早孕期残余肌层厚度预测剖宫产瘢痕妊娠结局的临床价值

付丽叶,袁红霞,周启昌,骆迎春,曹 虹,张 野

(1.湖南师范大学附属长沙市妇幼保健院超声科,湖南 长沙 410007;2.中南大学湘雅二医院超声科,湖南 长沙 410011;3.湖南省妇幼保健院超声科,湖南 长沙 410008)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处,是一种特殊的异位妊娠[1]。有研究认为CSP与胎盘植入,即胎盘病理性附着(morbidly adherent placenta,MAP)具有相同的病理组织学特征[2-5]。胎盘植入程度严重时甚至需要切除子宫以挽救生命[4];临床一旦诊断为CSP,通常会建议孕妇早期终止妊娠[6]。但部分患者因某种因素有强烈的继续妊娠需求,然而目前没有成熟的评估及指导指标为患者提供期待治疗方案。有研究推测CSP患者子宫前壁肌层厚度≥4mm时可能有助于选择期待治疗[5]。本研究回顾总结了23例期待治疗、继续妊娠CSP患者的超声图像及临床资料,旨在探讨早孕期孕囊与膀胱间残余肌层厚度(residual myometrial thickness,RMT)预测CSP结局及预后的临床价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月至2021年10月间在长沙市妇幼保健院和湖南省妇幼保健院于早孕期超声诊断为CSP后,坚持继续妊娠且经期待治疗的23例孕妇的超声图像及临床资料。患者年龄为27～39岁,平均(33.1±3.1)岁。

纳入标准:①有剖宫产史。②超声检查诊断为CSP,典型的超声图像表现为:a.子宫前壁切口瘢痕处可见完整或部分孕囊着床,或表现前壁切口瘢痕处混合回声团块;b.宫腔内和宫颈管内均无孕囊,或仅见部分孕囊,宫颈管闭合;c.膀胱壁与孕囊之间的肌壁菲薄;d.孕8周前孕囊近切口处边缘尖锐,孕8周后孕囊近切口处边缘圆顿;e.彩色多普勒超声显示孕囊瘢痕处有丰富的血流信号;f.孕囊内有或无心管搏动[2,6-8]。③孕周≤10周的活胎。④住院资料显示妊娠结局,如妊娠失败或活胎、剖宫产术术中出血量、胎盘植入等情况。

排除标准:①双胎或多胎。②子宫形态异常,子宫畸形。③合并出血性疾病。④诊断为CSP后早孕期终止妊娠。

本研究通过长沙市妇幼保健院医学科研伦理委员会的批准(编号:2021001)。

1.2 资料的收集及分组

2016年中华医学会将CSP分为3种类型[9-10],Ⅰ型RMT>3mm,Ⅱ型和Ⅲ型RMT≤3mm。

本研究调阅超声工作站中的图片数据,选取孕周≤10周患者的子宫矢状面图像,显示子宫残余肌层,图像放大后测量剖宫产切口部位的RMT,每例测量3次,取平均值[11],见图1。根据测量值将患者分为RMT≤3mm组(12例)与RMT>3mm组(11例)。

注:d为RMT;c为子宫瘢痕附近肌层厚度;GS为孕囊。

追踪患者的妊娠结局,记录术中出血量。有研究认为孕产妇出血量少于500mL时,即使没有干预治疗,预后也可能较好[12]。本研究将出血量分为3个等级:少量出血(<500mL)、中量出血(500～<1 000mL)、大量出血(≥1 000mL)[12-14]。

患者术中MAP类型分为正常、粘连型、植入型、穿透型[4-5],其中,绒毛组织穿过蜕膜基线到达浅肌层表面称为粘连型胎盘;绒毛组织侵入肌层深部称为植入型胎盘;绒毛组织穿透肌层达浆膜层甚至植入宫旁组织,如膀胱、尿道等称为穿透型胎盘。MAP的严重类型包括植入型或穿透型胎盘;非严重类型包括正常或粘连型胎盘。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者的一般临床资料

本研究共收集符合纳入条件的患者23例,其分别在孕6～8周行早孕期超声检查,剖宫产术中出血量<500mL者11例,出血量为500～<1 000mL者5例,出血量≥1 000mL者7例;其中3例入住重症监护病房(intensive care unit,ICU),1例行子宫次全切除术(第3号病例,出血量为6 800mL),另有1例在孕18周因阴道流血行超声检查,考虑为穿透型胎盘后终止妊娠(第8号病例,经手术证实为穿透型胎盘,术中出血量为2 000mL);胎盘植入类型正常7例、粘连型3例、植入型6例、穿透型7例,见表1。

表1 23例患者早孕期的RMT及临床资料

2.2 RMT≤3mm组与RMT>3mm组患者的术中出血量情况

RMT≤3mm组患者术中出血量≥500mL的发生率高于RMT>3mm组,两组比较差异有统计学意义(Fisher确切概率法P=0.039),见表2。

表2 不同RMT组患者术中出血量≥500mL发生率的比较 [n(%)]

2.3 RMT≤3mm组与RMT>3mm组患者的MAP类型情况

RMT≤3mm组患者MAP严重类型(植入型或穿透型胎盘)的发生率高于RMT>3mm组,两组比较差异有统计学意义(Fisher确切概率法P=0.012),见表3。

表3 不同RMT组患者MAP严重类型发生率的比较 [n(%)]

2.4 RMT与术中出血量和胎盘植入程度的相关性

经Spearman相关性分析显示,早孕期RMT与CSP孕妇剖宫产术中出血量、胎盘植入程度均具有相关性,其中RMT与术中出血量呈负相关(r=-0.486,P=0.019),RMT与胎盘植入程度也呈负相关(r=-0.601,P=0.002)。

2.5 RMT预测术中出血量和MAP类型的ROC曲线分析

RMT预测术中出血量<500mL的最佳切值为3.3mm,曲线下面积为0.746,95%CI:0.536～0.956,P=0.045,最大约登指数为0.477,灵敏度为72.7%,特异度为75.0%;RMT预测非严重类型MAP的最佳切值为3.3mm,曲线下面积为0.781,95%CI:0.587～0.975,P=0.024,最大约登指数为0.569,灵敏度为80.0%,特异度为76.9%,见图2。

注:A图为RMT预测术中出血量<500mL的ROC曲线,B图为RMT预测非严重类型MAP的ROC曲线。

3 讨论

3.1 CSP孕囊类型和着床特点与发生严重并发症的相关性

CSP是剖宫产远期并发症之一,在所有妊娠中发生率为1∶2 656～1∶1 800[6]。随着我国生育政策的调整及剖宫产率的增加,其发生率逐渐升高。经阴道彩超检查是诊断CSP的首选方法[6,10]。有研究认为,孕囊的着床位置与是否发生严重并发症具有相关性;研究者根据孕囊着床位置将CSP分为内生型与外生型,内生型CSP病灶部分位于宫腔,部分着床于子宫瘢痕处,孕囊向宫腔方向生长;外生型CSP表现为孕囊完全种植于子宫前壁瘢痕处,并向膀胱方向生长,其认为内生型CSP孕妇可继续妊娠直至孕晚期,但存在大出血或子宫破裂的风险,而外生型CSP孕妇可在孕早期发生大出血或子宫破裂[15-16]。2016年,中华医学会提出根据病灶种植部位、生长方向及病灶与膀胱间RMT,将CSP分为3种类型[9-10],Ⅰ型表现为RMT>3mm,孕囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内;Ⅱ型表现为RMT≤3mm,孕囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内;Ⅲ型表现为RMT≤3mm,孕囊完全种植于子宫前壁瘢痕处,并向膀胱方向膨出。有研究认为,对于强烈要求继续妊娠的Ⅰ型和Ⅱ型CSP患者可行期待治疗[17]。但目前尚需进一步大样本研究验证。

Kaelin Agten等[5]研究认为,CSP孕囊早孕期种植在瘢痕上型(on the scar)比种植在裂隙内型(in the niche)的预后好,在其所研究的病例中,所有早孕期瘢痕上型CSP且RMT≥4mm的孕妇预后均好,其研究认为早孕期瘢痕上型CSP且RMT≥4mm的孕妇可考虑期待治疗、继续妊娠,而所有伴MAP的CSP孕妇早孕期子宫前壁均为RMT≤2mm,早期终止妊娠可以避免发生更严重的并发症。Giampaolino等[18]对行终止妊娠治疗的CSP患者研究认为,较小的RMT和较多的剖宫产次数与并发症相关。因此认为CSP患者的RMT越薄,发生子宫出血和MAP的风险越大。

3.2 RMT可作为CSP预后的主要因素

胶原蛋白过度沉积是瘢痕形成的重要特征。有研究显示,雌激素可以促进有丝分裂,促进毛细血管形成,加速胶原蛋白降解,减少瘢痕形成。子宫有雌激素受体,女性较高的雌激素水平可以减少子宫下段瘢痕的形成。成纤维细胞在创面愈合过程中分泌细胞外基质(主要成分为胶原纤维),还能在特定条件下分化为肌成纤维细胞,产生平滑肌,使伤口收缩。组织学研究表明,肌层瘢痕区常表现为肌纤维紊乱、组织水肿、炎症、弹性增生、细胞凋亡和平滑肌体积密度减少[19]。有研究将通过超声显示的子宫剖宫产切口部位与宫腔相通的楔形无回声区称为瘢痕憩室(cesarean scar defect),将覆盖在瘢痕憩室上方肌层厚度称为RMT[20]。在正常的胎盘中,滋养细胞从固定绒毛(anchoring villus)顶端脱落,沿螺旋动脉向原始胎盘中心区域的子宫肌层内生长,在妊娠中期到达最终胎盘的边缘。子宫下段含有的肌纤维比上段少,MAP患者因剖宫产瘢痕处(即瘢痕憩室)子宫壁肌层正常结构的改变,表现为肌层变薄,同时螺旋动脉和放射动脉减少,使得患者原始胎盘的固定绒毛与子宫外侧肌层大直径动脉直接接触,导致了早期孕囊周围血流快速增加[21]。因此认为RMT越薄,意味着子宫壁肌层结构改变越显著,进而孕囊周围血流快速增加也更显著,胎盘植入程度更重,更容易发生术中大出血,提示RMT在CSP预后中有重要意义。

综上所述,本研究显示,RMT与CSP期待治疗术中出血量呈负相关,也与胎盘植入程度呈负相关性,即早孕期RMT越厚,术中出血量相对越少,胎盘植入严重程度相对越轻,预后相对较好;早孕期RMT越薄,术中出血量相对越多,胎盘植入严重程度相对越重,预后相对较差;当RMT>3.3mm时发生术中大出血量的可能性相对较小,发生MAP严重类型的可能性也相对较小。