曹奕从脏腑阴阳论治干燥综合征经验*

段亚姣，王佩云，王保国，曹奕

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230001

干燥综合征（Sjogren's syndrome，SS）是一种慢性自身免疫性疾病，主要累及外分泌腺，如唾液腺、泪腺[1]，具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病，并可导致多系统受损[2]。临床表现常为口眼干涩、畏光等，部分患者还伴随全身大小关节疼痛，甚至关节畸形。本病起病缓慢，临床表现复杂多样化，加之很多医生和病人对此病认识深度相对不足，易产生误诊或漏诊[3]。近年来，随着社会生活方式的改变，发病率呈现上升的趋势，在我国的发病率约占0.7%[4]，尤以绝经期女性多见。目前该病西医主以局部对症药物治疗及替代疗法，如口眼干燥口服毛果芸香碱、西维美林等促泌剂及人工泪液、人工唾液替代疗法缓解症状。并发多系统损伤时，常口服免疫抑制剂及糖皮质激素类等药物控制病情，但其药物长期口服会引发感染性疾病、骨髓抑制、肿瘤、肝肾毒性等危害[5]，且费用昂贵，许多家庭经济难以支撑而延误治疗。严重困扰患者日常生活，降低生活质量。中医药作为特色疗法，存在便捷、安全、治疗费用不高等优势，且副作用小，不良反应较低，易于群体接受，已广泛运用于临床治疗各种急慢性病及疑难杂症。

曹奕教授为安徽省针灸医院主任医师，教授，硕士研究生导师，全国第一批优秀中医临床人才，“首届江淮名医”、“安徽省名老中医”。从事中医临床40余载，临床经验颇丰，擅治临床常见慢性疾病及疑难杂症。笔者有幸师承门下学习，受益匪浅，现将曹师治疗干燥综合征的临床经验总结如下。

对燥痹的认识

在中医古籍中还未发现与干燥综合征相贴切的病名，著名国医大师路志正教授根据病因病机、证候及症状将其归为“燥痹”范畴[6]。早在《内经》中就有燥证相关论述和记载。《素问·阴阳应象大论篇》所云“燥胜则干。”燥邪致病，易伤人体津液，津亏失润。刘完素《素问·玄机原病式》有云：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”提出清窍干燥，皮肤干涸等症状，皆属于燥痹。根据古文献记载及现代医者临证经验总结，燥痹的病因无外乎外感与内伤[7]。外感责之于六淫致病，《医学入门》中提到：“外因，时值阳明燥令，久晴不雨，黄埃蔽空，令人狂惑，皮肤干枯屑起。”素者体虚复感外来风、寒、湿、热、燥、火之邪，伤津致燥。内伤责之于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调，后天失养等，致脏腑功能失调，精血失充，日久燥、瘀、痰互结，水津失布发为燥证。《类证治裁》有云：“燥有外因，有内因，因于内者，精血夺而燥生。”提示燥痹乃为精亏血少致内燥丛生。

曹师根据临床经验观察，总结本病属内燥居多，其症状实为内燥之表现，其核心病机归纳于以下几类。

1 脏腑虚损，津液匮乏，内燥丛生

燥证在外表现为口、眼、皮肤干燥，然实为内脏虚损，津液匮乏，诸窍失濡，或体虚外感，内外合邪，发为燥痹。《灵枢·本藏》有云：“视其外应，以知其内脏。”燥证乃由内发于外所致。《备急千金要方》有云：“若五脏六腑衰，则形体皆极，眼视而无明，齿焦而发落。”五脏六腑功能衰竭，津液生化乏源，脏腑形体官窍皆失濡养。《古今医彻》曰：“人之九窍，阳七，阴二，皆五脏主之。”燥痹为诸窍干涸，九窍皆有五脏所主。五脏化五液，阴液不足，临床上则表现为口干、眼干、鼻干、皮肤干燥等燥证。肺为华盖，水之上源，与皮毛相合，鼻为肺窍，在液为涕。若肺虚，宣发肃降失常，鼻窍、皮毛失濡，则出现鼻干、皮毛枯槁不泽。脾为气血津液生化之源，开窍于口，在液为涎。《素问·玉机真藏论篇》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”若脾精不足，气血津液匮乏，运化输布失常，则出现口干舌燥，肌肉酸痛无力。肝主疏泄、主藏血，在窍为目，在体合筋，在液为泪。若肝病，则目筋失其所养出现两目干涩昏花，筋脉拘急，肢体关节疼痛麻木。肾为五脏阴阳之本，主司调节全身水液代谢，开窍于耳，在液为唾。若肾精亏虚，精血津液不足，则出现耳鸣、齿裂、骨痛。阴虚与燥热相辅相成，又损及其他脏腑，使五脏皆损。津液无以正常输布，日久反酿成痰湿瘀血阻滞经络。因虚而瘀，热壅而瘀，经脉闭塞，又舍于脏腑，虚损失运更甚，致本病病情反复渐重，脏腑虚损贯穿疾病始终。

2 阴损及阳，阳气亏虚，阴阳失衡

曹师认为凡病皆秉于阴阳失衡。阴阳本身存在相互依存、相互为用的关系。《景岳全书》曰：“阴根于阳，阳根于阴。”当阴阳关系失衡，人体的阴液和阳气某一方亏损时，就会出现阴损及阳、阳损及阴的病变。阴液不足，无以化生阳气；阳气不足，无以化生阴液；最终致阴阳两虚。燥证的基本病机为精亏血少，阴虚日久累及阳气亏虚，另燥邪本易耗气伤津。津属阴，气属阳，气能生津、布津，阳气亏虚可进一步产生燥证。李东垣曰：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”清阳无以上呈，津液生成输布失常，无以濡养肌肤孔窍，则为口眼燥痹而发。阳气亏虚推动无力，气血运行不畅，凝滞经脉成瘀，久瘀化热，炼液成痰，痰湿粘滞，阻碍全身气机运行，进一步加重津液输布障碍。燥热痰湿瘀血这些病理产物易形成缠绵之势，令病情重叠复杂多变。故治疗上需兼顾内生邪气，标本兼治。

治疗方法

曹师基于此病机，提出“调补脏腑，扶阳助阴，兼润燥化瘀通络”为其治疗原则。

1 针刺疗法——疏通经络，行气活血，调补脏腑

针刺疗法作为我国传统医学，博大精深，具有适应症广、疗效显著、安全方便等作用。大量研究表明，针刺疗法可有效改善SS患者临床症状[8-9]。《临证指南医案》有云：“燥为干涩不通之疾。”针刺疏通经络，行气活血，调理脏腑之功效显得尤为重要。曹师医治此病，在临床上选取足太阳膀胱经背俞穴、夹脊穴作为主方，取穴如下：肺俞（双）、心俞（双）、脾俞（双）、肝俞（双）、肾俞（双）、夹脊穴（T1-L5）、合谷（双）、太冲（双）、三阴交（双）、太溪（双）。

选穴依据：曹师认为燥痹发病与脏腑功能密切相关，治疗本病需注重调理五脏功能。背俞穴是脏腑之气输注于背腰部的穴位，《难经》提到：“阴病行阳……俞在阳。”针刺背俞穴可调节脏腑之精气，激发脏腑功能活动。《灵枢》有云：“五脏有疾，当取十二原。”合谷穴、太冲穴分别为大肠经、肝经原穴，可行气活血润燥，调动人体正气抗御病邪。太溪穴为足少阴肾经原穴，可滋补肾阴，亦主治经脉循行所过的疾病，肾经“循喉咙，夹舌本。”燥热郁于体内，热扰心神，夜寐难安，耗散精气。三阴交为足三阴交会穴，可滋阴清热生津，固护精气。李晓陵等[10]研究表明针刺三阴交穴能有效激活人体睡眠中枢，通过不同通路的传导，调控睡眠质量，顾护营阴。夹脊穴位于督脉上，可振奋阳气，平和阴阳。诸穴合用，共奏调理脏腑，行气化瘀，活血润燥之功。

操作：患者取俯卧位，双脚踝下放一长形圆枕托起双脚背，充分暴露针刺部位，局部皮肤常规消毒，用0.25×25mm毫针针刺背俞穴及夹脊穴，背俞穴针尖向脊柱内侧斜刺17～27mm，夹脊穴及太冲穴直刺10～17mm，余穴用0.30×40mm毫针常规针刺，三阴交、太溪行小幅度捻转补法，余穴平补平泻法。1d/次，每次留针40min，7d为一疗程。

2 通督灸——扶阳助阴，活血化瘀，阴阳相和

灸法作为中医外治，可补其针、药不足之效。《医学入门》云：“凡病药之不及，针所不到，必须灸之。”艾灸是借其艾火产生的温热感刺激相应经络腧穴以调节脏腑的阴阳平衡。阴虚内热证是否可灸这一理论，存在许多争议，但古文献已有相关记载虚热可灸，如《备急千金药方》所云：“腰背不便，筋挛痹缩，虚热内寒，灸第二十三。”《肘后方》中亦记载灸法治疗乳痈、发背、消渴等病。滋阴派医家朱丹溪也进一步完善了热证可灸理论，云：“灸丹田者，所以补阳，阳生则阴长也”。

2.1 扶阳助阴 阳气乃人生立命之本，阳气的盛衰决定着人体健康及疾病恢复和预后。古医家郑钦安言：“阳者阴之根，阳气充足，则阴气全消，百病不作。”燥痹本为阴虚血少，根据阴阳互根互用理论，阴损则阳虚。在治疗上，不可一味滋阴，需扶助阳气，阴得阳而生，阳得阴而长。张景岳指出：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”

督脉为阳脉之海，总督诸阳，循行于头面正中及腰背。督脉主一身之阳气，对全身阳经经气起到调节作用。足太阳膀胱经与督脉同行背部，且膀胱经背俞穴受督脉经气的支配，发挥调节脏腑功能活动的作用。在督脉上进行温灸，可激发脏腑功能，振奋人体阳气，阳气充足，阴液自生，从而达到阴平阳秘。正所谓：“正气存内，邪不可干。”曹师在中药配伍中加了少许补阳药，亦体现出扶阳生阴治法。

2.2 活血化瘀 燥痹久病必伤及血分致瘀，《医学入门》云：“盖燥则血涩而气液为之凝滞，润则血旺而气液为之流通。”温灸督脉，宣发阳气，阳气宣通，气血宣畅，瘀血遂去。现代诸多研究显示，艾灸可以有效改善血循环和微循环。唐照亮等[11-12]通过复制血瘀证大鼠模型观察艾灸大鼠“肾俞”穴对其血液流变、氧自由基、血管内皮分泌功能、细胞因子和中枢神经递含量等方面的影响，结果显示艾灸能显著降低模型大鼠的全血粘度，提高清除氧自由基的能力，抑制炎性细胞，增强免疫功能等。此实验为艾灸活血化瘀之效提供了很好的科学依据。

2.3 操作 分别截取三段长2.5cm粗1cm的无烟艾条段，点燃后放置于长70cm宽30cm高15cm的木制艾灸盒中。患者取俯卧位，将艾灸盒与督脉平行放置患者背部，并高出皮肤20～30cm处。以局部皮肤红润，患者自觉温热感为宜，期间若患者自觉有烧灼样疼痛，遂掀开艾灸盒盖散热，待烧灼感缓解后，续予盖上盒盖至艾段燃烬。每日治疗1次，7d为一疗程。

3 中药配伍——补益脏腑，养阴生津，润燥化瘀

曹师认为本病与肝、肺、肾、脾胃密切相关，依据“燥者濡之”提出“补益脏腑，养阴生津，润燥化瘀”为治法，自拟加味养阴生津汤，根据临床随证加减。处方：太子参25g，南沙参15g，北沙参15g，野百合15g，紫丹参15g，赤芍15g，白芍15g，石斛12g，玉竹10g，玄参15g，白术15g，黄芪20g，茯苓25g，黄精10g，麦冬15g，建曲15g，天花粉10g，肉桂10g，炙甘草6g。以上中药水煎服，1剂/d，早晚分服。服7剂为一疗程，连服用2个疗程。若湿阻中焦，加砂仁、芡实健脾化湿；关节疼痛明显，加鸡血藤、牡丹皮活血化瘀；睡眠欠安，加酸枣仁宁心安神。

本方中重用太子参、黄芪益气生津，健脾补肺以培土生金；南北沙参滋养肺胃阴；麦冬主入肺胃心经，滋肺胃阴，养心阴，增津液；有研究显示黄芪、麦冬可提高机体免疫力，降低全血粘度[13-14]；紫丹参、白芍养血滋补心肺阴；本方重用大量补益中药，补能助热，加用石斛使其补而不燥，善能清肝明目；“气为血帅，血为气母。”气机不畅，易致郁热、瘀血诸证，配以赤芍、玄参凉血祛瘀除痹；玉竹、天花粉清热养阴，生津止渴；野百合滋养心阴，宁心神。脾胃为“后天之本、气血生化之源”，辅以白术、茯苓、建曲健运脾胃化生气血。肾为“先天之本”，黄精补益肝肾，充养先天，固其本源；肾主一身之阳气，加肉桂温补肾阳，生发全身阳气，使阴液自生。甘草调和诸药，白芍性味酸苦，与甘草相辅，酸甘化阴。全方补而不滞，寒温相合，五脏共调，共奏益气生津润燥，凉血化瘀除痹之效。

病案举隅

患者，女，教师，53岁，2021年5月19日初诊。主诉：口眼干燥2年余。现病史：患者2年余前无明显诱因下自觉口干、眼干，当时未予重视，后症状逐渐加重，全身皮肤干燥，无唾液分泌，影响进食，偶感大小关节隐痛，遂至当地人民医院就诊，完善入院相关检查，血沉：44mm/h，风湿免疫全项中抗核抗体滴度（+）、抗SSA（+++），口眼干燥实验：泪液流量：（左）5mm，（右）7mm，唾液流量：0.620g；血液流变学检查全血粘度（cp）、血浆粘度、红细胞聚集指数均明显高于正常值。结合病史及辅助检查，诊断为“干燥综合征”，治疗上予以药物治疗（具体不详）等对症处理，病情渐平稳后出院。患者自诉上述症状时轻时重，已影响日常生活，为求中医诊治，遂来我院门诊就诊。刻症见：口眼干燥，无泪，全身皮肤干燥，只能流质饮食，偶感全身大小关节隐痛，神疲乏力，气短，睡眠欠安，大便溏薄，2～3次/d，小便正常。舌质淡胖，苔白腻，脉细弱。西医诊断：干燥综合征中医诊断：燥痹（精血亏虚兼脾阳虚）治疗：针灸处方：肺俞（双）、心俞（双）脾俞（双）、肝俞（双）、肾俞（双）、合谷（双）、太冲（双）、三阴交（双）、太溪（双）、夹脊穴（T1-L5）、足三里（双）。针刺得气后，留针40min，留针期间予三阴交、太溪行捻转补法2次，增强得气感应。选取70cm×30cm艾灸盒，将两根无烟艾条分别截取三段放置艾灸盒内固定住，重灸督脉及背俞穴，每日治疗一次，7次为一疗程。中药处方：太子参25g，南沙参15g，北沙参15g，佩兰15g，野百合15g，紫丹参15g，赤芍15g，白芍15g，石斛12g，玉竹10g，玄参15g，白术15g，黄芪20g，茯苓25g，黄精10g，麦冬15g，建曲15g，天花粉10g，肉桂10g，吴茱萸10g，炙甘草6g。水煎服14剂，早晚各1剂。

2021年6月7日二诊。口干喜饮稍好转，眼睛干涩，可正常饮食，大便溏薄粘滞，关节疼痛减轻。睡眠改善，余症状同前。舌脉同前。针灸处方：方案同前。中药处方：在上方基础上加砂仁4g，菊花15g。水煎服20剂，早晚各一剂。

2021年7月2日三诊。口眼无干涩，可正常饮食，全身大小关节疼痛消失，大小便正常。舌质红，苔薄白，脉细。针灸处方：继守原方。中药处方：上方基础去佩兰、砂仁，加橘皮10g。水煎服20剂，用法同前。患者病程较长，为巩固疗效，嘱患者继续服用中药25剂扶正固本。

按：本患者素秉于机体脏腑虚损，精血匮乏，燥热内生，伤津耗气，气血生成减少，燥痰瘀痹阻，清窍无源滋养，表现为口眼干燥，全身皮肤干燥等。患者病程较长，阴损累及脾阳亏虚，阳虚不能化气行水，津液无以上承，故口干喜饮。水津不化，酿成痰湿阻滞气机，燥证愈盛，病情缠绵。气机不畅，加之气虚推动无力，瘀血内生，痹阻筋脉，故全身大小关节疼痛。久瘀化热，与阴虚内热交叠，扰乱心神，故夜寐难安。又脾气不足，无以升清，运化无权，故神疲乏力，气短，大便溏薄。曹师从整体观出发，选取背俞穴及夹脊穴作为针刺主方，从根本上调理脏腑功能，使气血生化有源。夹脊穴可振奋阳气，抗御病邪。温灸督脉、背俞穴，通督引阳，达扶阳助阴之效。患者辨证为“精血亏虚兼脾阳虚”，在加味养阴生津汤基础方加佩兰健脾化湿祛浊，吴茱萸温补脾肾阳，先后天共补。二诊患者眼睛干涩、大便溏薄粘滞症状明显，予中药原处方加上砂仁以增强健脾化湿，菊花以清热养肝明目。三诊患者诸症皆明显改善，痰湿浊邪已祛，中药原处方去佩兰、砂仁，加橘皮以健运脾胃，化生津血，充后天以养先天，扶助正气，抗御病邪。本病属自身免疫性疾病，病情缠绵，需继续口服中药内调扶正匡本。

小 结

现代诸多医家认为，SS的病因尚不明确，考虑与免疫功能紊乱、遗传及病毒感染等多种因素有关。争对其复杂的发病机制，无法对因治疗，只能采取对症治疗缓解、控制病情。而中医疗法注重从整体观出发，辨证施治，在改善病情和控制病情复发方面疗效显著。本病本虚标实，本虚为脏腑虚损，阳气亏虚，津液化生输布代谢失常，标实为燥热痰瘀互结。曹师根据多年临证经验，主张从“脏腑、阴阳”论治，补益脏腑，扶阳助阴治其本，润燥化瘀通络治其标，改善患者全身津液代谢，使津液输布恢复其道，五官九窍得以润泽，诸燥证方可自除。综上所述，曹师侧重从全局观念分析，运用针药联合通督灸治疗时，注重整体观，谨守中医“治病求本，标本兼顾”这一理论，在临床上屡获良效，值得进一步深入研究及推广。