不同透析治疗模式对维持性血液透析患者认知功能的影响

陈 静，接艳青，刘玲玲

（海军军医大学第二附属医院，上海 200003）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前临床用于治疗终末期肾病患者较广泛的一种治疗手段[1]。虽然它能延长患者生存期，但易引起较多并发症，包括心脑血管并发症，外周神经病变等，尤其是认知功能障碍的发生率远远高于一般人群[2]，高达30%～60%[3]，且主要以执行功能和记忆功能损伤为主要表现。严重的认知障碍可表现为阿尔茨海默症，将严重损害患者的日常生活，同时也会降低患者对各种治疗手段的依从性，不仅加重病人躯体痛苦，也增加了精神及经济负担[4]。我中心自2009年开展夜间长时血液透析（nocturnal hemodialysis，NHD）治疗。NHD 是利用患者夜间睡眠时间进行血液透析治疗，透析频率为每周3次，每次7～8 h。且NHD可提高透析充分性，改善患者贫血、高磷、高钙及低血压等并发症的发生[5]。本研究拟探讨不同透析治疗模式下维持性血液透析患者认知水平的差异。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2021 年7－12 月于海军军医大学第二附属医院血液净化中心行MHD 治疗的患者84 例作为研究对象。纳入标准：①本中心维持性血液透析治疗6 个月以上；②神志清晰，交流无障碍；③对本研究知情同意。排除标准：①视力障碍者；②手部活动障碍者；③临床诊断为阿尔茨海默症者；④无法沟通交流的危重患者。按照采用的不同透析治疗模式分为日间组和夜间组，每组各42 例。两组患者一般资料无差异，具有统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准（2023SLYS6）。

表1 两组患者一般资料比较 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 不同血液透析治疗模式

1.2.1.1 日间组透析治疗模式日间组患者行常规维持性血液透析治疗12 个月，采用费森4008S 血液透析机，于血液透析中心进行日间血液透析治疗，每周2次血液透析、1 次血液透析滤过，每次血液透析治疗时间为4 h。血液透析治疗使用的透析器为日本旭化成APS-15LC（膜面积1.5 m2）、血液透析滤过治疗使用的透析器为日本旭化成APS-15UC（膜面积1.5 m2），血流量为200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。

1.2.1.2 夜间组透析治疗模式患者行夜间长时血液透析治疗12个月，采用费森4008S血液透析机，于血液透析中心进行夜间血液透析治疗，每周3 次血液透析，治疗时间为夜间23:00 至次日晨6：00，每次血液透析治疗时间为7 h，透析器为日本旭化成APS-15UC（膜面积为1.5 m2），血流量190～220 mL/min，透析液流量300 mL/min。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 认知水平采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[6]，由Nasreddine等研制而成，张立秀等[7]将其汉化，该量表的Cronbach’sα系数为0.818，具有较好的信度。采用该量表对两组患者的注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力8个认知领域进行整体认知功能评价。若患者受教育年限＜12年，测评得分需加1分以纠正文化程度偏倚。本量表满分30 分，评分＜26 分即判断为轻度认知障碍，≥26分为认知功能正常。

1.2.2.2 生活质量采用生活质量普适性测定量表（36-Item shot form Health Survey，SF-36）评估患者生活质量。该量表由Ware 等[8]学者研制，我国方积乾教授[9]汉化，共包含生理机能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8 个领域，36 个条目。所有条目得分相加获得实际得分，量表得分=（[实际得分-该量表可能的最低分）（/该量表可能的最高分与最低分之差）]×100[9]，总分为0～100 分；得分越高，表示患者生活质量越好。本次研究中该量表的Cronbach’sα系数为0.90，各维度Cronbach’sα系数为0.67～0.89，内部一致性良好。

1.2.2.3 透析疗效采集两组患者治疗12 个月前、后相关血标本，评估血红蛋白、白蛋白、血清钙、血清磷、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、尿素下降率（urea reduction ratio，URR）、尿素清除指数（Kt/V）。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用方差分析；不符合正态分布时采用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数和构成比表示，组间比较采用卡方检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者认知水平比较治疗12个月后发现，夜间组中88.10%的患者认知功能正常，明显高于日间组。夜间组治疗后认知得分明显高于日间组得分，两组之间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者认知水平比较[n（%）]

2.2 两组患者透析疗效比较治疗后，夜间组患者血红蛋白、URR 明显高于日间组，hs-CRP 明显低于日间组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前、后透析疗效对比分析 （±s）

表3 两组患者治疗前、后透析疗效对比分析 （±s）

注：①与干预前相比，P＜0.05

夜间组（n=42）109.54±9.16 37.46±3.67 2.24±1.45 1.93±0.42 297.19±23.67 5.86±1.35 64.56±7.64 1.26±0.32 P值＜0.001 0.275 0.050 0.227 0.840＜0.001＜0.001 0.424类别血红蛋白白蛋白治疗12个月前日间组（n=42）108.37±8.64 38.57±4.59 2.36±1.78 1.96±0.76 286.46±24.36 6.54±1.46 63.21±5.63 1.23±0.17 t值0.687 2.581 3.457 3.672 4.368 0.196 4.679 2.376 P值0.048 0.107 0.054 0.058 0.548 0.063 0.059 0.047治疗12个月后日间组（n=42）110.47±8.35 39.43±3.21 2.45±1.47 1.90±0.36 259.78±21.35 6.47±1.59 69.19±6.48 1.36±0.43夜间组（n=42）123.45±6.57 40.36±4.58 2.36±1.28 1.81±0.65 246.23±19.36 4.54±0.43①72.63±4.54①1.45±0.48 t值1.327 1.076 1.823-1.135 0.158 0.342 1.247 0.634钙磷PTH hs-CRP URR Kt/V

2.3 两组患者生活质量比较治疗后，两组患者生活质量评分显示，夜间组患者生活质量总分及各维度得分明显高于日间组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 两组患者治疗后生活质量比较 （分，±s）

表4 两组患者治疗后生活质量比较 （分，±s）

组别生活质量总分生理机能生理职能躯体疼痛健康状况精力社会功能情感职能精神健康日间组（n=42）526.26±23.74 63.36±4.64 66.58±5.46 64.36±6.78 66.73±5.68 57.38±7.48 70.68±6.36 67.56±4.13 70.48±8.64夜间组（n=42）564.32±21.63 71.34±6.43 72.43±6.72 69.84±7.45 72.36±6.53 64.28±8.64 76.54±5.36 74.64±6.26 75.46±8.34 t值10.237 7.236 3.938 4.128 4.468 3.159 4.469 3.386 4.126 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

3.1 NHD 治疗有助于提升患者认知水平据报道[10-11]，近年来认知功能障碍的发病率呈逐年上升趋势，而认知功能障碍的出现会增加MHD患者预后不良风险，导致住院时间延长、透析中断、并发症和病死率增加等，不仅会加重患者身心痛苦，同时也会增加治疗成本。有学者[12]表示，血液透析治疗本身即可引起认知功能的下降，但其影响机制尚无定论。也有学者从不同角度提出相关假设[13]，认为血液透析时发生的急性脑缺血及血流动力学变化可能是引起认知功能障碍的主要原因，会导致脑组织灌注发生变化，可能提高脑血管意外发生率，加重脑白质变性程度，从而导致认知功能损害。本研究发现，行NHD 治疗的患者，其认知得分明显高于常规血液透析治疗患者，这与黄艳玲等[14]研究相似。血液透析患者透析过程脱水较快、较多，常导致细胞外液的减少，循环血量不足进而导致脑血供下降，会增加认知功能损害[14]。而NHD 通过延长患者血液透析治疗时间，可以缓慢清除体内多余的毒素和水分，减轻血流动力学的波动，减少脑水肿及一过性脑缺血的发生，继而延缓认知功能障碍进程的发展。

3.2 NHD 有助于提升透析疗效NHD 是指在夜间患者睡眠时间进行透析治疗，相较于传统的血液透析治疗，血液流速相对较为缓慢，血液能够与透析液充分接触，可以更完全地清除体内毒素，更好地控制血液和心血管功能、纠正贫血、改善钙磷代谢、纠正营养状况，从而有效提升患者的治疗疗效、缓解患者心脏负荷，避免患者血管疾病发生[15]，以降低认知功能障碍的发生。本次研究显示，夜间组患者血红蛋白、URR 明显高于日间组，hs-CRP 则低于日间组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。钟馨等[16]发现血红蛋白含量和hs-CRP 是长期血液透析患者认知功能障碍的独立危险因素，而透析人群中处于微炎症状态的患者可达30%～50%，其hs-CRP 可达一般人群的8～10 倍[17]。此外，MHD 患者会出现慢性贫血等并发症，继而导致亚临床脑缺血，进而诱发认知功能障碍。而刘倩等[18]发现NHD 能有效降低血磷水平，改善贫血状态，改善患者心脏功能，使患者远期获益。且有研究发现接受NHD 治疗的患者自述出现的并发症更少[19]。

3.3 NHD 有助于提升患者生活质量本次研究显示，夜间组患者生活质量总分及各维度得分明显高日间于组，差异有统计学意义（P＜0.05）。邢小红等[19]通过访谈多位接受NHD治疗的患者后发现，NHD可帮助患者更好地回归社会，不会影响其白天正常生活与工作，且接受NHD 治疗的患者其生活质量更高。此外，杜海波等[20]发现当维持性血透患者出现认知障碍时，易出现注意力损伤、记忆损伤和语言技能减退等异常表现，会严重影响患者临床治疗效果和生活质量，继而给患者和家庭的日常生活造成较大影响，导致其生存质量与生存率的下降。而本研究中，行NHD 治疗的患者其生活质量普遍高于行常规血透治疗的患者，说明NHD 可有效提升维持性血液透析患者认知水平，改善患者预后情况，帮助患者提高生活质量。

4 小结

行MHD 治疗的患者易并发认知功能障碍，往往会导致患者预后差，影响其生存质量与生存率。而NHD较日间透析治疗的疗效更显著，且患者认知功能障碍的发生率更低，生活质量也更高。但目前临床工作中，大多数医院尚未开展对维持性血液透析患者认知功能的评估，所以存在许多认知功能损害的维持性透析患者未被发现和提前干预的问题。随着血液透析患者人数越来越多，透析人群越来越年轻化，血液透析患者的认知功能障碍评估及干预应受到广大医务工作者进一步的关注。