中重度急性胆囊炎患者经皮经肝胆囊穿刺引流术后腹腔镜胆囊切除术的手术时机

刘志刚，王建明，翟正群，孙礼侠

华东师范大学附属芜湖医院肝胆外科，安徽 芜湖 241000

急性胆囊炎（Acute cholecystitis， AC）是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症，约95%的患者合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎［1］。急性胆道感染诊治东京指南18版（TG18）按病情严重等级将AC分为轻度、中度及重度，其中，中度和重度患者的病情危重，治疗方案的选择存在争议。目前对于中重度AC患者主要的治疗方法包括急诊手术、药物保守治疗后择期行腹腔镜下胆囊切除术（LC）以及经皮经肝胆囊穿刺引流术后择期行腹腔镜下胆囊切除术（即PTGD+LC）。急诊手术的患者手术及麻醉风险性较大，术后部分患者需进重症监护室进一步治疗，给患者增加了经济负担；而药物保守治疗的部分患者在治疗期间会出现症状反复甚至加重病情，延迟病程给患者带来身体创伤。TG18明确指出，PTGD能有效缓解AC患者的症状并减少血液中的炎性反应，PTGD+LC是治疗AC的一种重要方法。但是关于PTGD术后进行LC手术治疗的时机，目前缺乏高质量科学证据，尚未达成共识。因此，我们观察了PTGD术后不同时间进行LC治疗中重度AC的效果，探讨PTGD术后进行LC治疗的时机。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2022年10月华东师范大学附属芜湖医院肝胆外科收治的中重度AC患者115例，均接受PTGD+LC手术治疗。115例患者中，男37例、女78例，年龄24～82岁（61.08±17.36）岁。所有患者均符合TG18诊断标准及中度、重度分级标准［2］，其中中度79例、重度36例。

1.2 PTGD手术治疗方法及效果

1.2.1 PTGD手术治疗方法 患者入院后均予以一般对症支持治疗，如禁止饮食、充足的补液、纠正水电解质紊乱、酸抑制、解痉止痛等，同时完善血常规、C反应蛋白、肝功能及凝血功能等相关检查，严重者需要给予呼吸、循环系统支持。在超声引导下探查确认穿刺点及穿刺路径，常规使用碘伏消毒后铺巾，2%的利多卡因进行局部麻醉，取18号介入穿刺针（18GPTC）在B超引导下穿刺进入胆囊腔内，抽出胆汁，引入泥鳅导丝进入胆囊腔内，保留导丝在位后拔除穿刺针，行局部皮肤扩张后，实时B超引导下跟入8F猪尾巴引流管，进引流管到达合适长度，并实时B超探查证实引流管在胆囊腔内盘曲以及位置良好，局部皮肤缝线后纱布覆盖固定，术毕。PTGD术后所有患者均需要接受抗炎、补液、止血、止痛等对症治疗；术后注意监测患者的生命体征及腹部体征变化，观察PTGD引流管引流液情况，留取PTGD引流管内的胆汁送检病原学检查，同时予以甲硝唑冲洗，每日一次，连续3天，保持引流管通畅，术后48小时复查彩超未注意有无出血及胆漏的并发症等。如患者2周内计划安排LC手术治疗，则在术中拔除PTGD引流管；如患者拟于2周后行LC手术，则于PTGD术后2周时拔除引流管。

1.2.2 PTGD手术治疗效果 115例患者均顺利完成PTGD手术治疗，其中6例出现术后并发症，并发症发生率为5.2%。6例出现术后并发症的患者中，5例患者出现PTGD引流管引出血性胆汁，予以冲洗后好转；1例患者PTGD引流管在术后1周时意外脱落，患者无腹痛不适，复查彩超未见明显胆漏等异常，未予特殊处理。PTGD术前体温（37.8±0.8）℃，WBC（18.68±4.43）×109/L、CRP（68.98±32.45）mg/dL、PCT（4.58±1.97）ng/mL，TBIL（42.12±9.87）µmol/L、DBIL（5.66±1.22）µmol/L、ALT（56.23±12.65）U/L、AST（45.45±10.56）U/L、ALP（120.64±38.40）U/L、γ-GTP（96.36±15.71）U/L，Sirs标准人数103例；PTGD术后48 h体温（36.6±0.7）℃，WBC（15.05±3.78）×109/L、CRP（32.25±28.56）mg/dL、PCT（2.88±0.95）ng/mL，TBIL（38.23±8.12）µmol/L、DBIL（5.23±1.14）µmol/L、ALT（55.26±10.28）U/L、AST（42.16±9.45）U/L、ALP（106.76±32.35）U/L、γ-GTP（89.20±17.53）U/L，Sirs标准人数9例；其中，PTGD术后48 h体温、炎症指标、SIRS标准人数等与PTGD术前相比均下降（P均＜0.05）。

1.3 LC手术治疗方法 常规LC体位，建立气腹，选择脐下切开10 mm，建立气腹后，在紧贴切口刺入10 mm戳卡，置入腹腔镜镜头，腹腔镜监视下于右肋缘下锁骨中线处及剑突下右侧处分别置入1个10 mm戳卡及1个5 mm戳卡，置入腹腔镜器械，完成胆囊切除。

1.4 PTGD术后不同时间进行LC手术治疗的效果观察 按PTGD术后进行LC手术治疗的时间间隔，将所有患者分为A、B、C、D、E五组，分别是在PTGD术后≤1周、1周＜～2周、2周＜～4周、4周＜～6周以及＞6周后进行LC手术治疗，记录并比较五组患者LC手术时间＞60 min或中转开腹患者占比、LC术中出血量＞50 mL患者占比、间期并发症发生率、总体并发症发生率、LC术后住院时间、总住院时间、总住院费用等资料。

1.5 统计方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料呈正态分布时以±s表示，多组间比较用单因素方差分析，两两比较用LSD-t检验或SNK-q检验；计数资料比较用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A、B、C、D、E组患者分别为5、7、11、68、24例。A组患者的LC手术时间＞60 min或中转开腹患者占比、LC术中出血量＞50 mL患者占比、间期并发症发生率、总体并发症发生率、LC术后住院时间、总住院时间、总住院费用分别为100%、100%、0、20.00%、（8.08 ± 5.60）d、（14.01 ± 6.01）d、（2.15 ± 0.91）万元，B组患者分别为85.71%、100%、14.29%、42.86%、（7.33 ± 6.12）d、（20.78 ± 13.12）d、（2.65 ± 0.72）万元，C组患者分别为81.82%、90.91%、18.18%、45.45%、（8.96 ± 7.21）d、（28.17 ± 10.31）d、（2.61 ± 0.51）万元，D组患者分别为13.24%、11.76%、7.35%、7.35%、（3.73 ±1.76）d、（12.65 ± 3.15）d、（2.01 ± 0.31）万元，E组患者分别为20.83%、20.83%、33.33%、37.50%、（4.45 ± 5.73）d、（15.65 ± 6.02）d、（2.15 ± 0.33）万元，五组患者的LC手术时间＞60 min或中转开腹患者占比、LC术中出血量＞50 mL患者占比、间期并发症发生率、总体并发症发生率、LC术后住院时间、总住院时间、总住院费用等围术期资料差异存在统计学意义（P均＜0.05），组间两两比较发现，D组患者的LC手术时间＞60 min或中转开腹患者占比、LC术中出血量＞50 mL患者占比、间期并发症发生率、总体并发症发生率、LC术后住院时间、总住院时间、总住院费用等围术期资料均低于其他四组（P均＜0.05），说明PTGD术后进行LC手术治疗的最佳时机为PTGD术后4～6周。

3 讨论

东京指南（TG）作为国际上最早发布，也是最被广泛认可的AC诊治指南。TG18将AC的严重程度分为三度（轻、中、重度）；同时明确的指出严重程度分级标准对于预测预后和确定治疗策略很重要，尤其是识别需要早期胆汁引流的患者［2］。TG18明确指出对于中度AC患者，如果确定患者不能承受手术，应考虑PTGD。PTGD主要是通过穿刺引流，将胆汁由胆囊内引流出来，使得原本充血肿胀的胆囊张力降低，缓解局部压迫症状，改善局部循环，同时也可以减轻脓性胆汁对于机体的刺激与伤害，避免脓性胆汁持续对胆囊壁造成损害，引起胆囊坏疽甚至穿孔，造成胆汁性腹膜炎，给患者带来更大的伤害。但是并非所有患者都适合接受PTGD，对于存在严重出血倾向的患者以及长期口服抗凝药物的患者不建议行PTGD。HUNG［3］回顾性分析625例行PTGD的AC患者，发现虽然引流管留置时间延长，治疗后早期并发症发生率不高，但胆道不良反应累计发生率高达29.8%。目前PTGD最常见的并发症为胆漏、出血以及导管脱落。本研究中有5例患者出现出血，均发生在穿刺后24 h内，予以局部冲洗等对症治疗后，出血停止。本次研究中的所有接受PTGD患者均为中、重度AC患者，所有患者术后体温均下降，术后炎症指标均较术前下降且具有统计学意义，治疗效果显著。因此，我们的临床实践中得出的经验是：PTGD是一种安全、可行的治疗方法；对于术前风险较高的中重度AC患者，应首先行PTGD，以减轻局部炎症，改善全身功能，同时应推迟LC手术。

TG18明确指出，关于PTGD术后LC手术的最佳时机，目前缺乏高质量科学证据，因此尚未达成共识。对此的相关研究存在争议。有研究［4］认为，根据死亡率/发病率数据，最佳胆囊切除时间在PTGD术后7～26天。在一项根据AC严重程度进行分级，PTGD序贯行LC的手术时间研究［5］中发现，在Ⅰ级的AC患者中PTGD术后7天内行LC术可以患者可以获益。另外也有研究［6］表明，对于80岁以上无CBD结石的AC患者，由于PTGD引流管取出后AC复发率高，建议7天内行LC术。CHIKAMORI等［7］发现，PTGD术后早期LC在中重度AC患者中安全有效，尤其在老年及基础条件较差的患者中，提示应以临床为依据作出决定，不支持长期引流。然而，有研究［8］认为可在PTGD术后4～8周，能降低手术风险，减少住院时间及总住院费用。另外，一项系统回顾和荟萃分析［9］提示，与早期LC相比，PTGD后延迟LC具有手术时间短、转化率低、术中出血量少等优点。在本研究中，我们一共完成了115例PTGD+LC治疗中重度AC患者，通过对比分析各组患者的临床资料发现，D组患者的LC手术时间＞60 min或中转开腹患者占比、LC术中出血量＞50 mL患者占比、间期并发症发生率、总体并发症发生率、LC术后住院时间、总住院时间、总住院费用等围术期资料低于其他四组（P均＜0.05）。分析原因，我们认为：相对于A、B、C三组患者，患者AC症状缓解时间较短，D组患者在第4～6周之间行LC手术时，胆囊炎症较前减轻，水肿已消退，胆囊三角周围黏连较轻，手术难度及风险均会明显降低。但患者在等待手术的期间，胆绞痛症状可能会反复，因此等待时间越长，症状反复出现的风险会明显增加。本研究结果显示，E组患者间隔时期并发症发生率为33.33%（8/24），明显高于其他各组。因此，如果间隔时间过长，由于患者可能存在胆绞痛的再次发作，导致胆囊局部炎症反复，加重胆囊三角与肝十二指肠韧带形成黏连，胆囊质地变硬，手术难度加大，最终治疗效果欠佳。

综上所述，PTGD治疗可降低中重度AC患者的体温和炎症指标，是一种安全、可行的治疗方法。PTGD术后4～6周进行LC手术治疗效果较好，我们建议中重度AC患者在临床症状缓解后应在4～6周择期行LC手术治疗。