急诊医生拨开迷雾“寻真凶”全力救治昏迷患者

徐俊蛟

作为一名内科急诊医生，我经常在工作时碰到昏迷患者。与在神经内科病房进行住院治疗的昏迷患者不同，我们急诊医生碰到的昏迷患者，往往是既不知道患者的病史、既往史，也不知道其他与发病相关的因素，但需要及时快速抢救。这就需要我们动用浑身解数来查找“真凶”——病因，才能快速诊治，帮助昏迷患者脱离险境。

对症治疗 争取时间

送入急诊科的昏迷患者意识丧失，神经系统功能可能已经受损，对外界刺激没有丝毫反应，没办法和医生交流陈述病情，告知病史。这就需要医生先保证患者的生命体征稳定，尽可能争取更多的时间查明其昏迷原因，再进行对症治疗，以挽救其生命。

首先，需要保持患者呼吸道畅通，使其呈侧卧位，清理气道内的异物，引流分泌物，防治呼吸道堵塞，让患者吸氧，为其建立静脉通道（即输液），保持患者血压、水电解质稳定。其次，如果患者呼吸困难，需及时采取相应的呼吸辅助治疗；如果患者抽搐，可予以对症用藥；对于高颅压患者，可给与脱水药物进行治疗。

体格检查 明确病因

临床上，内科急诊医生在鉴别诊断昏迷患者时有一个口诀：“脑痫解毒尿，低低心肝肺。”这个口诀的内容对应了昏迷的常见病因，如颅内病变、癫痫、电解质紊乱、药物中毒、尿毒症脑病；低血糖、低血压休克、心源性晕厥、肝性脑病、肺性脑病等。

为查找患者的昏迷原因，应先进行体格检查即查体。当然，对于急诊室收治的昏迷患者来说，由于病情危急，不用进行全面查体，只结合患者当前症状采取针对性查体即可。具体查体内容包括以下几点：

1.闻闻患者身上的气味，看看是否存在有机磷等药物中毒的特殊气味。2.看看患者的面容，呼吸衰竭患者多面容呈紫绀，一氧化碳中毒患者的面容则以樱桃红为主。临床医生一般一眼就能看出来。3.观察患者的瞳孔，看看两边瞳孔是否同样大。要是不等大，一般考虑是脑部病变，需要探查颈部，查看患者是否高热。如果患者高热，则考虑为中枢神经系统感染。4.探查患者的四肢活动情况，是否存在病理征（肢体的异常反射）等，以判断患者是否存在脑部病变，如脑出血、脑梗塞等。5.听诊患者的肺部、心脏。一般来说，只要患者有呼吸、心跳，不存在致命的心律失常情况，其他检查可以先不做，查找昏迷原因才是最重要的。6.给患者测量末梢血糖。如果患者低血糖，需要尽快推注高糖（浓度为50%的葡萄糖）40～60毫升，并静脉补充10%的葡萄糖。7.考虑进行毒物检测。即便医院没有进行毒物检测的条件，也应留存样本，以便排除各种原因后考虑患者中毒的可能性，并将样本送其他医院进行毒物检测。

此外，一定要做好患者的生命体征监测，随时注意患者的动态变化情况，避免出现致命性漏诊、误诊等。

完善相关检查 进行专科会诊

医生需要对患者的昏迷程度进行评估，结合之前的体格检查结果，考虑可能危及患者生命安全的疾病，并优先进行相关检查。1.如果考虑患者为心源性休克导致的昏迷，就先进行床旁心电图、床旁心肌损害标志物的检查。2.如果考虑患者为失血性休克导致的昏迷，就先进行床旁彩超、血常规等检查。3.如果考虑患者为颅内疾病或是脑血管意外导致的昏迷，就先进行颅内CT、MRI检查。如果患者需要转运，需要考虑患者的病情进展情况，只有条件允许才能进行转运。

医生在给患者进行检查的同时，会采取相应的抢救措施。等患者病情稳定后，需结合患者病因进行专科会诊，以防漏诊，同时对患者进行实验室相关指标检查。一般来说，急诊医生几分钟就能拿到血气检查结果。医生会重点观察患者的乳糖、电解质、血糖、碳氧血红蛋白等指标，以排除患者是否为高渗性昏迷（人体血液中的钠或糖过高，引发脑细胞脱水症状）或是感染性休克昏迷。

对于低血糖患者，推注高糖5～10分钟后，应复查患者的末梢血糖水平。如果数值正常，但患者仍然昏迷，则考虑其是否合并脑部病变或是低血糖时间太长引发了脑部水肿。出现以上情况时，医生必须告知患者家属患者的真实情况，再对患者进行头部、肺部、腹部CT平扫检查。如果患者存在颅内出血或是脑梗塞情况，则应由神经内科医生进行常规诊治。如果患者CT检查结果显示不存在颅内出血、蛛网膜下腔出血，且体格检查也支持排除相关疾病，应用改善血液循环的药物即可。

此外，医生可根据血液化验结果，酌情予以患者抗炎、电解质调节、酸碱调节、补液、胃管以及尿管置入等处理措施。

不确定病因时 使用药物确认患者是否“中毒”

对于不能确定病因的急诊昏迷患者，医生还会考虑实验性地使用氟马西尼。这种药物对解毒苯二氮卓类镇定药物（苯二氮卓类镇定药物为临床常用的镇静、抗焦虑、催眠药物，主要有地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、艾司唑仑、硝西泮、三唑仑等）的效果较好。如果患者用药后很快就恢复意识，接着再次昏迷，原则上基本可以明确为安眠药中毒。如果患者的碳氧血红蛋白水平升高，则可判断为一氧化碳中毒，可进行高压氧治疗。

笔者曾经接诊过这样一个真实的病例：一位长期卧床的老年女性患者，因为乏力进入急诊室，头部CT提示她有陈旧性脑梗塞。入院当晚，她突然昏迷了，CT检查结果显示不存在脑出血情况，同时患者不发热，脑膜刺激征阴性（说明可能没有脑膜炎、脑膜肿瘤等引起的疾病），其他生化检查、血常规检查、心电图检查也都正常。磁共振只能白天查，这位患者第二天进行磁共振检查，医生也没发现有新发的脑梗塞病灶。于是，我给患者进行了氟马西尼用药实验，患者短暂清醒后再次昏迷。由于患者发病时间较长，且有心脏病，只能进行补液、利尿治疗。第三天，患者清醒了，经过询问才得知：她自己想不开，偷偷吃了安眠药。

内科急诊医生面对的昏迷患者的病因多种多样，需要在抢救的同时做大量检查，需要耗费一定的时间，才能一一排除可能导致昏迷的病因，并进行对症治疗，挽救患者的生命。希望每一位读者都能远离急诊室。但如果有一天需要面对，希望您能多给医生一些时间和理解，咱们共同努力，渡过这个难关。