护士处方权在我国推行的利弊分析及建议

韦 捷,黄龄漪,徐玉涵,龚玉婷,郭声敏

护理处方的概念意味着由护士为病人的健康问题开出最佳治疗方案,处方将以对健康问题的评估和护理专业人员的良好临床实践标准为指导,旨在满足病人的健康需求[1]。人口老龄化进程不断加快,医疗保健需求日益增长,全球医疗资源的严重短缺[2]等问题的出现,全球已有44个国家或地区建立了护士处方权制度[3]以期缓解这些问题。截至2017年,美国所有州的APN都具有护士处方权,英国也于1992年颁布了《护士处方法》,使护士处方权合法化[4]。在我国,香港[5]和台湾地区[6]已经开放护士处方权,内陆地区的护士处方权还处于萌芽阶段,现仅在安徽省、深圳市试点,且护士只拥有特定范围内的处方权。为缓解我国医疗供需失衡和医疗卫生资源不足的现状,促进我国分级诊疗制度的有效落实,助力健康中国行动[7],需探索适合我国国情的护士处方权。

1 我国护士处方权的实践探索现状

2017年8月,安徽省试点高年资护士下社区,选派78名高年资护士到社区卫生服务中心开展工作,并给予他们运动饮食康复等非药物处方权,开设了7个专科护理门诊[8],成为我国第一个开展护士处方的省份。2017年9月,北京大学护理学院开始培养“高级执业护师”方向的专业硕士,长期目标定位是有限处方权的高级执业护师,逐渐对标国际上拥有处方权的开业护士(NP)[9],基于我国国情的硕士研究生护理教育开启。2021年10月,四川大学华西医院启动高级实践护士(APN)项目,首先在外科、内科、肿瘤科等设立30个APN岗位,成为我国第一家引进并全面落地“APN护理模式”的医院[10],为护士打开了新的职业通道,但2022年的医护协议处方试点工作因时机还不太成熟暂缓。2022年6月,深圳市通过了《深圳经济特区医疗条例》修订稿,新条例中给予了专科护士在护理专科门诊或者社区健康服务机构开具检查申请单、治疗申请单、外用类药品处方等部分权力[11],在立法上首次赋予专科护士处方权,是一个里程碑式的开始。

护士处方权在国内的发展还处于探索阶段,现仅在深圳立法实施,推行全范围内的护士处方权还需反复论证和充分准备,其积极作用和不足之处不容忽视。

2 推行护士处方权的积极意义

2.1 缓解医疗资源,降低医疗成本

专科护士具有一定范围内的处方权,能提高医疗效果,减轻医疗负担,节省医疗服务资源[12]。Pearson等[13]的研究也表明护士拥有处方权改善了病人获得护理的机会,减少了等待时间,降低医疗成本。我国人口老龄化规模大、发展速度快,慢性疾病病人显著增加,人们对医疗资源的需求日益增加,若护士经授权具有一定范围内的处方权,对其慢性病和癌性疼痛病人等进行管理,不仅可减轻病人痛苦、改善病人生活质量,增强看病就医获得感,还可提高工作效率,降低人力成本,节省医疗服务资源。

2.2 提高护士自主权和职业价值感

众多研究表明,护士处方可以更好地发挥护理人员的专业知识和技能为病人提供帮助,提高了护理人员的职业自主权,增强职业自信和专业认同感[14-17]。Lennon等[18]的研究表明规范性的护士处方权使他们能够成为自主、负责任的从业者,增加了护士的责任意识,参与者也表示他们因被允许开处方而增加了自豪感和信心,提高了他们的工作满意度。

2.3 改善临床结局,推进护理高质量发展

护士处方可以有效地改变医疗保健服务,减少病人入院和避免长期住院,并改善患有长期疾病和多种合并症病人的生活质量,解决病人护理中日益增加的复杂性卫生需求[19]。护士处方在许多结局方面显示出同等或更好的结果,包括症状负担、自我管理、疾病特异性指标、生活质量的满意度和感知以及卫生服务使用等[20]。护士处方权的推行,提高了护理工作的连续性和质量,改善临床结局,从而增加了病人的满意度,推进护理服务和水平的高质量发展。

2.4 推动护理教育改革,利于护理事业的发展

我国注册护士人数不断增加,根据国家卫健委发布的数据,截至2021年底,中国护士队伍已经超过500万,达到501.8万人,《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》中提出,到2025年,全国护士总数达到550万[21];学历结构也在不断优化,截至2021年底,我国招收护理专业的本科院校约280余所;招收硕士的院校约120余所,博士院校28所,已形成覆盖院校教育、毕业后教育、继续教育的培养体系[22],推行护士处方权具有全方位多层次的人才基础,是适应护理学科发展的新需要。护理人员拥有一定的处方权,可以通过护理门诊、基层医疗机构等途径提高其专业水平;同时还能提升护士在社会中的地位,推动护理学科的专业化发展[23],处方课程为护士提供的技能和专业知识也确保了持续的专业发展[18]。

2.5 有利于建立系统连续的健康服务体系

《健康中国2030规划纲要》提出,要以全人群和全生命周期为重点,构建“公平可及”和“系统连续”的医疗服务体系,实现“从胎儿到生命终点”的全过程健康服务与保障[24]。在健康中国的建设和医疗卫生事业的发展中,护理人员发挥着重要作用,赋予护士一定范围内的处方权,可使护理人员更好地为人民群众健康提供全方位、全生命周期的专业服务,推进“系统连续”的健康服务体系的建立。

3 推行护士处方权的不足之处

3.1 不能完全满足病人的需求

Faeda等[25]对护理处方与病人护理需求之间的一致性的研究中发现只有75%的护理处方符合病人的需求。电子处方系统里的复制粘贴功能和护士的超负荷工作使得病人的需求没有得到充分考虑和更新[25]。

3.2 增加护士执业风险

我国《护士条例》允许护士在紧急情况下处理病人病情,对医生处方有监督和报道的权利,但缺少护士在紧急情况下开药引发的医疗纠纷与医疗事故处理方案的法律知识[23],难以保障护士的合法权益,若处理不当可能会引发医患或医护纠纷。且护理人员对药理学知识掌握不多[26],对实行药物处方的信心低[27],在执业过程中因缺乏相应的专业知识和自主决策能力,可能会造成病情延误或误诊漏诊等情况,增加医疗风险和护理安全隐患[28]。

3.3 增加护理工作量和医护协作难度

“有权必有责”,赋予护士处方权,护士拥有了独立的临床决策权力,因此,当出现争议或纠纷时,护士也应当承担相应的责任[29],但目前没有相关的法律法规来明确护士处方权的内容与职责范围,医护之间权责模糊,可能会增加护士的日常工作量[30],降低护士行使处方权的信心。传统医疗模式中医生在医疗决策中处于领导地位,拥有绝对的权威性,具有自主权和决策权[31],而护士没有权力参与医疗决策[32],护士拥有处方权破坏了公认医护界限和传统医护间的合作且依赖的关系[33],使得临床医生和药师等同行对于护士处方权的实行认同度不高[34],可能会造成医护关系紧张,增加医护协作难度。

3.4 增加医院的管理难度

护士资质和权限范围的界定,护士能力和考核评价的标准化问题,以及法律法规和政策对护士权益的“护航不足”等都将增加医院的管理难度[35]。失去医生的指导,护士独立开具处方,若缺乏监管,可能会有滥用护士处方权和任意扩大护士处方权的风险。

4 推进我国护士处方权实施的建议

4.1 制定相关的法律和政策,加强监管

完善的法律和政策有助于保证护士处方权的规范有序。护士处方权的立法应建立在大量的调研、评估和反复论证的基础上,同时也要注意避免对现行医疗卫生法规造成过大的修法负担[36]。可以参考2021年国际护士理事会发布的《国际护士处方权指南》的实施框架,依据《新时代护士处方权内容专家共识》及《新时代我国高级护士药物处方范围专家共识(续)》两份中国专家共识[37],制定适合我国国情的相关法律和政策。有关处方权的法律政策应该包括护理人员的准入条件、教育培训、考核认证和监管评价体系等,明确护士的权利、义务与法律责任以及处方权的范围和形式,保证护士安全合法执业,减少医疗风险。各级卫生监管部门和医疗机构要对护士处方权实施严格监管,防止护士处方权的滥用。

4.2 由点到面,逐步开放护士处方权

我国的医疗护理政策以及服务体系具有自身的特殊性,与其他国家相比具有差异性,在我国推行护士处方权,需从小范围做起,根据各地的实际医疗情况先给予一定权限内的处方权,然后再循序渐进阶梯式开放。试点可先从大型三级甲等医院开始,后再逐渐扩展到基层医院;从慢性病稳定期病人、姑息照护病人、健康促进者、需要急救的病人开始逐步开放药物处方权[39];从非药物处方、补充处方和协议处方逐步开放处方权。在试点实施过程中,不断发现问题、解决问题,改进护士处方权的实施方法。

4.3 加强高等护理教育,推进国际化进程

护士的知识和能力水平对护士处方的成功至关重要,在新西兰和澳大利亚等国家要获得护士处方权,必须要具有硕士学位、5年及以上的工作经验以及对临床复杂问题的决策能力[29],美国甚至开始要求博士学位作为入门资格[38]。与国外发达国家相比,我国护理人员学历层次较低,硕士和博士研究生较少,截至2020年底,我国护理人员硕士及以上学历占比0.2%[22],应适当调整护理教育的层次结构,努力发展高等教育,培养高学历护理人才,同时加强毕业后继续教育工作,保证护理人员知识的不断积累与更新,提升整体护理水平。在课程设置中,除了安排基本的专业知识外还要加强药理学、病理生理学、循证护理学和疾病诊断学的学习。同时应进一步加强国际合作与交流,逐步与国际护理教育模式接轨,学习和引进国外先进的护理理念、科学技术和人才培养模式,再依据国情革新我国护理教育模式和教育理念,提高我国护理人才培养水平。

4.4 加强医护一体化合作,创造良好的执业环境

明确医生和护士之间的处方关系以及医护间的相互信任是成功实施护士处方权的关键[39]。在处方权的试点实施过程中,护士可以根据医生提供的指导对处方内容进行改进,并在实践中逐步提高开具处方能力[31]。在明确护士处方权的权限和范围问题后,医生和护士在诊疗过程中应该加强沟通与交流,形成一种互补、合作共赢的状态,营造良好的工作环境,共同促进病人健康。

4.5 充分发挥学科带头人的作用

护士处方权的实现需要同行和社会的支持,中华护理学会等行业协会要加强宣传与引导,提升护士处方权的认知率和认可度;同时积极开展调查与研究,为护士处方权规章制度的制定建言献策。教育工作者和护理管理人员应不断学习,加强对护士处方权的认识,调整管理模式,充分发挥学科带头人的作用,依法积极探索,为护士处方提供更多的支持。

5 小结

护理人员是医疗卫生服务体系中的一部分,在推进健康中国的建设中扮演着重要角色,处方权的授予被寄予了很多护理人的期待,在一定程度上是医疗卫生事业发展的产物,符合当前医疗事业发展的需求。实施护士处方权有利于缓解医疗资源的紧张、改善病人临床结局、实现护士的自我价值,促进护理事业的发展和医疗服务体系的完善。但目前,我国推广护士处方权还面临着政策、法律、传统观念、教育和管理等方面的挑战,推行护士处方权需要循序渐进,不可大跨步。我们可以参照国外护士处方权的实施方法,结合我国的国情,在试点中寻找、发现、解决问题,推出具有中国特色的护士处方权法律条文和管理制度,保证护士处方权的合理性和合法性。