳呆为关节外突出表现。《内经》言：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾为水之中州，主运化水湿。脾虚运化失司，津液输布失常，湿阻中焦，影响胃之腐熟功能，则见食少纳呆；脾胃为气机升降之枢纽，湿阻气滞，则发生脘腹胀闷；脾虚生湿，湿盛伤脾，致机体水液输布紊乱，升降失常，清阳不升，浊阴不降，则见头身困重，倦怠乏力，头重如裹，大便溏泄，甚则全身浮肿；舌淡胖苔腻或滑，脉濡也示湿邪痹阻。《素问·痹论篇》曰“荣者，水谷之精气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。” 脾为后天之本，气血生化之源。脾气充足，运化水谷生生不息。水谷所化营卫之气，营卫功能正常，则腠理得密，筋脉得通，关节活动自如。若湿邪困遏肌表，营卫失和，则见恶寒发热，汗出肢冷。“内伤脾胃，百病由生”脾为后天之本，作为机体最大的免疫器官，与免疫功能有着密切的关系。脾主升清，脾虚水谷精微下注于二便，故可解释实验室指标中白细胞、血小板、血红蛋白、白蛋白、肌酐和尿酸均低于正常值下限。恢复其脾胃功能，相关肠道菌群[6]可刺激淋巴细胞、巨噬细胞、树突状细胞、维持造血干细胞、造血祖细胞活性，从而促进免疫功能和造血功能稳态。

RA前状态从脾辨治

1 健脾祛邪，标本兼顾

RA前状态时期已有风寒湿热等邪气积聚，潜伏体内。基于痹证的风、寒、湿、热外邪积聚的特点，中医药往往根据邪气偏盛的不同，分别采用祛风、散寒、除湿、清热等不同治法。然单纯祛邪，效果往往不能令人满意，究其原因，经典中指出“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”“两虚相得，乃客其形”“两实相逢，众人肉坚”强调人体正气强弱是发病与否的关键。RA前状态发病内有正气亏损，卫气固表失职，外有风、寒、湿、热浸淫，因此治疗应健脾祛邪，标本兼顾。行痹者，散风佐以补血之剂。所谓“治风先治血，血行风自灭”也。脾具有统血、生血及行血的功能。故治以固护脾胃、健脾益气补血，祛除体内游走之风邪，制约燥烈之风药，同时调理机体使得内风难成，外风难袭。痛痹者，散寒佐以补火之剂。阴寒内渍，脾胃火微，无以温煦，血得寒则凝。需补火生土，用辛温发散之类来振奋脾胃生化之气，补益脾胃本火，温暖脾胃本土。所谓热则流通，寒则凝塞，不通则痛，通则不痛也。着痹者，燥湿佐以补脾之剂。所谓“土旺能胜湿，气足无顽麻”也。湿为阴邪，易伤脾之阳气，清阳不得升举，肢体浮肿重坠也。治以健脾益气、淡渗利湿、通调脉络，祛除湿邪之重浊黏滞，缓解肢体阴位之顽麻重着。热痹者，清热佐以温阳之剂。四肢为“诸阳之本也，阳盛则四支实”。RA前状态患者内因脾阳不足，运化水湿无力，外因湿热毒邪强盛，耗伤阳气，内外相合，湿浊丛生，治以温运脾阳、清热解毒、祛风除湿为法。“所谓其饮食居处，为其病本也”RA前状态患者生活中更应当规避不良气候对自身的损害，如冷风、炎热、潮湿、阴雨、寒凉、涉水等。

2 健脾化痰，通利行瘀

百病多由痰作祟，脾为生痰之源。《诸病源候论·虚劳痰饮候》指出：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰也。”临床上RA前状态患者多因饮食不节、情志不舒、年高体弱、久病失治等导致脾气亏虚，精微不运，从而凝结，聚而成痰。痰在经络则肿，在四肢则痹，此时RA前状态体内多种炎性递质释放于血管内，沉积在关节腔，激活体内凝血系统，产生大量纤维蛋白，进而导致继发性高纤维蛋白溶解，导致凝血功能指标升高。董西园《医级》所载：“痹非三气，患在痰瘀”[7]，脾气不足，脉道气血鼓动无力，少宣通流动之势，寒凝血瘀，湿滞痰凝，湿热内伏，痰瘀胶着，合而为痹也。痰邪为患者，药用茯苓、法半夏、陈皮、白芥子、紫菀、桔梗之品可达健脾化痰之效；瘀血致病者，药用赤芍、丹参、桃仁、当归、川芎、姜黄、牡丹皮之品活血化瘀、通络止痛。又因此证为本虚标实之证，若脾气不足，确属进补时，也应慎防补而留滞，加重络脉瘀阻，因此方中可用大血藤、鸡血藤[8]补血兼活血；瘀阻严重时，酌加蜈蚣、全蝎、地龙搜剔通络；对于气虚血瘀者，可加黄芪、香附、枳壳行气活血，使气血并存。

3 健脾滋肾，坚固关节

脾与肾关系密切，在肌肉骨骼的生长发育中，先天与后天相互资生，相辅相成。《素问·水热穴论篇》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也。”肾主水，司气化，肾阳虚运化无力，水液停滞，流注关节，可出现关节肿胀甚或积液，水液停聚日久，郁而化热，蒸津为痰，炼液为瘀，郁闭经络，造成疼痛，机关不利。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”肾为先天之本，主骨生髓，有赖于水谷精微的充养；脾为后天之本，在体合肉，离不开命火的温煦。肾阳亏虚，内生寒邪，脾阳不足，内生湿邪，寒湿相合，致经脉气血阻滞，关节冷痛拘急，活动不便，遇寒痛甚，得温痛减。由于RA病程长，病势缠绵难愈，易致使筋伤骨损，因此治疗时不仅要健脾强肌，也需补肾固筋。临床上导师喜用芪黄健脾滋肾颗粒[9]治疗脾肾亏虚型RA前状态，芪黄健脾滋肾颗粒由益气健脾之四君子汤和滋补肝肾之六味地黄丸加减化裁，方中黄芪、菟丝子为君；熟地黄、山药为臣；白术、茯苓、覆盆子、金樱子肉为佐使，全方共奏健脾滋肾，益气固元之效。研究表明，患者血清水平ESR、CRP、IgG、BUN、24hPRO均显著降低，证明健脾滋肾法能够抑制早期RA患者体内炎症活动，从而调节其免疫功能，改善关节和关节外症状。

病案举隅

患者，女，27岁，2020年12月15日初诊。主诉：全身多关节肌肉游走性疼痛半年，加重1月。患者于半年前无明显诱因情况下出现双膝关节、双肩关节疼痛，活动不利，症状可自行缓解，活动后症状减轻。期间患者未予以重视及治疗，1月前全身多关节游走性疼痛症状加重，现右手拇掌关节、拇指关节肿痛明显，屈伸不利，肤色红，肤温高，晨僵明显，双膝关节肿胀，外膝眼处可及活动性包块，轻压痛，活动后减轻。汗出尚可，汗后无不舒，口不干，口有异味，纳可，胃脘部无不适，小便色黄，大便黏腻，夜寐安，舌质红，苔滑润，脉濡数。查：腕关节MRI示右侧腕关节符合类风湿性关节炎超声声像图改变，右侧腕关节伸肌肌腱炎，膝关节MRI示双侧髌上囊积液，滑膜增厚、滑膜炎，CCP抗体＜1.50U/ml，类风湿因子14.1U/mL，红细胞沉降率40mm/h，抗链球菌溶血素“O”157IU/mL。西医诊断：未分化关节炎；中医诊断：痹证（脾虚湿热痹阻证）。予以健脾祛湿，清热除痹，处方：蒲公英30g，蛇舌草30g，薏苡仁30g，茯苓15g，山药15g，陈皮10g，泽泻15g，泽兰15g，青风藤15g，萆薢15g，车前草20g，麦芽10g，山楂10g，木瓜15g，甘草6g。7剂。

2020年12月23日二诊。患者右手拇掌关节、拇指关节肿痛有所缓解，双膝关节仍有肿胀。上方加忍冬藤15g，豨莶草15g。14剂。

2021年1月8日三诊。患者多关节肿痛较前明显好转，双膝关节肿胀明显消退，偶有夜间睡眠欠安，二便调。查：类风湿因子9.4IU/ml，红细胞沉降率27mm/h，予二诊方加川牛膝15g、酸枣仁15g。14剂。

此后患者定期复诊，予健脾清热除痹方治疗。随诊至2022年5月，患者双膝关节疼痛肿胀明显好转。查：红细胞沉降率13mm/h，CCP抗体＜1.50U/ml。

按：患者周身关节游走性疼痛半余年，是为风邪行于体表关节，首诊舌质红，苔滑润，脉濡数，显示湿热之邪入里，湿热易阻滞气机，日久湿热入络，阻塞脉络，因而成痹。湿热交织互结，可见关节疼痛，红肿发热；湿热流注下焦，伏于膀胱，故小便黄，排尿不畅；脾土转枢失司，阳明之阳不主司事，食腥腻遂不化，湿热黏滞肠腑，则见大便黏腻；胃失升降而上逆，则见口中异味。治疗上一方面清热除湿，舒筋通络，另一方面健运脾胃，顾护中焦，予以健脾清热除痹方加减治疗。方中蒲公英、蛇舌草、车前草清热消肿，利湿通淋，防热盛成毒。现代药理学研究表明，白花蛇舌草具有抗炎、抗菌、增强免疫力的作用，可以抑制类风湿关节炎滑膜过度增生[10]。萆薢、青风藤搜风通络，加以木瓜舒筋活络，和胃化湿。泽兰、泽泻活血通经，泄痹证湿热之邪。山药、薏苡仁、茯苓健脾利水渗湿，又加以陈皮、麦芽、山楂等健运脾胃，顾护中焦，避免寒药苦寒伤胃。脾主肌肉，四肢需脾气输送水谷精微，以维持肌肉丰满有力。若脾虚，四末机关失养，不荣则痛。甘草具有补脾益气、缓急止痛之功，多用于痹证见肢体挛急性疼痛者。相关药理学研究表明甘草具有抗肿瘤、免疫调节、保肝等多种活性。此外，甘草还具有类激素样的作用[11]。全方共奏健脾祛风，清热除湿之效。“银花之藤，乃宜通经脉之药也”，忍冬藤善通络，可去络中热邪；豨莶草祛风湿利关节，二药相伍，清热通利相合[8]。现代药理学研究表明，豨莶草可以降低RA急性活动期的炎性因子、CRP、ASO等[12]。三诊时患者偶有寐差，故加用酸枣仁养心安神，川牛膝补益肝肾，逐瘀通经，坚固关节。导师指出，未分化关节炎临床转归有很大差异，部分患者症状自然缓解或多年没有变化，而部分患者可出现严重的关节破坏，因此强调个体化治疗。近代随着饮食结构的变化，人的体质发生了极大的改变，湿热体质较为普遍，导致风湿热痹证成为RA前状态和RA的多发证型[13]。

小结

目前还没有开发出根治RA的药物，因此需要重视早期诊断、早期治疗、达标治疗，改善病情，降低疾病活动度。此外，药物的选择仍有争议，单独使用非甾体消炎镇痛药作为初始治疗可能会掩盖病情而导致持续性滑膜炎，而早期使用传统改善病情抗风湿药物则可能引起不必要的副作用[14]。黄传兵主任指出，运用中医药从脾辨治RA前状态不仅能抑制关节的炎症反应，而且能靶向成纤维滑膜细胞、免疫细胞、软骨细胞等，准确减轻滑膜过度增生，骨、软骨破坏引起的机体损伤，为中医药防治RA前状态转化为RA提供有效的基础和未来的方向[15]。