正念干预对乳腺癌患者癌因性疲乏干预效果的Meta分析

2023-08-13纪晓旭梁钰滢

上海护理 2023年8期

纪晓旭，梁钰滢，尹敏

（1. 大连大学护理学院，辽宁大连 116001； 2. 大连大学附属中山医院，辽宁大连 116001）

乳腺癌是最常见的癌症类型之一，也是全世界女性恶性肿瘤死亡的主要原因[1]。癌因性疲乏（cancerrelated fatigue，CRF）是一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感，会妨碍日常生活[2]。CRF 是指通常与近期的活动量不符，而是往往在治疗期间出现的癌症相关性疲劳[3]。由于较非癌症相关性疲乏程度更为严重，持续时间也更长[4]，因此CRF 严重影响了乳腺癌幸存者治疗后的恢复、生活质量以及长期生存[5]。正念最早源于佛教，并在佛教传统中已经使用了几个世纪，Kabat-Zinn[6]首次将正念引入医学，发现正念体验能有效地改善健康。正念干预（mindfulness-based intervention，MBI）是客观地觉察身体内部（例如呼吸、身体感觉）或外部（例如声音、脚底的地面感觉）当下体验的一种练习[7]。与药物治疗相比，MBI 具有成本低、不良反应少等优势，在CRF 领域也逐步受到广泛关注。有研究[8]发现MBI 对肺癌患者的疲劳有显著影响。在乳腺癌患者中的研究尚需进一步分析。目前，将MBI 应用于乳腺癌患者CRF 症状的随机对照试验所含样本量较小，且缺乏足够的循证医学证据。因此，本研究通过Meta 分析，收集MBI 对乳腺癌患者CRF 影响的随机对照试验，评价正念对CRF 的干预效果，为进一步开展研究和临床护理实践提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准①研究类型：公开发表的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；②研究对象：经病理检查确诊为乳腺癌的患者；无严重精神或认知障碍；③干预措施：对照组采用常规护理，观察组在此基础上采取MBI，包括正念减压疗法（Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR）、正念认知疗法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT）等；④结局指标：选择癌因性疲乏相关量表，包括癌因性疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）、Piper疲乏修订量表（The Revised Piper Fatigue Scale，PFS-R）、疲乏症状量表（Fatigue Symptom Inventory，FSI）；⑤中文及英文文献。

1.1.2 排除标准①重复发表的文献；②结局指标缺失或无法获得的文献；③无法获取全文。

1.2 文献检索策略计算机检索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库和中国知网（CNKI），检索时限为建库至2021年5 月23 日。中英文检索词均以MeSH 主题词加自由词的形式进行确定，其英文检索式为（“mindfulness*”OR“mindfulness-based interventions”OR“medita*”OR“MBSR”OR“MBCT”）AND（“breast cancer”OR“breast neoplasm”OR“breast carcinoma”OR“breasttumor”OR“ neoplasms”OR“cancer”OR“chemotherapy”OR“radiotherapy”）AND（“fatigue cancer related”OR“fatigue syndrome”OR“fatigue”OR“cancer related fatigue”OR“muscle fatigue”OR“CRF”）AND（“randomized controlled trial”OR“randomized”OR“randomly”OR“trial”OR“RCT”）；中文检索式为“正念”和（“乳腺癌”或“乳腺肿瘤”或“乳房癌”或“乳癌”或“乳房肿块”）和（“癌因性疲乏”或“癌性疲乏”或“癌症相关性疲乏”或“肿瘤相关性疲劳”或“疲乏”或“乏力”）和（“RCT”或“随机对照”或“随机”）。

1.3 文献筛选与数据提取所有文献导入EndNote X9文献管理软件，由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，若有分歧，协商讨论或咨询第三方意见决定是否纳入。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表年份、样本量等；②研究对象的基线特征，包括各组的样本量、患者的年龄、性别等；③干预措施的具体细节、随访时间等；④偏倚风险评价的关键要素；⑤所关注的结局指标和结果测量数据。

1.4 文献质量评价根据Cochrane 干预系统评价手册Version5.1.0 中概述的潜在偏倚来源评估方法学标准[9]。在研究水平上评估的偏倚来源包括随机序列生成（参与者是否被随机分配到组）、分配隐藏（招募参与者时组分配是否未知）、参与者和人员的盲法（受试者和参与研究的人员是否清楚受试者组分配）、结局评估的盲法（对结局指标进行评分的个人是否知道群体分配）、选择性报告（是否报告了方法部分中描述的所有结局）以及其他研究者发现的偏倚。当所有研究全部符合标准时，它们被定义为A 级；若部分符合，则被定义为B级；若完全不符合标准，则被定义为C级。由2名研究者根据上述标准对每篇文章质量进行评价，对于有分歧的评价结果，必要时请求第三人协助。

1.5 统计学方法使用RevMan 5.4 进行Meta 分析。若选取相同结局指标评测工具，则采用固定效应模型。如果不同的研究检测指标测量标准不一样，则使用随机效应模型（逆方差法）效应计算为标准化均数差（standard mean difference，SMD），具有95%可信区间（confidence interval，CI），表明组间均值的差异除以合并标准差（standard difference，SD），使用Hedges对小型研究样本的校正。研究间异质性采用I2检验，若P≤0.10，且I2＞50%，表示异质性较大，采用随机效应模型进行Meta 分析，并进行亚组分析，进一步探讨其异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索结果根据检索策略初步检索到相关文献673篇，应用EndNote软件查重删除后确定246篇，初筛题目及摘要确定55 篇，阅读全文后确定8 篇文献[10-17]，其中英文文献2 篇[10,12]，中文文献6 篇[11,13-17]。文献筛选流程见图1。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献检索流程

2.2 纳入文献质量评价结果由两名研究员按照Cochrane评价标准对8项研究严格的质量分析。只有1项研究完全符合标准等级为“A”，7项研究部分符合标准等级为“B”。结果见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 正念干预对乳腺癌患者CRF的影响共有8项研究[10-17]评价了正念干预对乳腺癌CRF 情况，异质性检验结果表明，各研究间存在异质性（I²=90%，P＜0.001），采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，使用正念干预有助于乳腺癌患者癌因性疲乏的改善[MD=-0.91，95%CI（-1.33，-0.49），P＜0.001]，见图2。

图2 正念干预对乳腺癌患者CRF的影响

2.3.2 不同疲乏量表在正念干预研究中的结果差异共有5 项研究[11,13-16]用CFS 评价了正念干预对乳腺癌患者CRF 改善情况。异质性检验结果表明，各研究间存在异质性（I²=88%，P＜0.001），采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，使用CFS 量表检验正念干预有助于乳腺癌患者CRF 的改善[MD=-5.36，95%CI（-8.02，-2.70），P＜0.001]。2 项研究[10,12]用疲乏症状量表评价了正念干预对乳腺癌患者CRF 改善情况，异质性检验结果表明，各研究间存在异质性小（I²=0%，P＜0.001），采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，使用疲乏症状量表检验得知正念干预有助于乳腺癌患者CRF 的改善[MD=-0.47，95%CI（-0.60，-0.35），P＜0.001]。见图3。

图3 不同疲乏量表在正念干预研究中的结果差异

2.3.3 发表偏倚分析本研究采用漏斗图评估发表偏倚，MBI 乳腺癌患者CRF 的漏斗图结果大致呈对称分布，说明所纳入的研究可能存在的发表偏倚，对本次Meta分析研究结论无明显影响，如图4所示。

图4 8篇文献发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量尚可本研究纳入8个随机对照试验，共纳入样本量1 073例，其中观察组547例，对照组526 例。1 项研究[10]质量较高，为A 级，7 项研究[11-17]质量为B 级。所有研究均采用了随机分组，1 项研究[10]的分配隐藏呈低风险，其余研究未提及。2 项研究[10-11]提及研究对象盲法，4 项研究[10-13]提及测评者盲法，其余均未在文中提及。对纳入研究的发表偏倚情况进行检测，发现研究结果的偏倚对本次Meta 分析结果无明显干扰。

3.2 正念干预可改善乳腺癌CRFCRF 是癌症患者中最普遍的问题之一，它可能在癌症相关治疗之前、期间甚至之后出现并影响身体功能和生活质量[18]。目前CRF 的治疗尚无“金标准”，因此缺乏确切有效的治疗及护理方案。根据指南[19]推荐，非药物干预是癌症相关疲乏的首选措施，且目前有较多形式的非药物干预可用于解决癌症相关的疲乏[20]。而正念干预作为一种以生活方式为导向的非药物干预，具有长期自我维持的特征[21]。研究[22]表明，基于正念的干预在不同癌症幸存者群体的心理和生物学结果方面均取得了改善，包括皮质醇斜率、血压和端粒长度，同时也可以减轻压力引起的主观痛苦和免疫反应，增强并激活参与情绪处理的大脑区域结构[23]。因此，MBI 在乳腺癌患者CRF 研究方面具有一定理论与实践意义。本次Meta分析以癌因性疲乏量表（CFS）、Piper 疲乏修订量表（PFS-R）、疲乏症状量表（FSI）为结局指标的结果发现正念干预能改善乳腺癌患者CRF 症状，这与Xunlin等[24]研究结果一致。基于正念的干预措施可以作为辅助疗法补充标准护理，从而更好地管理癌症相关症状并提高成年癌症患者和幸存者的健康水平。

3.3 研究局限性与未来启示本研究存在一定局限性：①本研究仅纳入中英文文献，且检索数据库有限，存在文献纳入不全的可能；②研究各方案具体内容、干预时间、结局量表不尽相同，易引起异质性偏差；③正念干预对乳腺癌CRF 的远期影响、性别差异有待进一步研究，建议后期可扩大样本，探究不同时间点、不同性别的干预效果分析；④目前有研究在识别乳腺癌患者不同治疗阶段的CRF 轨迹中进行了一系列探索[25]，由于所纳入文献样本限制，本研究未详细分析不同治疗阶段中CRF 轨迹的正念干预效果的深入探索；⑤目前医学界对于MBI 缓解乳腺癌患者CRF 的干预侧重于正念减压疗法，而基于正念的其他干预如正念认知、正念冥想等方案对乳腺癌CRF 的干预效果尚需进一步异质性研究分析。本研究纳入文献较少，因此只能得出有限的结论。未来需开发更严谨、高质量、大样本的随机对照试验，来更深入探讨MBI 对乳腺癌患者CRF干预效果。