陆鸿元教授膏方辨治慢性病验案6则

蒲 瑾 孟 凯 童春颖 洪 熙 陆城华※

（1.海军军医大学第一附属医院特需诊疗科，上海 200433；2.上海市徐汇区中心医院中医科，上海 200032；3.上海中医药大学附属龙华医院肺病科，上海 200032）

中医所说的膏方是中医医师根据辨证和辨病论治而确立的处方，再经过多道工艺熬制而成的半固体膏状的中药制剂，具有滋补和防治慢性疾病的作用。膏方多含有补益滋腻类的药物，容易阻碍气血运行，故不能一味呆补，要注重配伍用药，其中协调气血、燮理阴阳至为重要。陆鸿元教授临证组方时尤其重视以下几个方面。

1 重视辨证论治 辨证立法

膏方不仅有滋补强壮的作用，更是治疗慢性疾病的最佳剂型，所以膏方的定制，首当重视辨证论治。要对错综复杂的症状，审证求因，权衡机体正邪、阴阳盛衰，从而确定固本清源的方药。

2 注重一人一方 体质有别

人的体质每因年龄、性别、生活境遇、先天禀赋、后天调养等不同而各有差异，故选方用药也因人而异。如妇女以肝为先天，易于肝气郁滞，故宜辅以疏肝解郁之药。中年人负担堪重，又多七情劳逸所伤，治疗时多需补泻兼施。老年人脏气衰退，气血运行迟缓，膏方中多佐行气活血之品。对于儿童膏方，陆鸿元教授特别指出小儿体质稚阴稚阳，宜平补，忌峻补；小儿脏腑娇嫩，宜清补，忌腻补；小儿患病易虚易实，宜补中有消，忌一味呆补。除此以外，又有诸多个体差异，均需详细分析，根据具体情况，制订不同的治疗计划。

3 协调气血 燮理阴阳

众所周知，气血是维持人体正常生命活动的两大类基本物质，同时也是产生各种疾病的病理基础，在人体生命活动中占有很重要的地位。气对人体有推动调控作用、温煦作用、防御作用、固摄作用及中介作用；血对人体有濡养作用及化神作用。气是人体内活力很强、运行不息的极精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。气运行不息，推动和调控着人体内的新陈代谢，维系着人体的生命进程。气的运动停止，则意味着生命的终止。血是循行于脉中且富有营养的红色液态物质，亦是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。《素问·调经论》强调说：“人之所有者，血与气耳”。血循脉而流于全身，发挥营养和滋润作用，为脏腑、经络、形体、官窍的生理活动提供营养物质，是人体生命活动的根本保证。至于说辨证首先要分阴阳，以阴阳为纲统分万病，这正是体现了《黄帝内经》“善诊者，察色按脉，先别阴阳”的精神和张仲景以阴阳为总纲的思想，具有高屋建瓴、执简驭繁的辨证特点。万病不出阴阳，尽管发病损伤各有不同，总以阴、阳二字为主。阴盛则阳必衰，阳盛则阴必弱，不变之理也。陆鸿元教授认为以阴阳为纲统分万病，可以使医者提纲挈领，不被复杂的症状迷惑，不至陷入“头痛医头，脚痛医脚”的状态。在辨证论治中，坚持突出阴阳这个总纲，不在诸病名目上寻枝叶，只在阴阳上求根本，体现的是以治人为本的医学思想。证候再多仍是局部疾病之表现，仅是诊断上的参考资料，解除病患痛苦，不可治病而忘人，人体之阴阳盛衰才是用药上的进退准绳。

久病不康，进而入络，是病情演变发展的规律。疾病迁延不愈，不断发展，必然导致体内气血失和、阴阳失调进一步加重。陆鸿元教授指出，以上情况在慢性支气管炎、肺气肿、哮喘以及肺心病等肺系疾病中，不难窥见其端倪，尽管病情轻重迥别，但都有肺、脾、肾三脏功能逐渐减退的现象（其严重者，可出现心力衰竭或呼吸衰竭），以及阴阳气血失调，正气与邪气交争、互为消长的基本临床特征。陆鸿元教授在防治这类慢性病、疑难病时，历来重视“治未病”，即预防为主的思想。在急则治标、缓则治本的前提下，强调“辨虚治本”的观念贯穿于整个疗程。具体地说，即不论疾病急性发作期、迁延期或缓解期，根据辨证论治及时、适量地采用益气补肺、健脾强肾等扶正固本药物，以期达到“祛邪可以安正，扶正即以祛邪”的目的。临床实践说明：慢性肺系疾病通常以反复感冒、鼻咽部过敏等为主要诱发因素，陆鸿元教授对于本病各期，常用《丹溪心法》玉屏风散（阳虚常加附子，拟为“附子玉屏风散”）合《金匮要略》黄芪桂枝五物汤化裁组方，旨在益气和营、通阳扶阳。多数患者服后增强了机体抗病能力，降低或有效控制复发率，从而提高了疗效。陆鸿元教授体会到，所谓“协调气血，燮理阴阳”对于慢性病、疑难病来说是一个重要治则，但不是权宜之计，而要持之以恒，它是“久病不康，必养必和”的理论在临床上的具体运用，是运用膏方辨治慢性病、疑难病的中心环节。

4 动静结合 通补兼施

陆鸿元教授临证亦秉承师门“壮者滋阴为宜，怯者扶阳为本”，并认为“阳为动，阴为静”“物质不足者滋其阴，机能不足者扶其阳”，强调阴阳二者之间存在着互根互用、相互依存、动静结合的关系，同时认为阴阳二者之间这种依存关系失调是疾病发生的重要机制。

徐仲才先生生前在一次报告会上强调，“阴阳互根”是中医理论的核心，并将阴气和阳气比喻为刀子和刀鞘的关系，刀子越锐越好，但也要有刀鞘的保护，动静相结合，所谓“阴无阳不生，阳无阴不长”。陆鸿元教授听后深受启迪，认为其比喻形象，使人加深了对“阴平阳秘”的理解。所以陆鸿元教授在膏方的遣方用药中，常取动静相合、通补兼施的方法。

总而言之，辨证施膏才能协调气血、燮理阴阳，选药动静结合、通补兼施才能补而不滞、细水长流。陆鸿元教授认为膏方不仅可以养生调理，更能治病延寿。陆鸿元教授常忠告患者慢病膏治，还需作息有度，“不妄作劳，起居有常；满损谦益，古训莫忘；药治食疗，相得益彰；肾强脾健，脏腑安详；代谢平顺，免疫趋强；持久效显，水旺流长”。

5 医案举隅

案1 李某某，男，30 岁。2017 年11 月9 日就诊。入睡困难半年余，现患者神疲乏力，注意力不集中，手足不温，容易焦虑，口不甚干，胃纳可，寐差，二便自调。既往有过敏性鼻炎、哮喘病史。时有喷嚏连连，鼻流清涕，哮喘已有多年未发作。舌红、苔薄白，脉沉实。证属肺肾两虚。治拟补益肺肾。处方：磁石300 g，苍术100 g，茯苓100 g，紫苏梗100 g，生牡蛎300 g，厚朴100 g，泽泻100 g，桑白皮100 g，黄芪150 g，黄柏100 g，猪苓100 g，炙麻黄100 g，桂枝100 g，防风100 g，辛夷100 g，野菊花100 g，赤芍100 g，枳壳100 g，前胡100 g，六神曲100 g，柴胡100 g，茯神150 g，白芷100 g，川芎100 g，蔓荆子100 g，五味子100 g，肉苁蓉100 g。上药依法煎取浓汁3遍，去渣混合，再用文火煎至汁稠。另：西洋参100 g，鳖甲胶100 g，饴糖300 g，阿胶200 g，蛤蚧2 对，蜂蜜300 g，金钗石斛20 g，白冰糖300 g，收膏。服法：每日早晚各服1～2 茶匙，温开水冲服。

按语：患者体弱正虚，最易为外感之邪侵袭，口鼻首当其冲，喷嚏连连，鼻流清涕，所谓“邪之所凑，其气必虚”。本例除温宣肺气以治其标外，更着重于温阳育阴以治其本。

案2 张某某，女，69 岁。2017 年11 月9 日就诊。因反复恶心、呕吐1 年来就诊。患者诉每感腹胀即出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日凌晨4～5点出现腹泻，2015 年曾行胃镜检查，未见异常。近1 月来睡眠差，易醒，醒后不易再入睡，多梦，神疲乏力，双目酸胀不适，平素怕冷，全年无汗出，时有头晕、心悸。舌边尖红、苔薄。脉弦细软。处方：磁石300 g，赭石300 g，党参150 g，苍术100 g，川桂枝100 g，藕节300 g，丹参150 g，姜半夏100 g，陈皮100 g，旋覆花100 g，紫苏梗100 g，厚朴100 g，木贼草100 g，茯苓300 g，猪苓100 g，泽泻100 g，干姜100 g，枳壳100 g，藿香100 g，车前子150 g，鬼箭羽150 g，独活100 g，益智仁150 g，补骨脂150 g，大腹皮150 g，枇杷叶100 g。上药依法煎取浓汁3遍，去渣混合，再用文火煎至汁稠。另：西洋参100 g，金钗石斛40 g，琼脂粉20 g，饴糖300 g，白冰糖300 g，收膏。服法：每日早晚各服1～2 茶匙，温开水冲服。

按语：该患者病程较久，实验室相关检查未见异常，考虑情志致病。胃气虚弱，气郁痰阻，加之久病体虚，阴阳失调，治疗以益气扶正，和胃降逆为主。以旋覆代赭汤为基础，降逆化痰，益气和胃。

案3 王某某，女，15 岁。2017 年12 月21 日就诊。平素易感冒，经常流鼻血，额头痤疮，神疲乏力，平素怕冷，手足不温，经行腹痛，经血色暗有血块。现干咳，咽痛，鼻塞，流清涕，无发热，纳可，大便2～3 d一行，时有大便干结，小便自调，寐安。舌淡红、苔薄白，脉沉细。处方：紫石英300 g，川百部150 g，当归100 g，桔梗100 g，牡蛎300 g，前胡100 g，赤芍100 g，射干100 g，黄芪300 g，紫菀100 g，茺蔚子100 g，肉苁蓉100 g，川桂枝100 g，辛夷100 g，牛蒡子150 g，乌梅100 g，女贞子100 g，墨旱莲100 g，白鲜皮100 g，防风100 g，枸杞子100 g，枳实100 g，白茅根150 g，苍术100 g，土茯苓100 g，六神曲100 g。上药依法煎取浓汁3 遍，去渣混合，再用文火煎至汁稠。另：西洋参100 g，阿胶200 g，金钗石斛40 g，白蜂蜜300 g，西红花10 g，白冰糖300 g，饴糖300 g，收膏。服法：每日早晚各服1～2茶匙，温开水冲服。

按语：患者畏寒，手足不温，神疲乏力，提示阳气不足；平素易感冒，鼻流清涕，痛经等提示肺肾两脏亏虚。刻下患者干咳、咽痛等外感症状明显，治疗以补益肺肾为主，佐以宣肺利咽止咳之品，标本同治。

案4 杨某某，女，53 岁。2017 年11 月9 日就诊。因反复反酸1 年余就诊。患者1 年前出现反酸，胃镜检查提示：反流性食管炎。进食面食后反酸明显加重，平素怕冷，易疲劳，口干，痰多色黄，中脘部不温，纳可，寐差，易醒，醒后不易再入睡，多梦，尿频、尿赤，大便每日2～3次，成形。舌淡、苔腻，脉细。既往有过敏性鼻炎病史，晨起喷嚏连连，鼻流清涕，头晕。中度脂肪肝，高尿酸血症。处方：煅瓦楞子300 g，海螵蛸150 g，党参150 g，川桂枝100 g，苍术100 g，黄柏100 g，姜半夏100 g，木香100 g，川黄连60 g，秦皮100 g，金荞麦300 g，陈皮100 g，茯苓150 g，猪苓100 g，泽泻100 g，葎草300 g，辛夷100 g，防风100 g，浙贝母100 g，牛蒡子100 g，茵陈100 g，炒栀子100 g，大腹皮100 g。上药依法煎取浓汁3 遍，去渣混合，再用文火煎至汁稠。另：西洋参100 g，金钗石斛40 g，琼脂20 g，饴糖300 g，白冰糖300 g，灵芝孢子粉50 g，收膏。服法：每日早晚各服1～2茶匙，温开水冲服。

按语：本例患者证属肺脾胃虚寒，以党参、苍术、姜半夏、陈皮、茯苓等健脾益气；川黄连、桂枝、木香温中祛寒；煅瓦楞子、海螵蛸制酸；同时辅以宣肺止咳化痰之药，肺、脾、胃三脏同治。

案5 赵某某，男，46 岁。2017 年11 月9 日就诊。因“听力下降5 年余”就诊。患者5 年前无明显诱因出现听力下降，神疲乏力，头发花白，咽干，纳可，寐安，二便尚调。既往有过敏性鼻炎病史，遇冷空气易发作，发时喷嚏连连。舌淡红、苔薄白。脉濡细。处方：磁石300 g，紫石英300 g，黄芪300 g，当归100 g，百合300 g，白术150 g，玉竹100 g，枳壳100 g，川桂枝100 g，熟地黄150 g，川芎100 g，女贞子100 g，墨旱莲100 g，防风100 g，蝉蜕60 g，蔓荆子100 g，菊花100 g，赤芍100 g，山萸肉100 g，巴戟天100 g，菟丝子100 g，沙苑子100 g，辛夷100 g，苍耳子100 g，藿香100 g，丹参150 g，陈皮100 g，桔梗100 g，补骨脂100 g，枸杞子100 g，制何首乌100 g，炙甘草100 g，六神曲100 g，苘麻子100 g，车前子100 g。上药依法煎取浓汁3 遍，去渣混合，再用文火煎至汁稠。另：西洋参100 g，金钗石斛40 g，北冬虫夏草100 g，阿胶200 g，黄明胶100 g，饴糖300 g，白蜂蜜300 g，木糖醇100g，收膏。服法：每日早晚各服1～2茶匙，温开水冲服。

按语：患者听力下降，神疲乏力，头发花白提示肾脏亏虚；过敏性鼻炎病史，时有发作，提示肺气不足，治以补益肺肾为主。金匮肾气丸加减，辅以辛夷、苍耳子、藿香、防风、蝉蜕等宣肺，标本同治。

案6 徐某，女，17岁。2017年12月21日就诊。遗尿3 年，患者2014 年中考前压力较大，因上课时担心被老师提问整天提心吊胆，此后出现遗尿，精神紧张时病情加重，尿急，月经量偏多，纳可，寐安，二便调。舌暗红、苔薄，脉濡细。处方：磁石300 g，丹参150 g，茯苓300 g，金樱子150 g，莲子肉100 g，煅龙骨300 g，熟地黄150 g，山药300 g，覆盆子150 g，黄芪300 g，炒白芍100 g，泽泻100 g，芡实150 g，百合300 g，山萸肉150 g，益智仁100 g，乌药100 g，茺蔚子100 g，藕节炭100 g，炙甘草100 g。上药依法煎取浓汁3 遍，去渣混合，再用文火煎至汁稠。另：西洋参100 g，阿胶200 g，白蜂蜜300 g，金钗石斛40 g，灵芝孢子粉50 g，冰糖300 g，收膏。服法：每日早晚各服1～2茶匙，温开水冲服。

按语：该患者是受到惊吓后出现的遗尿，《黄帝内经》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。本病是情志致病，治疗应平惊镇怯、安神定志。又因惊与肾脏相应，故治疗应从补肾气入手，处方以肾气丸加减，加磁石、龙骨镇静安神；益智仁、芡实益肾缩尿等，标本同治。