经皮椎间孔镜辅助精准治疗腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症患者的临床疗效▲

黄民锋 黄中飞 刘晓曦 刘万祥 刘汝专 潘汉升 张鸿升 李枝发

(广西中医药大学附属瑞康医院脊柱外科,广西南宁市 530011)

椎体后缘离断症(posterior apophyseal ring separation,PARS)为椎体后缘骨块断裂、分离而压迫硬膜囊或神经,引起腰痛及下肢麻痛的一类病症[1]。部分腰椎间盘突出(lumbar disc herniation,LDH)患者可合并PARS[2]。既往多采用开放减压手术治疗LDH合并PARS,但存在创伤大、出血多、恢复慢、骨性结构破坏过多等缺点,容易导致远期脊柱失稳、脊柱退变加速等并发症的发生[3]。近年来,随着脊柱外科微创技术及相关手术器械的不断发展,采用微创手术治疗LDH合并PARS的病例逐渐增多,并取得较好疗效[4]。本研究探讨经皮椎间孔镜辅助精准治疗LDH合并PARS患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年1月至2020年12月我院脊柱外科收治的60例LDH合并PARS患者的临床资料。纳入标准:(1)经CT或MRI检查明确为单节段性LDH合并PARS;(2)存在与病变腰椎节段相对应的下肢疼痛、麻木等表现;(3)腰椎稳定性相对良好;(4)初次手术治疗,均采用经皮椎间孔镜辅助精准治疗;(5)无手术禁忌证,自愿签署研究知情同意书。排除标准:(1)合并脊柱其他疾病的患者;(2)既往有腰椎手术史的患者;(3)有严重的心、脑、肺等疾病,无法耐受手术者;(4)存在高髂嵴、马尾综合征、脊柱侧弯的患者。60例患者中男性34例、女性26例,年龄18～46(32.8±13.6)岁,病程7～15(11.4±3.7)个月,其中离断骨块位于L4后下缘者16例、位于L5后上缘者27例、位于S1后上缘者17例,共13例患者有明确外伤史。

1.2 手术方法 根据解剖特点,将腰椎管侧方区域分为盘黄间隙区(1区)、侧隐窝上半部(2区)、侧隐窝下半部(3区)、椎间孔内侧区(4区)、椎间孔区(5区)[5]。本研究纳入的60例患者中,离断骨块位于中央椎管区+1区13例、中央椎管区+2区21例、中央椎管区+1区+2区16例、4区+1区6例、中央椎管区+4区4例。以L4/5节段病变为例,以俯卧位为手术体位,C型臂X线机正侧位透视下定位L4/5椎间隙水平并标记皮肤穿刺点。常规消毒铺巾后,于穿刺点行皮下和深筋膜麻醉。用22号穿刺针沿穿刺点穿刺至L5椎体的上关节突前下缘,注射利多卡因+罗哌卡因混合液(10 mL 2%利多卡因+10 mL 0.75%罗哌卡因)6 mL,充分麻醉L5关节突及椎弓根上方骨膜表面。C型臂X线机正侧位透视下确认穿刺针的方向和位置良好后,于后纵韧带处注射利多卡因+罗哌卡因混合液(浓度及混合比例同上)2 mL。经针孔插入导丝(Joimax公司的TESSYS®系统)并固定,将穿刺针拔出,在皮肤穿刺点以导丝为中心做一大小为1.0 cm的纵向切口。将直径为2 mm的导棒沿导丝插入至L5上关节突前下缘,并逐级插入直径为3.5 mm、4.5 mm、5.5 mm的扩张导管,C型臂X线机透视下用保护骨钻磨除上关节突中上1/3处部分骨质,使椎间孔初步成形。将直径为7.5 mm的工作通道置入L4、L5椎弓根内侧缘连线处并固定,取出导棒,置入椎间孔镜,用型号大小和角度合适的髓核钳将突出的髓核组织取出。在椎间孔镜下确认椎体后缘骨块位置及稳定性后,对于松动骨块或对神经根有压迫刺激的稳定性骨块,可先处理骨块下方或骨块周边的椎间盘组织,充分释放操作空间后再利用椎间孔镜环锯将离断骨块磨除;对于对神经根无压迫刺激的稳定性骨块或延伸至椎管对侧且无松动的骨块则无须切除,若探查见骨块四周仍有松动髓核组织则须彻底切除。使用椎间孔镜环锯扩大对侧隐窝,探查背侧、旁侧及腹侧的硬膜囊及神经根是否搏动良好。利用双极射频行纤维环破口皱缩成形术,椎间孔镜下充分止血后退出工作通道,缝合切口。对于L5～S1节段病变者,则选择椎板间隙入路摘除病变组织。

所有患者均由同一名主刀医师完成手术。术后严密监测患者的生命体征,给予患者营养神经、脱水消肿、镇痛消炎、预防感染等对症治疗,密切观察患者下肢感觉、肌力及肌张力变化。术后第2天患者可佩戴腰围侧身起床下地活动,术后第3天患者复查腰椎CT及MRI。嘱患者术后1个月内尽可能卧床休息,可短时间佩戴腰围站立行走,术后3个月恢复正常生活。

1.3 观察指标 (1)于术前、术后即刻、术后3个月、末次随访时,对患者进行腰痛及腿痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分[6]、腰椎日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association,JOA)评分[7]、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[8]评估。(2)末次随访时,采用改良Macnab疗效评定标准[9]评估患者的疗效。(3)观察患者手术前及术后第1天相应手术节段(相同层面)椎管矢状径的变化情况,以及患肢直腿抬高活动度的变化情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,比较采用配对t检验;重复测量计量资料的比较采用单因素重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的围术期一般情况 所有患者均顺利完成手术,手术时间为95～155(130.78±24.64)min,术中出血量为15～40(28.35±6.43)mL,均未发生术中硬膜囊、神经根损伤,以及术后硬膜外血肿等并发症。所有患者术后的CT及MRI复查结果均提示突出的椎间盘髓核组织均已彻底切除。37例患者椎体后缘离断骨块均已切除,其中24例部分切除,其余患者骨块无须切除。所有患者的切口术后均一期愈合,有4例患者减压节段神经根支配区域的皮肤麻木加重,给予地塞米松抗炎、甘露醇脱水、塞来昔布止痛等对症治疗1周后症状缓解,口服甲钴胺治疗3个月后,3例患者症状消失,1例患者术后6个月随访时仍然残留部分麻木症状,但不影响日常生活。60例患者均完成随访,随访时间为12～18(15.46±2.78)个月。

2.2 手术前后患者观察指标的比较 与术前相比,术后即刻、术后3个月及末次随访时患者的腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI均降低,腰椎JOA评分均升高(均P<0.05);与术后即刻相比,术后3个月、末次随访时患者的腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI均降低,腰椎JOA评分均升高(均P<0.05);而术后3个月与末次随访时的上述指标比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。末次随访时,所有患者均无复发,改良Macnab疗效评定优41例、良13例、可6例,优良率达90.0%(54/60)。与术前相比,术后第1天相应手术节段椎管矢状径及患肢直腿抬高活动度均增大(均P<0.05),见表2。

表1 手术前后患者腰痛和腿痛VAS评分、腰椎JOA评分和ODI的比较(x±s)

表2 手术前后患者相应手术节段椎管矢状径及患肢直腿抬高活动度的比较(x±s)

2.3 典型病例分析 典型病例1:男性患者,23岁,因腰痛伴右下肢放射性麻痛1年、加重2个月入院。术前CT平扫可见L5椎体后缘离断骨块位于中央椎管+1区+2区,中央椎管矢状径变小及右侧侧隐窝狭窄(图1A、1B红色单向箭头),术前MRI平扫可见椎间盘组织中央偏右型突出(图1C红色单向箭头)。术中侧方经L4/5椎间孔入路放置工作通道(图2D、图2E),离断骨块摘除后神经根充分减压(图2F红色单向箭头)。术后复查CT及MRI可见L5椎体后缘离断骨块及突出椎间盘组织充分切除,右侧侧隐窝明显扩大(图3G、3H、3I红色单向箭头),椎管矢状径增加(图3H红色双向箭头)。

图1 病例1的术前CT及MRI图像

图2 侧方经L4/5椎间孔入路放置工作通道及椎间孔镜下所见图

图3 病例1的术后CT及MRI图像

典型病例2:男性患者,41岁,因腰痛伴右下肢麻痛1年入院。术前CT平扫见S1椎体后上缘离断骨块位于中央椎管偏右侧,中央椎管矢状径变小及右侧侧隐窝狭窄(图4J红色单向箭头),术中后方经L5/S1椎板间隙入路放置工作通道(图5)。术后复查CT可见S1椎体后缘离断骨块及突出椎间盘组织充分切除,右侧侧隐窝明显扩大(图4K红色单向箭头),椎管矢状径增加(图4K红色双向箭头)。

图4 病例2的手术前后CT图像

图5 后方经L5/S1椎板间隙入路放置工作通道图

3 讨 论

经皮椎间孔镜手术治疗腰椎疾病具有可视化、创伤小、出血少及康复时间短等优势,经皮椎间孔镜手术治疗腰椎PARS亦可取得较为满意的疗效[10]。目前对于彻底切除LDH合并PARS患者突出压迫硬膜囊及神经根的椎间盘组织已达成共识,但具体减压操作尤其是对于是否去除离断骨块及去除程度尚未达成一致。有学者认为,LDH合并PARS患者出现腰痛及下肢放射痛主要与突出的椎间盘髓核组织有关,与稳定的突出骨块无关,建议术中切除椎间盘组织即可,稳定性骨块并非必须切除[11]。Matsumoto等[2]主张在切除LDH患者突出压迫的椎间盘组织的同时,应切除突出的离断骨块,因为离断骨块会引起椎管骨性狭窄。冯品等[12]对54例腰椎PARS患者进行手术治疗时,仅有14例患者需要切除部分离断骨块,患者术后疗效优良率达96.2%。陈少初等[13]认为对于LDH合并PARS患者突出并偏于一侧的稳定性骨块,如有发作后缓解病史,则术中无须处理。吴志强等[14]认为突出的椎间盘是引起LDH合并PARS患者腰腿痛的主要原因,因此对于离断骨块可根据其对硬膜囊及神经根的压迫程度及稳定性进行选择性切除。袁振超等[15]对切除部分离断骨块的LDH合并PARS患者进行长期随访,发现减压侧的侧隐窝未再发生狭窄,说明余留的骨块并未增大。本研究中,术前通过CT和MRI检查充分评估患者离断骨块的稳定性及了解其解剖位置,在彻底切除突出压迫的椎间盘组织后,仅对37例(位于中央椎管区+2区21例、位于中央椎管区+1区+2区16例)患者行离断骨块切除,其中24例在保证神经根及硬膜囊充分减压的情况下仅部分切除离断骨块。结果显示,术后即刻、术后3个月及末次随访时,60例患者的腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、腰椎JOA评分及ODI较术前有所改善(均P<0.05),术后第1天患者相应手术节段椎管矢状径及患肢直腿抬高活动度均较术前增高(P<0.05),末次随访时患者的临床疗效优良率达90.0%。笔者总结经验如下,为了确保手术效果,对于神经根区域的骨块,尤其是游离骨块,必须切除;对于中央稳定性骨块,若无中央椎管狭窄,可以不切除。L5/S1节段由于髂嵴过高,椎体后缘骨块的处理存在一定难度,可考虑磨除更多的上关节突以扩大术中操作范围,但下位椎体上关节突的过多磨除可能会导致椎间失稳,故本研究中17例病变位于L5/S1节段的患者术中采用经椎板间隙入路。对于离断骨块较大、椎管占位明显、造成中央椎管及双侧侧隐窝明显狭窄者,穿刺点与后正中线的距离可适当增加,有利于扩大对硬膜囊腹侧及对侧的操作空间,当单侧入路处理对侧侧隐窝存在困难时可以考虑双侧入路。根据术前CT评估离断骨块的大小及位置,为了扩大操作空间,应充分切除椎间盘组织及骨块以减压,在不影响脊柱稳定的前提下,必要时可镜下磨除部分椎弓根上缘及椎体后上缘。如术中因镜下切除骨块而导致硬膜囊破裂,建议立即停止手术,防止进一步损伤马尾神经,必要时可中转为开放手术。笔者建议无论对离断骨块进行全部切除或是部分切除,都应保证充分松解患侧侧隐窝,同时必须切除中央椎管区的不稳定性骨块,从而扩大椎管矢状径,才能取得满意疗效。

综上所述,经皮椎间孔镜辅助精准治疗LDH合并PARS患者的疗效确切,能有效缓解患者腰腿疼痛,改善患肢活动度,促使患者术后康复,值得临床应用推广。