老年人结肠镜术前肠道准备用药研究进展

李松琳,许佳阳

(1.延边大学护理学院,吉林 延吉 133002;2.山东大学附属威海市立医院,山东 威海 264200;3.兴安盟水泉镇卫生院,内蒙古 兴安盟 137517)

结肠镜检查是当下消化道疾病诊断和治疗的主要方法之一。结肠镜在临床检查应用方面价值高,人员成本和经济成本更低,且规避了麻醉风险,在无麻醉条件的基层医院也可开展。临床中,术前完成良好的肠道清洁准备,可以减少因为视野不清产生的误诊。老年人结肠镜检查顺利完成需要良好的准备工作,例如术前当日禁食、禁饮、服用缓泻剂、灌肠等。目前洁肠镜术前肠道准备的研究主要集中在术前饮食处理、服药的时间、频次等[1-4]。下面将对目前普通结肠镜检查术前清洁肠道的用药进行阐述。

1 电解质溶液

1.1 一般电解质

一般电解质溶液作为结肠镜术前用药起源于1970年,分别将氯化钠18.0 g、碳酸氢钠8.8 g、氯化钾2.2 g加温开水3 L。在术前4～6 h开始口服,1 h内服完。但此过程中饮水量过大,且部分电解质吸收后易引发水钠潴留及心脏前负荷过重,因此此方式不适用于心肾功能不全及患有肠梗阻的老年患者[5]。

1.2 磷酸钠盐

磷酸钠盐主要成分为磷酸二氢钠,是一种高渗性缓泻剂,其原理是通过增加大便含水量使肠内容物容积增大,对肠壁产生刺激促进大便排出[6]。实验证明口服磷酸钠盐清洁肠道起效快,可明显减少灌肠次数,减轻老年患者的痛苦及不适,老年患者更易接受,同时口服方式易于操作[7]。此方式不仅不会被结肠细菌代谢产生气体,且不影响术中实行治疗。因此,现今国内外磷酸钠盐已广泛用于结肠镜术前肠道准备。

2 容积性泻药

2.1 硫酸镁

硫酸镁主要作用在于其难吸收、使肠内渗透压升高、刺激肠壁、促进肠液分泌和肠道蠕动。术前6 h口服50%硫酸镁50 mL,10 min内饮温开水500 mL,排便后 1 h内再饮温开水2～2.5 mL,直至排出透明水样便[8]。还可空腹服用25%硫酸镁120～200 mL或33%硫酸镁90～200 mL,并大量饮水,1～3 h发生下泻作用,持续3 h左右[9]。硫酸镁在当下老年患者术前肠道清洁应用较少,其原因在于硫酸镁导泻作用剧烈,易造成肠穿孔[10],甚至引起老年患者心血管系统并发症的发生。

2.2 乳果糖

乳果糖主要原理药物在小肠内不易吸收,未被吸收部分进入结肠后被细菌进一步代谢从而提高渗透压致腹泻。术前3～4 d依排便情况给予乳果糖10～30 mL口服,3次/d,术前6 h乳果糖200～300 mL口服,饮温开水2～3 L[12]。目前乳果糖在临床利用率高,其原因主要是乳果糖口感较好,其导致的腹泻反应安全有效,老年患者耐受性好,易于接受[11]。

2.2 聚乙二醇电解质散

聚乙二醇电解质散主要包含聚乙二醇4000、无水硫酸钠、氯化钠、氯化钾和碳酸氢钠等成份。其原理是聚乙二醇4000口服后几乎不吸收、不分解,肠道内高渗引起水样腹泻,达到清洗目的[12]。术前4～6 h口服其水溶液2～3 L,通常每10 min服用250 mL,尽量在2 h内服完。对于无法耐受一次性大剂量的老年体弱患者,可考虑分次服用方法,即一半剂量在肠道检查前一日晚上服用,另一半剂量在肠道检查当天提前4～6 h服用[13]。另有研究证明聚乙二醇电解质散对于术后肠道蠕动的恢复有一定的积极影响[14]。有研究指出,聚乙二醇电解质散特别适用于患有肛门括约肌松弛症、内痔、外痔、肛裂及身体虚弱的老年人,同时观察到口服聚乙二醇电解质散的老年患者没有出现呕吐、严重脱水及低血糖症状[15]。

3 接触性泻药

3.1 番泻叶

番泻叶主要原理是口服后被大肠内细菌分解为蒽醌,增加肠道蠕动致腹泻。常在结肠镜检查前晚口服,可用番泻叶20 g+400 mL开水浸泡30 min饮服[16],其主要特点是直接刺激肠壁神经丛,作用程度强,时间长[17]。当下番泻叶药液临床使用率极低,主要原因是药液呈棕黄色,影响肠道清洁效果及结肠镜检查的观察,且药量过大,易引起老年患者诸多不良反应,如上消化系统出血、癫痫发作、神经系统中毒等。有研究证明番泻叶对肠道准备无益,反而增加肠黏膜单核细胞浸润,易产生并发症,因此建议舍弃[18]。而国外另一项研究显示,番泻叶与聚乙二醇导泻程度相比几乎无明显差别,但番泻叶不良反应明显高于聚乙二醇,通常临床使用番泻叶方案可联合聚乙二醇方案[19]。

3.2 大黄制剂

大黄制剂主要由大黄、芒硝、甘草3种中药组成。大黄具有较强的利胆、促进肠蠕动、消除肠麻痹状态和刺激肠黏膜分泌作用,大量肠黏液起到清除肠内有毒物质的作用[20];芒硝具有泻热通便、润燥软坚、清火消肿的作用,常用于实热便秘大便燥结积滞腹痛[21],二者合用能有效清洁肠道。实验证明大黄制剂清洁肠道效果可靠,且操作简单价格低廉,患者痛苦小,同时也减少了护理工作,因此临床应用率较高。

4 承气汤

4.1 小承气汤

小承气汤主要由大黄、枳实、厚朴组成,主要作用是轻下热结致泻。通常术前一晚将由大黄、厚朴、枳壳及番泻叶熬致的中药温热500 mL口服。有研究证明,小承气汤可以改善胃肠动力。在肠镜检查肠道术前准备中效果明显,即可降低不良反应又可提高患者对检查的满意度[22-23]。

4.2 大承气汤

大承气汤作为伤寒论中寒下法的代表方剂,有峻下热结之效。在临床中主治肠胃燥热积滞,大便坚实不通,热结旁流,有通便泻热功效。大黄12 g、芒硝8 g、枳实5 g、厚朴24 g熬制成药液200 mL,结肠镜检查术前一天的晚上口服[24]。实验证明大承气汤用于清洁肠道效果显著,且老年患者疼痛轻,不良反应少,在临床应用中更适合年老体弱者[25]。

5 滑润性泻药

5.1 液体石蜡

液体石蜡是一种矿物油,利用其不被肠道消化吸收的原理,使粪便易于排出肠道,从而达到清洁肠道的作用。但单独用药导泻效果差、时间长,临床老年者多用石蜡与其他药物联合应用[26]。

5.2 甘 油

甘油既是一种润滑软化剂又是一种轻度刺激性泻药,主要是高渗透压刺激直肠壁增加肠蠕动,引起排便。通常用50%甘油溶液30 mL和石蜡油20 mL或50%浓度的甘油50 mL灌肠[27-28]。由于高渗压刺激肠壁且局部润滑,数分钟内引起排便,此方式方便简洁,起作用时间短,更适用于肠道蠕动慢的老年患者。

近年来随着老年患者结肠镜检查方式的更新,术前肠道准备的相关研究也越来越多。在进行检查时不仅要保证检查结果准确性,还需顾及老年患者用药过程中的耐受性及副作用。目前老年患者结肠镜检查相关研究均为观注的热点,如各种肠道准备方案的选择、具体方案持续时间的分配、小剂量与大剂量泻药的对比以及多种方案的联合应用等[29]。