腹腔镜与显微镜手术治疗精索静脉曲张的疗效比较

芮 桦,杨 璟,蒋旭平,戚胜强

(江苏大学附属宜兴医院泌尿外科,江苏 宜兴,214200)

精索静脉曲张是常见的男科疾病之一,发病率占男性人群的10%～15%,此病的发生是因患者的精索静脉出现了蔓状伸展、扩张、迂曲,因此极易诱发血管性精子障碍,给男性的生活质量与生殖健康带来严重影响[1],据统计,在继发性不育的男性中发病率高达75%[2]。目前治疗精索静脉曲张最有效的方法是行精索静脉结扎术,主要术式有三种,包括开放手术、显微镜手术、腹腔镜手术,都有优缺点[3]。现回顾分析我院收治的126例精索静脉曲张患者的临床资料,将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2018年1月至2021年10月我院收治的126例精索静脉曲张患者的临床资料。纳入标准:(1)体格检查可触及曲张静脉团,或阴囊超声检查发现单根或多根静脉直径>2 mm,且存在反流(瓦式呼吸);(2)术前精液分析均存在精液质量异常(世界卫生组织第5版精液参数标准:精子密度>1 500万/mL,向前运动比率>32%);(3)未经过相关药物及手术治疗。排除标准:(1)复发性精索静脉曲张;(2)继发性精索静脉曲张;(3)无精症。两组患者年龄、临床症状、程度分级、曲张部位等差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法

1.2.1腹腔镜组

全身麻醉成功后,患者取平卧位,消毒铺巾。脐下横行切开皮肤约3 cm,穿入气腹针建立CO2气腹,压力维持在14 mmHg。穿刺10 mm Trocar,置入腹腔镜,检查肠管无损伤,直视下分别于麦氏点、反麦氏点穿刺5 mm Trocar,寻找内环口,内环上方1.5 cm处可见输精管及其伴随血管呈人字分叉向内下方走行,见图1。在此分叉约2 cm处切开后腹膜,寻找腹膜下曲张的精索静脉,将精索静脉与睾丸动脉、淋巴管及周围组织充分分离,游离出约2 cm长精索静脉,见图2。用2枚Hem-o-lok夹闭,用剪刀剪断精索静脉,见图3。观察局部创面无活动性出血点,排出腹内气体,退出腹腔镜、操作器械,关闭气腹,缝合穿刺孔。

图1 寻找内环口 图2 游离精索静脉 图3 夹闭并离断精索静脉

1.2.2显微镜组

腰硬联合麻醉成功后,患者取仰卧位,消毒铺巾,于患侧腹股沟外环口上方做2 cm横切口,逐层切开皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜,于外环口处显露精索,见图4。用橡皮带将精索提起,切开提睾肌,显微镜下先分离输精管及其周围附属血管,再寻找睾丸动脉并注意保护,仔细寻找、分离精索内静脉并分别钳夹切断,挤压阴囊放出积血,结扎断端,见图5。注意保护好精索动脉与淋巴管,如为双侧精索静脉曲张,同法处理对侧。

1.3 观察指标

(1)手术指标:记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间及住院费用。(2)术后随访:随访两组患者术后1个月阴囊水肿、切口感染、鞘膜积液的发生情况及术后6个月复发情况。术后3个月进行精液分析检查精子密度、精子向前运动比率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,不符合正态分布的计量资料以中位数和上下四分位数表示,正态分布与非正态分布的连续变量分别采用t检验与Mann-WhitneyU检验;分类数据以频数分布表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

图4 外环口处显露精索 图5 分离、结扎精索内静脉

2 结 果

2.1 手术指标

腹腔镜组手术时间短于显微镜组,术后住院时间、住院费用、术中出血量多于显微镜组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 术后并发症与复发

术后腹腔镜组4例发生阴囊水肿,显微镜组发生1例;两组各发生1例切口感染;显微镜组1例出现鞘膜积液;术后6个月随访时两组各有2例复发;以上指标两组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。术后阴囊水肿患者均予以阴囊托起,并静脉滴注抗炎药物治疗,一周后水肿均明显好转;切口感染的患者术后予以抗炎、换药等处理,切口均愈合良好;鞘膜积液患者予以定期复查,术后6个月见睾丸鞘膜少量积液无明显增大,患者未感明显不适。两组术后复发患者,1例再次行显微镜手术治疗,余者无明显症状,精液质量复查较前好转。术后采用电话或门诊随访,患者均获随访6个月,无明显异常。见表3。

表3 两组患者术后并发症及复发情况的比较[n(%)]

2.3 精子质量的比较

术后3个月复查精液常规,两组精子密度及前向运动精子均较术前改善(P<0.05),两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者精液分析情况的比较

3 讨 论

精索静脉曲张是精索静脉回流受阻而扩张或静脉瓣膜功能紊乱使血液反流致精索内蔓状静脉丛异常扩张、伸长、迂曲的渐进性疾病。精索静脉曲张可能无症状,也可能伴有阴囊钝痛、酸痛或搏动性疼痛,也可观察到睾丸萎缩,是导致男性不育的重要原因之一[4-5]。精索静脉曲张保守治疗效果不佳,常用手术治疗方式包括开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术及血管介入治疗等。常见术后并发症包括阴囊水肿、睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液及复发等。目前国内外医学会均推荐对于临床型精索静脉曲张伴精液异常的患者进行精索静脉结扎术,术后精液质量有显著改善,可提高生育率[6]。

本研究结果表明,腹腔镜组手术时间明显短于显微镜组,主要由于腹腔镜手术操作简单,解剖标记明显,高位结扎精索血管分支较少;相对而言,显微镜操作难度大,低位结扎精索血管分支较多,手术时间明显延长。但有研究表明,随着显微外科技术的不断发展,手术时间明显缩短[7]。显微镜组虽然手术时间较长,但由于术中操作精细、止血彻底,术中出血量较少,术后康复较快,住院时间较短。腹腔镜组术后住院时间长于显微镜组,且住院费用明显增加,主要由于腹腔镜手术需建立气腹,术后肠道功能需要一定时间恢复,且需要全身麻醉及昂贵的手术器械,因此费用较高;而显微镜手术只需采用局部麻醉,术后康复快,无需复杂的手术器械,费用相对较低[8-9]。

研究表明,精索静脉结扎术最主要且常见的术后并发症为阴囊水肿,严重时可引起鞘膜积液,主要由于淋巴回流障碍所致。腹腔镜手术中由于气腹压力较高,难以辨认及分离精索静脉旁淋巴管,容易误扎或损伤,而显微镜手术视野在被放大的情况下,可有效辨认并保护淋巴管,因此能大大减少阴囊水肿的发生[10]。据国内外文献报道,显微镜下精索静脉结扎术的复发率明显低于腹腔镜手术,仅为0～3%[11-13]。目前认为腹腔镜精索静脉结扎术后复发可能因精索静脉系统包括精索内静脉、提睾肌静脉、输精管静脉,手术多采用高位结扎的方式,无法完全分辨,容易遗漏部分静脉及其分支;而显微镜手术在放大的视野下操作,能结扎除输精管静脉外的所有引流静脉,包括精索内静脉及其分支、精索外静脉,避免遗漏,从而降低复发率[14]。本研究中,两组术后阴囊水肿发生率、复发率差异无统计学意义(P>0.05),可能与样本量较少、术者的操作熟练度有关。

本研究结果表明,术后3个月两组患者精液质量均有明显改善,两组间差异无统计学意义(P>0.05)。目前精索静脉曲张引起男性不育的具体机制尚未明确,认为可能与阴囊温度升高、缺氧导致炎症因子表达,代谢废物聚集,肾毒性物质反流,睾丸自身内分泌功能受阻等有关[15-17]。精索静脉曲张手术治疗可有效提高精液质量,可能由于手术可阻断精索静脉血液回流,减少有毒物质聚集,减少血液淤滞,降低阴囊温度,避免睾丸萎缩,从而改善生精环境。Cayan等根据36项治疗不育男性精索静脉曲张的研究进行Meta分析,显微镜手术自然妊娠率达41.2%,腹腔镜手术为30.1%,表明显微外科手术可达到更高的自然妊娠率[18]。可能与术中更好的结扎精索静脉、保护睾丸动脉有关。而最近的国内外研究表明,精索静脉结扎术对于不孕症夫妇有明确的改善自然妊娠率的作用,且显微镜手术的效果更好[1,19-20]。本研究可能因样本量较小,未明确发现两组间的差异。

综上所述,相较腹腔镜手术,显微镜下治疗精索静脉曲张虽然手术时间较长,但能减少术中出血量、缩短住院时间、减少住院费用;两种术式在术后并发症、复发、提高精液质量方面的效果相近。随着显微镜技术的不断提高,显微镜手术治疗精索静脉曲张的优势会更加显著,值得基层医院推广使用。