腹腔镜模拟培训在外科住院医师规范化培训中的应用

刘 斌,黄雨桦,杨珵璨,王 剑,王 兵,严晓蕾,张 伟,李幼生

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院普通外科,上海,200011;2.上海交通大学医学院附属 第九人民医院住院医师规范化培训办公室)

随着腹腔镜技术在外科领域的快速发展与普及,开腹手术所占比例呈显著下降趋势。腹腔镜手术以创伤小、术后康复快的优势获得了外科医师、患者及社会的广泛认可[1-2〗。越来越多的外科医生渴望熟练掌握腹腔镜技术,但腹腔镜手术的学习周期明显长于开腹手术,因而规范的腹腔镜模拟培训是学员缩短腹腔镜学习周期的有效训练方法之一,但如何在相对较短的培训时间内达到理想的腹腔镜培训效果是值得重视与关注的。我院是中国医师协会腹腔镜外科医师培训学院指定的腹腔镜培训基地,目前每年举办三期短期腹腔镜操作培训班,每期招收30～50名学员,至今已有120余名学员获得培训并顺利结业。在具体的培训教学实践中,腹腔镜模拟训练器的应用可明显缩短学习周期[3-4〗。我院作为国家及上海市首批住院医师规范化培训基地,在教学培训的实践中积累了部分经验,其中在外科住院医师腹腔镜培训方面也积累并总结出有益的教学培训经验。然而目前国内尚无统一成熟的模拟培训效果评估标准。我们应用腹腔镜模拟训练器对57人次的外科住院医师进行三期腹腔镜模拟训练,对学员培训前后的操作水平与熟练程度进行对比评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年12月至2019年11月在我院外科住院医师规范化培训基地进行三期腹腔镜培训的外科住院医师57人次,招募的学员既往均未参加过类似培训班且参与培训的三期学员均为同一批住院医师。

1.2 腹腔镜模拟训练器械

腹腔镜模拟训练器包括显示器、摄像头、持针器、带针缝线、分离钳、硬纸板、模拟腹壁手术切口软胶垫、黄豆、小托盘等。

1.3 腹腔镜培训内容

培训内容包括腹腔镜理论学习、基本技能训练两部分。

1.3.1腹腔镜理论学习

通过幻灯片讲解及视频的方式来完成。主要内容包括:腹腔镜模拟训练所需设备、手术器械及其使用说明介绍,腹腔镜下缝合、打结、剪切、转移等手术技巧等。利用视频教学的优势,反复观看腹腔镜操作录像。

1.3.2腹腔镜技能训练

我院腹腔镜培训基地现已举办三期腹腔镜培训学习班,学习班每期培训外科住院医师约57人次,培训时间1天,每人每天进行腹腔镜模拟操作箱训练约4 h。培训学员需首先进行腹腔镜模拟训练相关理论学习,然后进行集中模拟培训,培训完成后于腹腔镜模拟箱进行操作测试,测试内容包括缝合、打结、剪纸环、拾豆转移等技能操作项目。培训完成后比较模拟培训前后的效果。

1.4 腹腔镜培训效果评估

培训前在腹腔镜模拟器下测试住院医师对缝合、打结、剪纸环、拾豆转移等常规操作熟练度;然后在腹腔镜模拟器下进行腹腔镜训练,评估考核的内容也涵盖了以上四个方面,主要包括:(1)缝合与打结:腹腔镜下缝合胶板,并完成一个完整的外科结,记录完成时间。(2)剪纸环:应用剪刀与抓钳裁剪纸张上的圆形,外圈纸张只能有一个切口,记录所需时间。(3)拾豆转移训练:应用分离钳与抓钳抓持传递黄豆,计算转移40粒黄豆所需的时间。见图1。

图1 腹腔镜模拟训练缝合、打结、剪纸环、拾豆转移操作训练

1.5 统计学处理

2 结 果

三期腹腔镜模拟培训班均顺利完成,达到预定目标,参培的住院医师均顺利结业。与培训前相比,接受规范培训后培训医师完成模拟训练操作用时均明显缩短,随着培训次数的增加,完成各类操作用时逐渐缩短,操作熟练程度明显提高,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 培训前后各项操作所需时间的比较

3 讨 论

自1987年法国的Mouret在腹腔镜下完成了世界首例胆囊切除术以来[5],腹腔镜技术已成功引入腹部外科,并推动了腹腔镜外科技术的发展,现已成为腹部外科发展的主流趋势。腹腔镜手术经过近年的探索与发展,在技术层面已相对成熟,在胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科、妇科等领域,腹腔镜手术在“质”与“量”方面已逐渐替代并超越传统开放手术,使患者在较小的创伤下达到近乎相同甚至更加优越的手术效果,进而加速术后恢复、减少医疗费用的消耗[6]。

近年,随着腹腔镜技术的逐步成熟与广泛应用,其已逐渐成为外科医师的必修课程。对于外科住院医师而言,熟练掌握腹腔镜技术需要较长的学习曲线[7],过早进行腹腔镜手术操作的风险相对较高[8],因此,开展腹腔镜规范化培训的重要性不言而喻[9],外科医师尤其外科住院医师必须接受严格规范的培训,同时必须在上级医师的指导监督下才能从事相对简单的腹腔镜手术。

我院自2018年11月成为中国医师协会腹腔镜外科医师培训基地以来,已成功举办了三期腹腔镜培训班,在吸收借鉴兄弟医院成功培训经验的同时,也针对目前我们的腹腔镜模拟培训模式与方法进行了初步探索与改进。腹腔镜专业理论的学习在腹腔镜模拟培训的教学模式中是必不可少的重要环节,但腹腔镜手术操作的技术依赖性非常强,需要通过反复动手操作来提高外科住院医师的腹腔镜操作技能,这也是腹腔镜培训的关键环节[10]。目前我们腹腔镜操作培训主要通过腹腔镜模拟训练箱反复练习缝合、打结、剪纸环、拾豆转移等项目,以提高外科住院医师腹腔镜操作的协调性与规范性,熟悉并熟练掌握腹腔镜手术器械的功能用途,逐步适应腹腔镜手术器械的“杠杆操作”原理[11]。与此同时,外科住院医师处于腹腔镜操作的早期学习阶段,腹腔镜操作处于“学习曲线”的较低水平,腹腔镜手术操作风险高。一般经过20～30例的腹腔镜手术训练后可进入腹腔镜学习曲线的平稳期,此时术者腹腔镜操作水平得到提高。腹腔镜手术学习曲线的存在目前也已达成共识[12]。外科住院医师只有通过多次腹腔镜训练才能比较顺利地完成第一例腹腔镜手术,其前提是保证患者的安全。我院外科住院医师在轮转期间基本不能独立完成腹腔镜手术,即使有带教老师的指导与帮助,住培医师也无法胜任独立完成腹腔镜阑尾切除术的工作。本研究的主要目的并非使外科住院医师完全掌握腹腔镜技术,而是在于提高外科住院医师对腹腔镜理论与技术的学习兴趣,激发其主动学习的积极性。

我院外科住院医师通过三期腹腔镜培训班的系统性培训,在腹腔镜下缝合、打结、剪纸环、拾豆转移等基本操作技术,以及学习主动性等方面均有明显提高。而且我们还观察到,接受系统性腹腔镜模拟训练的住院医师在轮转期间对腔镜相关手术器械的掌握程度有明显提高,有助于增强外科住院医师对使用腔镜器械的兴趣与信心。

腹腔镜模拟操作训练是腹腔镜培训的关键。我院外科住院医师通过腹腔镜下缝合、打结、剪纸环、拾豆转移等基础训练项目的培训,能较好地掌握腹腔镜手术器械的规范使用方法,适应腹腔镜手术器械的“杠杆操作”原理,同时也达到了制定的教学培训计划效果。本研究结果提示腹腔镜操作培训前与培训后在缝合、打结、剪纸环、拾豆转移的时间方面差异均有统计学意义(P<0.05),且随着参加培训班次数的增加及培训时间的延长,完成缝合、打结、剪纸环、拾豆转移等操作技能所需时间明显缩短。因此,腹腔镜模拟训练不仅能锻炼初学者对腹腔镜下的空间感、方向感,还能提高外科住院医师的手眼协调性[12-14],有助于缩短腹腔镜手术的学习曲线。

总之,规范的腹腔镜模拟培训是腹腔镜手术操作的基础训练步骤与必备前提[15],可在遵循学习曲线的前提下,提高外科住院医师的腹腔镜操作技能。根据我们进行的三期腹腔镜培训经验,规范化的腹腔镜模拟培训在外科住院医师临床实践中的作用是相当明显的,值得在规培教学中大力推广。