急诊相关工作场所暴力风险评估的研究进展

崔占香,田 静,张三妮,黎晓婷,王 双,汤 珺

世界医学协会最近将针对医护人员的暴力定义为“一种破坏卫生系统基础并严重影响病人健康的国际紧急情况”[1]。急诊中的工作场所暴力(WPV)很常见,被视为急诊护士的严重职业危害[2]。随着WPV发病率的增加[3],可能会有更多的护士遭受身体、心理和暴力的情绪影响[4]。因此,推动WPV的预防至关重要。获得大量关注的策略之一是风险评估。风险评估工具的目的是使工作人员有机会采取适当的预防措施,变被动承受为主动防范,并提倡早期干预以最大限度地降低暴力事件的风险。此前,已开发和验证了许多用于急诊环境的WPV评估工具,文献中还没有相关工具的归纳总结。本研究旨在阐述国内外关于WPV的评估方法,了解急诊护理风险评估工具的研究进展,为准确评估病人暴力风险、指导高危病人安置提供一定的参考依据,从而护卫广大医护人员的健康安全。

1 暴力风险评估方法

1.1 非结构化临床判断

医护人员最常使用非结构化临床判断来确定病人的风险水平[5-6]。这种方法仅根据临床经验,而不根据经过验证的工具或评级量表的结果。非结构化临床判断有许多局限性,例如对风险的感知是主观的以及评分者间可靠性和内容有效性水平较低。此外,非结构化的临床专业判断需要对病人进行专业护理评估,包括了解病人的病史、文化背景、观察可能的激动迹象和原因、考虑病人的暴力可能性等。

1.2 精算风险评估

暴力风险评估的精算方法是指使用经过验证的工具,根据预先确定的一组风险因素的存在与否,对病人特征进行评分,从而评估暴力事件发生的可能性[7]。这种方法避免了依赖临床判断,通过完成一个标准化的工具,根据性别和暴力史等静态因素以一致的方式来确定风险,限制了临床医生的个人偏见,具有较高的评分者间可靠性,与单独的非结构化临床判断相比精算方法更能准确地识别病人的暴力风险[8]。但是精算方法忽略了可能影响风险的个人情况的波动。

1.3 结构化临床判断

暴力风险评估的第三种方法是使用结构化临床判断。这种方法是整体的,综合了临床判断和精算方法,认为风险是动态的,从个体层面考虑病人[5],并强调重点关注个体间的风险变异性。结构化临床判断将临床专业知识与基于证据的风险因素相结合,优于单独使用临床判断或精算方法。

2 急诊相关暴力风险评估工具的研究进展

2.1 特异性评估工具

2.1.1 STAMP暴力评估框架

Luck等[9]在澳大利亚进行的一项混合方法研究通过对20名急诊护士的直接观察、半结构化和非正式实地访谈,确定了5个可观察的潜在暴力行为指标,包括眼神、音调与音量、焦虑、语态和步态,按首字母缩略词命名为STAMP。目前该框架的预测特性尚不清楚,在急诊和其他环境中的适用性需要进一步研究。尽管如此,美国疾病控制与预防中心仍建议将STAMP作为一种暴力风险评估工具[10]。朱茂芳等[11]探讨STAMP评估工具在急诊护理人员对工作场所暴力风险的预判和控制中的应用效果,结果显示,护理人员对暴力先兆行为的识别率由0.25%增加到1.35%,暴力事件发生率由0.11%下降到0.03%,护理人员对暴力先兆预判和控制的满意度有所提高[11]。

2.1.2 昆士兰职业暴力患者风险评估工具(QOVPRAO)

Cabilan等[6,8,12]在一系列3项研究中,开发并验证了QOVPRAO,这是一种供急诊工作人员使用的三域职业暴力风险评估工具。该工具涵盖了文献回顾和专家确定的3个重要风险领域,即攻击史、行为和临床表现,存在标记为是,对应值为1,不存在标记为否,对应值为0,将这些值相加,从而判断风险等级：低风险(分数=0)、中风险(分数=1)和高风险(分数=2～3)。研究显示三域职业暴力风险评估工具的曲线下面积(AUC)为0.77,预测效度适中,中风险等级的敏感性和特异性分别为61%和91%,高风险等级的敏感性和特异性分别为37%和97%。该工具在大量不同经验的急诊护士样本中具有出色的评估者间可靠性[8],评估者间存在中等一致性。QOVPRAO全面、简短和客观,还同时捕获了静态(攻击历史和临床表现)和动态因素(行为),支持未来更广泛地使用。

2.1.3 M55暴力风险评估工具

Kling等[13]在一项回顾性病例对照研究中开发了一个警报系统,使用M55工具作为标准,用于标记急症护理环境中有暴力风险行为的病人并定期重新评估。这个过程涉及在计算机化的病人护理信息系统以及病人的图表和腕带上放置“V”符号,以通知医护人员病人有暴力或攻击的风险。M55共有11项指标,暴力史或攻击史、身体攻击或威胁行为、言语攻击或威胁、喊叫或要求、药物或乙醇中毒、产生幻觉、威胁要离开、认知障碍、可疑的、孤僻的、易怒。其中,前3项被视为暴力的“高风险指标”。病人若存在“高风险指标”中的任一项或剩余M55项目中存在3项或3项以上行为,则被认定为具有暴力攻击倾向。根据最初的研究,M55的敏感性和特异性分别为71%和94%。然而,在另一项将M55评估工具应用于内外科环境的前瞻性队列研究中[7],显示了41%的灵敏度,与之前的研究相比,似乎不适用于内外科环境。

2.1.4 分诊暴力风险评估(ABC)

分诊时暴力风险评估的ABC方法并不是一个详尽的暴力风险评估工具,而是一个3步指南,旨在为暴力风险评估方法提供一个系统性的实用框架,分为初步调查、观察行为和从病人那里获得自我报道[14]。暴力风险评估的步骤A进行初步调查,包含9项内容：外观、目前健康状况、目前的药物治疗、精神病史(暴力史)、定向力(时间、地点、人)、皮肤发红、瞳孔放大、浅快的呼吸、过度出汗。此阶段分诊护士应特别注意即将发生攻击的生理表现,并注意有无中毒迹象。步骤B是对病人的行为进行离散观察,包含10项内容：一般行为(醉酒、焦虑、过度活跃)、易怒、敌意与愤怒、冲动、坐立不安与来回踱步、烦躁、疑心、财产损失、愤怒(尤其是儿童)、威胁性身体行为。此阶段要特别关注病人具有威胁性的动作或情绪,以及任何威胁或恐吓的姿势。步骤C涉及对病人谈话的分析,包含8项内容：承认持有武器、承认有暴力史、伤害他人的想法、计划伤害他人、伤害威胁、承认物质使用/滥用、指挥幻觉(声音)来伤害他人、承认极度愤怒。此阶段强调分析病人是否有关于威胁和/或对自己或他人造成伤害的想法。如果病人表现出ABC评估指南中的2个或2个以上指标,则考虑实施预防和管理暴力策略。

2.1.5 分诊暴力风险筛查决策支持流程(VRSDSiT)

暴力风险筛查决策支持流程实际上是一种程序,不作为精算风险评估工具[6],旨在让分诊护士根据临床判断确定病人暴力的风险。这个流程是分诊评估程序中的最后一个部分,由分诊护士在计算机屏幕上记录一个问题,“有遭受暴力/侵略的危险吗?”如果答案为是,则病人被标记为有暴力风险。分析显示VRSDSiT的敏感性为56%,特异性为97%[5]。尽管发现纳入该程序后没有对分诊护理实践的工作量产生负面影响,但值得关注的是暴力事件的数量并没有减少,风险筛查可能没有用。

2.1.6 其他评估工具

D′Ettorre等[15]设计了急诊科工作场所暴力问卷(ED WPV-Q)用于初步评估,共有21个条目,分为3个风险水平：低(<12分),中等(≤24分),高(>24分)。该问卷被证明是分析医院急诊科WPV风险的一个有效和可靠的工具,存在的局限性之一是只关注组织和环境层面,没有包括与病人相关的因素。Wilkes等[16]使用德尔菲技术开发了暴力评估工具(VAT),用于识别急诊科针对护士的潜在暴力行为。该工具不需要对病人既往病史有任何了解,包含的17个项目都是可观察的,但该工具的内部效度、结构效度和有效性尚未进行探讨。

2.2 普适性评估工具

2.2.1 STAMPEDAR评估框架

Chapman等[17]根据Luck等的工作,进一步组织了护士用来预测暴力风险的线索,将STAMP扩展到STAMP-EDAR,以帮助在医院所有区域工作的护士识别和管理工作场所暴力。EDAR包括情绪、疾病过程、过度自信或不自信的行为、资源和组织因素。需要进一步的研究来确定STAMPEDAR框架的有效性和可靠性,并评估其推广到所有临床区域的有用性,包括急诊。

2.2.2 情境攻击动态评估表(DASA)

DASA量表最初用于评估急性精神病病人的暴力风险等级[18],含有7个条目,易怒、冲动、不愿听从指示、对感知到的挑衅敏感、请求被拒绝时容易被激怒、消极态度和口头威胁。按行为是否存在赋予每个条目0～1分(有=1,无=0),各条目相加得到总分,0分为暴力风险非常低;1～3分为暴力风险中等,应该采取适度预防措施;≥4分为暴力风险高,应该采取更多措施;6分或7分为风险极高,需立即采取预防措施。DASA量表的AUC为0.57～0.82,阳性预测值为23%,阴性预测值为97%。研究还指出培训使用DASA量表大概需要2～3 h,对病人进行评估只要2～4 min[19],且不需要与病人面谈,任何接触病人的工作人员都可使用此量表,临床应用具有可行性。现国内多项研究对新入院精神病病人已开展DASA量表评估,结果均显示暴力事件发生率有所降低,病人保护性约束时间减少[19-20]。

2.2.3 布罗塞特暴力风险评估量表(BVC)

BVC量表是预测未来24 h内暴力风险行为的有用工具,由Woods等[21]研制,主要在精神疾病环境中使用。与DASA量表一样,由于其操作简单、易评,只需不到5分钟的时间完成[22]。DASA量表包括表明可能存在暴力风险的3个“特征”即认知障碍、易怒和喧闹,和3个“行为”即口头威胁、身体威胁以及毁物行为。每个项目独立评分(存在=1,不存在=0),将分数相加得到0～6分的总分。总分为0分表示暴力风险小;1～2分表明暴力风险为中等,应采取预防措施;≥3分表明暴力风险非常高,需要立即采取预防措施并启动处理攻击的计划。Partridge等[23]首次评估了BVC量表在急诊科使用的统计效用,敏感性和特异性分别为45.7%和99.4%,截至分数为3分时的阳性预测值为55.2%。据报道该量表已至少在澳大利亚和伊朗的急诊环境中采用[8]。现BVC量表已被引进汉化,具有较好的效度和信度,并主要运用于精神卫生单位。

2.2.4 攻击性行为风险评估工具(ABRAT)

原始的ABRAT由Kim等[24]在一项前瞻性队列研究中研发,主要用于预测住院期间的暴力事件。研究人员将M55工具、STAMP框架和一项由调查人员开发的指标汇总组合后形成17项攻击行为风险清单,由责任护士在病人入院后24 h内完成,并收集有关暴力事件的信息。最终选择出最能预测暴力行为的10项指标,包括攻击史以及攻击/威胁行为、易怒、焦虑、认知障碍、喊叫/要求、语态、威胁离开、眼神和躁狂病史或体征/症状。按是否存在赋予每个条目0～1分,将各条目得分相加,总分越高表明暴力风险越高。ROC分析显示ABRAT的曲线下面积AUC为0.82,截止分数为1分时的敏感性和特异性分别为71.4%和89.3%,评估者间可靠性Kappa值为0.66,评估者间一致性为92.9%。在之后的另一项研究中,作者将ABRAT与6项急诊病人暴力行为相关的附加项目相结合,借助电子病历系统在10 554例病人中筛查应用,得到了ABRAT的替代策略——急诊7项ABRAT[10],包括攻击性、精神病史和就诊原因,以及4个暴力行为指标,大约2 min完成,分为3类暴力风险：高风险(评分≥4)、中风险(评分1～3分)和低风险(0分)。7项ABRAT在急诊科住院期间识别暴力病人的敏感性为84.3%,特异性为95.3%,最佳截止分数为1分,用于识别高风险病人的替代截止分数4分的敏感性和特异性分别为70.1%和98.9%,具有高灵敏度和特异性。这是目前急诊环境中样本量最大的多站点研究。然而,ABRAT中包含作为暴力预测指标的躁狂症的病史、体征和症状,非专业工作者可能无法进行准确有效地评估。

3 评估护士对暴力的态度

综上所述,迄今为止已经提出了至少5种工具来评估急诊环境中的暴力风险。护士作为医疗保健队伍中的主要组成部分,与病人接触时间最多,并负责管理暴力事件[25],在这些事件的预防和管理中发挥着关键作用。在文献中,了解护士需求、针对护士对病人攻击性和暴力的看法及其相关因素的关注相对较少。通常用于测量护士对病人攻击性和暴力行为的态度的3种工具包括：攻击性感知量表(POAS)、对攻击性行为问卷的态度和攻击性和暴力行为管理量表(MAVAS)。POAS的原始量表以定性研究为基础,包括3个维度60个项目,按5分制评分。Palmstierna等[26]进一步将其改编为12个项目。该量表现已被译为中文,汉化量表的Cronbach′s α系数为0.76～0.83,可用于评估我国护士的态度[27]。“对攻击性行为态度的问卷”由Collins[28]研制,该问卷包括12个条目,采用Likert 5级评分法,范围从“非常同意”到“非常不同意”,经验证具有良好的可靠性和有效性。MAVAS包含27项条目,每个条目均采用Likert 5级评分法,分数越高,表明受访者对有关具体暴力解释模型的项目的认同程度越低[29]。中文版MAVAS量表的Cronbach′s α系数为0.51～0.67,重测信度良好[30]。该量表已被验证可用于检查急诊护士对急诊护理环境中病人暴力的态度[25],具有良好的信度和效度。与其他两种工具相比,MAVAS更关注护士对病人暴力原因的态度以及用于管理暴力的常用策略[31]。另外,黄荷芳等[32]以安全氛围及暴力氛围感知结构理论模型为依据,构建了包含3个维度、28个条目的护士工作场所暴力氛围感知量表,经检验总量表的Cronbach′s α系数为0.984,CVI值为0.890,具有较好的信效度,可用于测评护士工作场所暴力氛围感知水平。

4 小结

急诊相关工作场所暴力的风险评估是一个全球性的挑战。我国对暴力行为的严重性和普遍性以及影响因素已有一定的了解,也有相关研究使用BVC、STAMP等工具评估病人的暴力风险,但实践环境仍以精神卫生单位为主,临床护理人员对工作场所暴力及其评估仍缺乏全面深入的了解,停留在经验式评估状态。未来可考虑在继续引进国外测评工具的基础上,结合我国情况进一步研发和完善此类工具,在制定过程中应基于护士需求为导向,考虑到工具的有效性和敏感性、评估时间、使用推广性、临床管理策略以及对临床实践环境的影响等因素。预期结果是急诊护理中的暴力行为能够而且应该得到预防,同时,护士的职业健康和安全义务与对病人的护理义务之间平衡融洽。