药物代谢动力学案例教学法在中医药课程体系的应用 *

张启春 朱华旭 董佳佳 吴 亮

（南京中医药大学药学院，江苏 南京 210023）

“教”与“学”是大学课堂教学中最重要的部分，是教学理论中的一个基本问题，新的教学理念：教是为了不教。基于上述教学理念，案例教学法应运而生［1］。案例教学法是通过课堂案例分析来模拟一定的职业情景，既可以深入探讨单一知识点的具体应用，也可联系相关课程的内容进行拓展训练，是将传统教学以教师为中心的教学方式逐渐向以学生为中心的教学方式调整的重要措施［2-7］。

药物代谢动力学是中医药课程体系中的重要教学内容，是将药动学理论运用于中药/复方的体内过程研究，并根据体内过程规律指导临床用药，是提升中医药治疗水平和理念的有效举措。目前，全国所有中医药大学在中药学、药学、中药制药、中药资源与开发、中医临床等专业开设了该课程或讲授相关知识章节，目的是通过讲授，使学生掌握药物代谢动力学的基础概念及药物的体内过程基本规律；掌握各种药物代谢动力学的模型及其求解和评判的方法；掌握药物代谢的相关知识和研究方法；并通过理论联系实际，对新药临床前药物代谢动力学研究的内容有整体宏观的把握，掌握药物代谢动力学对临床用药方案的指导和不同病理生理情况下的用药策略调整［8，9］。

1 药物代谢动力学案例式教学方法

课程是人才培养的核心要素。学生从大学里受益最直接、最核心、最显效的方式是课程。但在课程教学中，如何解决“学”和“用”的知识传递效率低的问题，如何深度培养学生独立思考、分析问题和解决问题的能力。案例教学法是将学生引入情景实例中，不仅培养学生思辨和解决问题的能力，也可激发深度学习从而强化知识留存。药物代谢动力学的案例教学法实施需要考虑以下3个方面。

1.1 案例的选择虽然案例教学法一直被大学教育所推崇，但如何选择或制定丰富的案例并建立相应的案例库是限制案例教学法推广的主要原因。药物代谢动力学案例的选择可以从3 个方面开展：（1）课题组在进行药动学相关研究中的案例总结，根据在该过程中遇到的问题和所体现的药物代谢动力学知识点，围绕教学目的进行相应调整。这种类型的案例更符合案例教学法的基本指导思路，但是往往占比较少。（2）国内外药物代谢动力学教材中的案例分析，此类案例通常是针对特定的知识点及不同的教学阶段和教学目的，操作比较简单，借鉴意义比较高。（3）来自文献报道的实验结果，经典的上市化学药物在药动学的研究方面具有良好的文献积累，例如西诺沙星（Cinoxacin）、普鲁卡因胺（Procain⁃amide）、氨茶碱（Theophylline）和普萘洛尔（Proprano⁃lol）等，分别以药动学参数的计算，不同给药途径的选择或给药方案的调整等不同教学目的进行归类和提炼。

1.2 案例教学的实施

1.2.1 课前准备案例教学法需对特定情境下的案例进行背景、基本资料和问题分析，教师引导学生学习案例，提示问题思考的角度和解决的可能性。因此，一方面对学生的基本知识的储备有一定要求，譬如，数学、分析、解剖、生化、生理以及基本的临床病理学等。初步了解药物代谢动力学的概念和知识轮廓也是必要的，因此案例教学法实施安排在教学过程的中后期会比较合适，这取决于教学目的和教学内容。另一方面，要考虑案例的难易程度对学生的影响，因此需要提前让学生阅读，以做充分准备，有利于课堂教学活动的开展。

1.2.2 课堂实施案例教学开展的形式，既可以是学生独立完成，又可以是小组协同完成。在实际课堂教学中，考虑到授课人数偏多和学生大多习惯于倾听者及被动接受者角色的现状，以团队为基础的教学形式（Team-based learning，TBL）应该是较佳选择。除了组织形式，内容的呈现也可结合其他的教学方法，譬如基于问题的教学方法（Problem-based learning，PBL），问题是案例教学中的重要元素，其既可以是具体的实际操作问题，又可以是开放性讨论的问题，该类问题设置于具体的情景模式中。PBL 教学法是以问题为核心，培养学生主动学习和思考能力，其既可以具体的理论知识点为问题核心，又可以涵盖具体知识点的实践操作为切入点，引导学生思考。二者有一定区别，但又是密不可分的。案例内容的选择要根据不同专业有所侧重，药学相关专业更偏向于如何进行药动学实验的设计和模型的选择及参数的计算，临床相关专业则更多考虑如何根据已有的药动学参数，结合患者临床病理学特征，调整给药方案。这应该体现在教学大纲，而针对选修性质的课程则应根据学生专业的不同而适当调整。

1.3 总结与评价在案例教学过程中，除了基础知识框架外，经常激发学生新的思想火花，教师可根据整体进行情况分析，在每一个分析结束后进行评价，也可在总体完成的基础上进行较全面的总结，要特别注重学生的个人的想法，并可适当拓展。对于学生，要在案例分析结束后，结合其他组的分享结果，撰写总结报告，分别就案例的背景、基础的知识点、潜在问题、本组思考的出发点、其他组的亮点和启示等方面进行详细的总结。

2 药物代谢动力学案例式教学方法在中医药课程体系的实践

课程是体现“以学生发展为中心”理念的“最后一公里”。以学生发展为中心，是世界高等教育共同的理念，课程是解决该理念落地的“最后一公里”。这个问题没有解决好，前面说的所有的事情都做不好。中医药学是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。然而，“中医亡于中药”的质疑声敲响了中药产业发展的警钟，也更加迫切地呼唤中医药学人才能将所学知识准确应用于临床实践中，服务于民生福祉。

中医药院校教育的重要特色是医药一体，即中药专业和中医临床专业并存。而中药和中医对药物代谢动力学知识体系需求的侧重点不同，药学的研究设计在药物上市前的临床研究分别以细胞/动物和人为研究对象，研究药物的体内过程，计算其表征参数；而临床医生则更偏重于如何通过药物特有的代谢动力学参数，结合其治疗目的和安全性确定合理的治疗方案，指导患者用药。此也符合药物代谢动力学课程的主要内容，获得及应用药动学参数。因此，在案例设计上，就要根据专业需求的不同而安排不同的主题。中药学专业案例的重点内容是如何进行实验体系的选择、时间点的确定、检测方法的比较、数学模型的运用等。对中医学专业而言，案例设计则偏重于如何通过已知的药物代谢动力学参数，设计及选择不同给药途径和不同疾病状况下的给药方案。

药物代谢动力学知识体系中常规的案例设计是以单体化学药物为主体。在教学过程中，以普鲁卡因胺或其盐酸盐为对象，内容涵盖不同给药途径的药动学参数的计算及不同给药途径和不同病理状况下的临床用药方案的确定。与药学专业相同，该类型的案例也是针对中药学专业教学的必要内容，因为其系统地涵盖了药物代谢动力学的主要知识点。但是中药的临床应用主要是配伍形式，即使单味药材也是一个化合物库，单一的成分药动学研究很难体现中药材及复方临床应用的作用特点。因此，针对中医药专业也需要从君臣佐使的组方原则和相须相使等药物相互作用规律出发，设计符合专业需求的教学案例。一方面是以代表性有效成分为对象的药物代谢动力学过程研究，另一方面是在效应成分不明确或是多成分发挥效应情况下，以毒理学指标或效应指标的动力学变化表征有效成分群的体内过程。药材间或有效成分间的相互作用是中药临床应用的基本特征，该作用体现在药动学的各个环节。本课题组就三七、雷公藤配伍规律研究［10，11］发现三七可延缓雷公藤甲素的肠道吸收过程，但对总体的药动学参数影响不明显，其为二者配伍的减毒机制提供实验依据。文献［12］报道吴茱萸和黄连配伍，吴茱萸中的主要成分吴茱萸次碱通过特异性抑制细胞色素P450（CYP450）酶的活性，降低黄连中的生物碱成分的代谢速率。因此可以根据不同文献，设计合理的案例以反映中药药物代谢研究中的基本方法，药物代谢动力学过程如何诠释中医临床中复方组织的内在规律及指导用药的可行性。

3 结语

2018 年9 月10 日召开的全国教育大会，是我国教育历史上一个新的里程碑。在新时代，高等教育的内涵式发展已经成为深化高等教育改革的共识。教学改革势在必行，而课堂教学改革尤为重要。

通过案例教学，设定特定环境及知识背景，增强学生学习过程中的自主性和目的性，建立理论知识向实践应用转化的桥梁。案例教学的设计和实施过程中，笔者认为有3 点还需要特别关注的事项：（1）案例教学是重要的教学方法和策略之一，但是不能过多依赖，授课过程仍要以教师的讲授为主，要根据课程的特点如基础性课程和专业性课程调整案例教学运用的比例及程度；（2）案例教学要和其他的教学方法如PBL、LBL 和TBL相结合，根据知识点和实践应用的规律有选择性地运用［13］；（3）案例的设计对讲授者提出了较高的要求，需要根据当下学生的知识储备和需要学生掌握的关键知识点，既引导学生自主地去熟悉设置的情景，又使学生有兴趣去探究潜在的理论知识，避免复杂繁琐的内容和过程干扰学生学习的兴趣。

中医药，尤其是中医专业有独立的理论体系和遣方用药的原则，在诠释中医药的“黑箱理论”作用模式过程中，疾病的现代病理学和药物的药理学研究通常是重点，而中药的药动学研究则相对较弱。中医相关的临床专业很多都没有系统开设药物代谢动力学课程，学生则是通过选修课接触药物代谢动力学的知识和理念。如何让学生能够高效地接受药物代谢动力学的知识并在以后的遣方用药中运用这些基本知识。以情景为引入点的案例教学法更有利于学生学习空间的延伸，并激发其潜能，启发教学。针对目前的状况和中医药学科特点，笔者认为需要从以下4个方面去进一步开展工作：（1）学校/学院层面在专业培养方案的制订方面，引入药物代谢动力学课程并增加教学课时，修改课程性质；（2）编写新的药物代谢动力学教材，需要将基础药物代谢动力学和中药的药物代谢动力学相结合，以适用中医药学科的特点；（3）建立有效的、新的教学模型，引入案例教学法等，组织人员编写案例库，以充分调动学生学习的主动性，培养批判思维；（4）优化考核方式，改变卷面成绩的单维度考核，让学生在学习过程中充分体会药物代谢动力学知识较强的应用性和指导性，也有利于案例教学法课程的开展。