临床医学专业硕士学位研究生住院医师规范化培训中存在的问题与对策

牛建敏，朱 斌

首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038

教育部等六部门《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》(教研[2014]2号)文件要求,从2015年起,中国所有新招收的临床医学硕士专业学位研究生,在完成研究生课程学习、科研课题及毕业论文的同时,需参加住院医师规范化培训(简称住培), 培训结束考核合格者, 可获得《住院医师规范化培训合格证书》。该文件指明了中国临床医学专业学位研究生的培养方向及目标, 主要是培养合格的临床医生,强调以岗位胜任力为核心,提高职业素养及规范临床诊疗能力;同时,也培养研究生掌握科研的基本方法,并具备基本的科研能力[1]。这对专业研究生的培养提出了更高要求,但在“医教协同”政策落实及推进过程中,本文作者也发现一些问题。针对研究生住院医师规范化培训(简称研究生住培)存在的问题进行解析, 并寻求对策加以完善[2],以期进一步提高临床医学专业学位研究生住培的质量。

1 临床医学专业学位研究生住培现状及存在的主要问题

通过日常带教和考核专业学位研究生,以及对国内住培基地的评审检查,本文作者发现临床医学专业学位研究生住培存在的如下问题。

1.1 研究生入学时生源质量参差不齐、临床思辨能力及临床技能水平高低不一

每位研究生来自不同的学校,因为考研,或者受新冠感染(COVID-19)疫情等因素影响,有的研究生在本科阶段,基本没接触临床,对有关基本理论及基本技能不够熟悉,临床思辨能力较差。

1.1.1 不熟悉诊治疾病的基本方法及原则:既不熟悉诊断疾病的基本方法(诊断学知识),也没掌握患者所患疾病的病理生理、临床表现、诊断及治疗原则等(临床专业课知识):1)记不清楚问诊及查体所要求的具体内容、顺序及规范用语(书写病历的“八股”),写不好病历、出院记录及病理首页等医疗文书,病例分析缺乏逻辑,归纳总结能力较差。2)对本学科常见疾病缺乏了解:因没真正做过管床医师,对疾病的了解仅限于模糊的书本知识,也没及时查阅书籍复习有关知识。

1.1.2 临床思辨能力总体较差:基础知识的薄弱,导致研究生临床思辨能力总体较差,这如同解答数学题时没记住数学公式一样,很难答对数学题,使临床思辨能力的培养成为无源之水。

1.1.3 不清楚换药等基本技能的原则及方法:有的研究生只理论上知道换药等操作步骤,没实际操作过,所以没有“无菌”观念,也不知道如何消毒、铺巾、缝合及打结等。

1.2 培养方案落实不到位

1.2.1 电子病历系统对研究生书写医疗文书培养的负面作用:电子病历系统具有诸多优势,有助于提高工作效率及提高病案管理质量等。但对研究生书写医疗文书培养也有负面作用,容易造成写病历者不爱动脑筋,大段复制及粘贴病历,非常不利于本来就不熟悉问诊及查体基本内容及顺序的研究生的培养。

1.2.2 研究生课程学习及科研训练对临床轮转的影响[3]:在专业学位研究生3年时间里,临床轮转时间要求达到33个月,在剩下的3个月时间内,有些研究生很难完成毕业所要求的研究生课程学习、科研课题及毕业论文,为了毕业,常在做实验及写毕业论文时占用临床轮转时间,导致实际在临床的时间不足;有时即使人在临床科室轮转,也投入时间不够或分心于课题研究,影响了住培方案的落实。

1.2.3 思想上不重视、态度及行动上不积极:有些研究生思想上对临床轮转不重视,态度及行动不积极,“当一天和尚撞一天钟”,在临床轮转只为应付毕业,影响了住培方案的落实。

1.2.4 COVID-19疫情对研究生住培的影响:近3年,由于疫情的影响,很多研究生不能按计划进行临床轮转及考核,对住培质量影响很大。

1.2.5 忽略医德人文素质的培养:医德教育应贯穿于从医学生到其执业的各个阶段。

当前中国医德教育多是笼统实施。研究生进入临床后,更多关注专业技术水平的提高,部分研究生缺乏吃苦耐劳及奉献精神,少数临床研究生缺乏应有的职业道德。

1.2.6 沟通不够,致培养方案落实不到位:一般临床医师的住培一样,但研究生的住培也有其特殊性,这就要求研究生管理部门、住培基地与导师及带教老师经常沟通,要以研究生为中心,解决好繁重医疗工作与临床思辨能力及临床技能训练的矛盾、科学研究与临床培训的矛盾,确保培训质量,使研究生毕业时顺利拿到“四证”,即毕业证、学位证、医师资格证及住院医师住培合格证。

1.3 考核及监管不到位

医学专业学位研究生住培的日常、出科及年度考试流于形式,把关不够严格;研究生管理部门、住培专业基地及科室三级的督导不到位,也影响了住培的质量。

2 对临床医学专业学位研究生住培存在的问题之对策

对医学专业学位研究生的培养,应该结合研究生自身特点,参照中国医师协会颁布的《住院医师规范化培训内容与标准》(2022年版)进行培训、考核及监管。各部门要全方位加强合作,完善各项管理机制,并严格落实。可在研究生住培岗前培训的基础上,再通过医院集中培训、轮转科室专项培训、导师及带教老师个别辅导等多种方式,对不同年级、不同水平的研究生进行针对某些项目的培训,使研究生真正掌握应知应会的基础知识。专业基地主任应全面统筹协调、管理与落实研究生住培的各项教学工作,并及时发现问题、解决问题,确保住培质量。

2.1 分层递进、有针对性的进行基本功及临床思辨的培训

2.1.1 掌握医疗文书的正确书写:针对研究生专业基础知识不牢固的问题[4],通过有计划、分层递进的培训,让研究生独立默写完成大病历等医疗文书,并确保书写内容、顺序的准确及用语规范。

2.1.2 专业知识的学习及临床思辨能力的培养:临床思维能力是专业学位研究生必须具备的基本素质。只有掌握一定的临床思维程序和方法,才能在临床实践中逐步提高诊治疾病的水平。可以通过真实病例,进行有针对性的教学查房,使研究生能熟练、准确描述患者的病例特点、临床诊断及诊断依据、鉴别诊断与分析、进一步检查项目及治疗原则,培养其综合分析问题、解决问题的能力,加深研究生对临床诊治标准化和规范化的理解和认识。

2.1.3 临床技能的培训:对专业学位研究生,通过多种方式,加强消毒、铺巾、换药及手术基本操作等临床技能的培训。

2.1.4 医疗核心制度、医疗有关法律及伦理法规的掌握:在临床轮转的过程中,结合具体病例,加强专业学位研究生对医疗核心制度、医疗有关法律及伦理法规的学习,使其掌握有关知识。

2.2 加强住培师资队伍建设

加强对研究生住培指导教师的培训,并定期对其进行考核,使住培带教小组成员都熟悉住培内容及考核标准。导师要多和研究生沟通,从各方面关心和帮助研究生解决困难。为研究生设立负责临床带教的副导师,有助于对研究生进行临床专业知识和操作技能的指导。

2.3 加强医德素质教育

医学院校是培养优秀医学人才的重要平台,更是培养专业学位研究生高尚医德的引路者和守望者。作为负责研究生培养的住培基地,要将研究生医德教育贯穿于住培的全过程,把医德医风、医患沟通能力、医疗工作适应能力及团队合作精神等培养目标落到实处[5]。导师是研究生培养的第一责任人,应及时了解研究生的道德困惑,不断指正其医德方面的不足,让临床研究生顺利从医学生向临床医生身份过渡,促使其成为具有高尚医德的临床医生[6]。

2.4 加强对专业学位研究生的考核及监督

研究生管理部门及住培基地要严格执行住培的日常、出科及年度考试制度,完善考核评价体系;考核内容涵盖轮转科室必须掌握的专业理论知识、临床技能操作、在岗情况、医德医风情况等内容。多站式客观结构化临床考试(OSCE)及360度评估,基本可以反映专业学位研究生的真实水平。住培基地、专业基地层面成立考核小组,由教学管理人员及教学督导专家等参与监督,加强各项规章制度实施的过程管理。

3 小结

总之,培养具备良好医德、人文素养和专业素质的医学专业学位研究生,需要研究生管理部门及住培基地多部门联合,在培训内容及方式、培养目标、培养模式和师资队伍建设等方面,都应体现出专业学位研究生培养的特点,在临床实践中强化规范化培训,并加强督导,使专业学位研究生掌握并遵循临床思维的基本原则,形成科学而缜密的思维方式,提高研究生分析及解决临床问题的能力。针对研究生住培存在的问题,采取对策并不断改进,达到临床医学专业学位研究生的培养目标。