推拿在小儿多发性抽动症中的应用

李 萍

(山东省莱阳复健医院,山东 烟台 265200)

在中医历代文献中无小儿多发性抽动症病名的记载,根据其临床表现可将本病归属于“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“痉病”“肝风”等病证范畴。柳少逸老师在临床中运用小儿推拿治疗该病成效显著。柳少逸,山东省中医药学会民间疗法专业委员会主任委员,中国中医药研究促进会小儿推拿外治分会副主任委员,柳氏广意派小儿推拿代表性传承人,其编著的《小儿推拿讲稿:广意派传承录》是柳氏广意派小儿推拿代表性专著。该著作中详细介绍了运用小儿推拿治疗惊风、瘛疭、痉病等疾病的经验。笔者在临床治疗小儿疾病的过程中以《小儿推拿讲稿:广意派传承录》为校本,结合自身临床探究,每获良效。

1 临床表现

小儿多发性抽动症的临床表现以慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐,伴有不自主发声和语言障碍为特征。常见的主要症状有眨眼、挤眉、噘嘴、耸肩、摇头、清嗓、腹肌制动、甩手、踢腿等,常在情绪紧张或焦虑时症状更明显,入睡后症状消失,伴有上课注意力不集中或成绩下降,严重时动作和发音影响学习和课堂秩序。

2 病因病机

小儿脾常不足,肾常虚,心肝常有余。卞同琦认为本病与肝、脾的关系密切,治疗以健脾平肝为主,兼以化痰开窍息风,脾气得健,痰湿自化,肝木条达,抽动得以平息[1]。安效先认为本病根本在于肝的功能失调[2]。张骠认为本病病机总括为肝旺肾虚,治疗以滋肾育阴、平肝息风、开郁化痰、清心安神为基本治疗法则[3]。陈银燕[4]认为本病为本虚标实之证,临床虽见肝风内扰、痰热中阻、脾虚肝亢等,但多见肾阴不足、肝风内动证。张涤认为小儿多发性抽动症病程一般较长,认为本病一般以虚实夹杂证或虚证为主,临床以脾虚肝旺、阴虚风动证多见,治疗以健脾化痰、柔肝滋阴息风为主要治疗法则[5]。

2.1 脾常不足 脾常不足是针对小儿脾胃薄弱而言。脾为后天之本,主运化水谷精微,为气血生化之源。小儿生长发育迅速,对营养物质的需求比成人多,但小儿脾脏运化功能尚未健全,喂养不当,容易发生运化功能失常,即为“脾常不足”。脾主运化,生化气血。脾不足,必然导致水谷运化失常,气血生化乏源,元神失养。脾虚不运,聚湿生痰,痰湿内蕴日久,郁热蒙蔽清窍,易扰乱心神。脾不足,肝失所养,脾虚肝旺,而易生风。

2.2 肾常虚 肾常虚是针对小儿肾气未盛而言。肾为先天之本、生命之根,内寄元阴元阳,机体各脏腑阴阳均有赖于肾阴肾阳的滋养和温煦。肾气能促进机体的生长发育和生殖,调节人体的代谢和生理功能活动,肾阴和肾阳是五脏阴阳的根本。小儿处于生长发育时期,肾气未盛,天癸未至,则为“肾常虚”。随着年龄的增长,肾气逐渐充盛。若先天禀赋不足,肾精亏损,精血不足,必然导致脑髓失养,元神失藏;同时肾阴精不足,不能滋养肝水,肝阳偏亢,在内引动肝风;肾阴不足,肾水无以济心火,水火失济,则心火失制,元神不安[6]。

2.3 心肝常有余 小儿肝常有余,心常有余,《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》云:“肝常有余,盖肝乃少阳之气,人之初生,如木之方萌,乃少阳之生长之气,以渐以壮,故有余也。”说明小儿体属纯阳,如春意盎然,生机旺盛,少阳肝木之气蓬勃生长,故“有余”。心肝阳热常有余,君相之火易炎上,心肝血虚,木火偏旺,神魂不安,一旦发病,容易化热生风[7]。肝体阴而用阳,主疏泄,主藏血,主筋,开窍于目。小儿情绪易波动,且神气怯弱,不耐刺激,易受外界干扰,导致木失调达,郁结不疏,化火生风。

3 辨证分型

结合小儿生长发育的特点,分析引起小儿多发性抽动症的病因病机,可将其证型分为:肝肾不足,阴虚风动;脾虚肝亢,元神失养;痰火内蕴,心神受扰。现结合柳少逸老师在《小儿推拿讲稿:广意派传承录》中对惊风、瘛疭的治疗经验[8],将本病的辨证论治总结如下。

3.1 肝肾不足,阴虚风动 ①临床表现:频繁眨眼,耸肩,注意力不集中,易烦躁,遗尿,毛发干枯,盗汗,便秘,舌红苔少,脉弦细。②证候分析:患儿先天禀赋不足,肾精亏虚,脑髓失濡,故表现为注意力不集中。肾元亏虚,水不涵木,肝阳上亢,故易烦躁。肝阳上亢,虚风内动,则见频繁眨眼、耸肩。遗尿、毛发干枯、盗汗、便秘、舌红苔少、脉弦细均为肾虚之证。③治法:滋补肝肾,平肝息风。④推拿处方:补肾经300次,揉涌泉200次、申脉200次、照海200次、太冲200次、阳陵泉200 次,按 揉 百会200 次,拿 风 池200 次,摩 肾 俞300次、肝俞300次、三阴交300 次,捏脊5 次。每日操作1～2次。⑤方解:父母素体虚弱,肾气亏虚,致使胎儿先天不足,肝肾亏虚,精血不充,脑髓失养,元神失藏。肝体阴而用阳,先天不足,肝肾亏虚,阴虚风动,不能濡养筋脉。故法当滋补肝肾、平肝息风、安神定志。补肾经,意在补益先天,益髓填精,与肾俞穴同用,倍增培补肾元之功[9]。涌泉为足少阴肾经之井穴,具有补益肾元、温阳健脾、柔肝定搐之功,又为回阳九穴之一,有通关开窍、醒神苏厥之效。申脉为八脉交会穴之一,为足太阳经通于阳跷脉之穴,又为阳跷脉之起点,可通达阳气。照海为八脉交会穴之一,为足少阴肾脉通于阴跷脉之穴,又为阴跷脉之起点,可固护阴气。二穴一脏一腑,一阴一阳,一升一降,一表一里,相须为用,具有滋补肝肾、平秘阴阳、定志宁神之功。太冲为肝经之原穴,具有养肝血、疏肝气、调冲脉之功。阳陵泉为足少阳胆经之合穴,善治筋病,故又为筋之会,具有调达枢机、疏泄肝胆、柔筋通络之功。风池为足少阳胆经之穴,且为足少阳胆经与阳维脉之交会穴,具有调达气机、和解少阳、解痉息风之功。百会为诸阳之会,脑为元神之府,具有荣督益髓、开窍醒神、镇惊息风之功。三阴交为足三阴经交会穴,具有养血荣筋之功。

3.2 脾虚肝亢,元神失养 ①临床表现:患儿肢体抽搐无力,麻木,形体疲倦,面色萎黄,流涎,四肢不温,大便清稀,舌淡,苔白腻,脉沉弱。②证候分析:患儿脾胃素虚,或后天喂养不当,中焦受损,生化无源,气血不足,故见面色萎黄、大便清稀、四肢不温。脾虚生痰,土虚木乘,肝风夹痰内扰,元神失养,故见肢体抽搐无力、麻木。③治法:温运脾阳,柔肝息风。④推拿处方:补脾经300次,推肝经300次,推虎口三关200次,揉食窦200次、中脘200次、足三里300次、三阴交200次,运内八卦200 次,摩脾俞200 次、胃俞200 次、肝俞200次、心俞200次、膏肓俞200次、魂门200次,捏脊5次。每日1～2次。⑤方解:小儿脏腑娇嫩,脾常不足。脾为后天之本,且小儿生机旺盛,如喂养不当,容易发生运化功能失常,致中焦受损。《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”故脾胃为后天之本,气血生化之源。《小儿推拿广意》云:“脾经有病食不进,推动脾土效必应。”万物土中生,乃一身之根本,治病之首要,故补脾经能健脾胃,补气血。中脘为胃之募穴、腑之会穴,揉中脘可健脾和胃,化痰祛湿。食窦为足太阴脾经之穴,《扁鹊心书》谓食窦:“能接脾脏真气……切大病属脾者并皆治之。盖脾为五脏之母,后天之本,属土,生长万物者也。”揉食窦可扶正祛邪,同时配合推虎口三关,运内八卦,摩脾俞、胃俞、足三里,共增其效。《素问·六节藏象论》云:“肝者,罢极之本,魂之居也,其华在爪,其充在筋,以生血气。”《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂。”故肝血不足,必失魂落魄,而发惊惕;血不养筋,筋脉挛急,而发瘛疭、搐搦之证。推肝经意在平肝息风,安神定搐,结合摩心俞、膏肓俞、魂门,此为安魂魄、守心神之用。三阴交为足太阴脾经之穴,且为足太阴之本穴,本者,经脉血气所出之处,又为足三阴经交会穴,具有健脾利湿、调补肝肾、益气养血、疏经通络之功,配伍摩肝俞、捏脊治法,乃养血荣筋之法。

3.3 痰火内蕴,心神受扰 ①临床表现:抽动频繁,多语,冲动任性,躁动不安,口苦,溲黄便秘,口舌生疮,舌红,苔黄腻,脉滑数。②证候分析:痰郁化火,痰火上扰心神,故见抽动频繁、多语、冲动任性、躁动不安。口苦、溲黄便秘、口舌生疮、舌红、苔黄腻、脉滑数均为痰火内蕴之象。③治法:清热化痰,息风定惊。④推拿处方:清肝经200次,拿风池200次,揉小天心200次、总筋200 次,清肺经200 次、心经200 次,清天河水200次,退六腑100 次,掐揉两扇门200 次,揉丰隆300次、膻中300 次、中 脘300 次、脾 俞300 次。每 日1～2次。⑤方解:清·夏禹铸《幼科铁镜》云:“惊生于心,痰生于脾,风生于肝,热出于肺,此一定之理也。热极生风,风盛生痰,痰盛生惊,此贼邪逆克必至之势。”关于其治疗,夏氏尚有“疗惊必先豁痰,豁痰必先祛风,祛风必先解热”之论。故此证意在清热化痰、息风定惊。清肝经能平肝泻火,息风镇惊。风池为足少阳胆经之穴,且为足少阳经与阳维脉之交会穴,具有调达气机、和解少阳、解痉息风之功。小天心位于内八卦之坎水位,具有清热、镇惊之功。总筋位于手厥阴心包经循行线上,实为大陵穴,乃心包经之原穴,具有守心安神之功,同时又能调达气机,止痉息风。清天河水性微凉,较平和,能清热泻火。退六腑性寒凉,能清热凉血,故退六腑的推拿次数相对减少,防止伤其正气。清肺经、心经、掐揉两扇门意在清热宣肺。丰隆为足阳明胃经络脾之穴,具有调和脾胃、豁痰化湿、镇惊定搐之功。配合膻中、中脘、脾俞共奏健脾化痰之效。

4 验案举隅

患儿,男,8岁,2020年11月11日初诊。主诉:频繁眨眼、张嘴两个月余。现病史:患儿家属代述,患儿近两个月出现频繁眨眼、张嘴的动作,于当地医院眼科就诊,排除眼部疾患。起初被家长误认为是坏习惯,训斥后症状反而加重。患儿一直未服用药物治疗,特来就诊。患儿为早产儿,自幼身体瘦弱,面无光泽,毛发干枯,手足心发热,夜晚睡眠时足不入被。平素饮食差,常感腿痛。舌红少苔,脉弦细。西医诊断:小儿多发性抽动症。中医诊断:抽搐。辨证:肾精不足,阴虚风动。治法:补肾填精,平肝息风。推拿处方:补肾经300次,揉涌泉200次,摩肾俞300次,揉关元200次、申脉200 次、照海200 次,摩太冲200 次、阳陵泉200次,按揉百会200 次,拿风池200 次,揉三阴交300次,捏脊5次。每日1次。推拿治疗15 d后,患者症状明显好转,无频繁张嘴动作,偶有眨眼。故在上方基础上增加揉太阳、瞳子髎各20次,继续治疗10 d,患儿痊愈。

按语:肾藏先天之精,为生命之本。肾所藏之精包括先天之精和后天之精,先天之精禀受于父母的生殖之精,后天之精来源于摄入的饮食物。脾胃运化的水谷精气,以及脏腑生理活动中生化的精气被利用后的盈余部分藏之于肾。《素问·上古天真论》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精气而藏之。”肾藏精,精化为气,通过三焦布散到全身,促进机体的生长、发育和生殖,调节人体的代谢和生理功能活动。肾内寓真阴真阳,能资助、促进、协调全身各脏腑之阴阳。肾阴又称元阴、真阴,为人体阴液之根本,是肾脏功能活动的物质基础,对机体各脏腑组织起到滋养、濡润的作用。

患儿为未足月的早产儿,先天禀赋不足,胎元之气受损,致先天精气亏耗。肾能促进机体的生长发育,肝肾同源,精血互生。肾精亏虚,水不涵木,致肝肾亏虚,虚风内动,故患者出现频繁眨眼、张嘴等抽动症状。在儿童时期,孩子的生长发育较为迅速,需要的营养物质倍增。而小儿脏腑娇嫩,脾、肾常不足,导致在快速生长发育的过程中所需的精血及水谷精微等物质匮乏,极易引发本病。肝主筋,肾主骨,精血不足,不能濡养筋骨,使筋骨失养,所以患者出现腿痛症状。患儿自幼身体瘦弱,面无光泽,毛发干枯,手足心发热,夜晚睡眠时足不入被,以上症状均是肾阴精不足的表现。故在推拿治疗时,以补肾填精、平肝息风治法为主。补肾经,揉涌泉,摩肾俞,揉关元、申脉、照海,按揉百会,意在补肾填精。摩太冲、阳陵泉,拿风池,意在平肝息风。揉三阴交意在调气血,养血柔筋。脊柱位属督脉,督脉贯脊属络脑肾,督率阳气,统摄真元,自下而上捏脊能调阴阳,理气血,和脏腑,通经络,培元气,具有强健身体之功。后又增加揉太阳、瞳子髎操作。太阳穴为经外奇穴,瞳子髎属足少阳胆经,为手足少阳、手太阳经之交会穴,二穴具有枢转气机之功。

5 小结

小儿多发性抽动症的临床表现症状多样,病程缠绵,容易反复发作。由于小儿为纯阳之体,阳常有余,精血、津液等物质相对不足,阴不足则阳又有余,阴虚不能制阳,易出现阴亏阳亢风动的病理变化,结合小儿生理、病理特点分析整个病程,多为虚实夹杂。病位在脾、肾、肝,与风、火、痰相互作用而发。病程短、发作频率高、幅度大、发声抽动高亢者,多以实证为主,多见于初发病,病位多在肝;反复发作、病程长、发作频率低、幅度小、抽动无力、发声抽动低弱者,多以虚证为主,病位多在脾、肾。故在推拿手法治疗过程中,要根据虚实不同,注意手法刺激的强弱、操作频率、次数等,达到补虚泻实之功。此外,家长一定要注意患儿的心理情绪和生活作息,与孩子多沟通交流,当患儿出现抽动症状时不要责骂,否则会给孩子带来精神上的压力,导致症状加重,病情反复。在饮食方面,多食用含钙、铁高的食物,慎食油炸辛辣及冰冻食物。