肺癌术后早期活动实践在加速康复外科领域的研究进展

王增旭,范金玉,马盈颖,龚雨叶,王梦贤,李 祺,林 英

肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤[1]。2020年全球癌症报告统计结果显示,全球肺癌的确诊病例数仅次于乳腺癌,而死亡病例数排名第1位[2]。手术是肺癌最主要的治疗方式,目前胸腔镜技术的发展不断成熟并逐步取代传统的开放式手术,但是病人还是会出现术后卧床时间增加、肺不张、下肢深静脉血栓等并发症[3-5]。加速康复外科(ERAS)通过对临床路径予以优化,减少病人术后并发症发生,缩短住院时间。术后早期下床是ERAS的重要措施之一,制定科学合理的早期活动方案可以促进病人术后早期下床。但对于肺癌病人,术后早期下床活动的具体步骤、时间、强度和活动前能力的评估等目前尚无明确统一的标准,因此本文将阐述肺癌病人术后早期下床活动实践的研究进展,旨在为我国肺癌病人术后早期活动方案的量化和安全实施提供借鉴。

1 肺癌病人术后早期活动的概念

明确术后早期下床活动的开始时间对早期下床活动实践至关重要[6]。中国胸外科围术期肺保护专家共识(2019版)明确提出术后早期活动是预防术后肺部并发症的重要手段[7]。加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)[8]建议病人麻醉清醒后即可保持半卧位并适量在床上活动,术后第1天即可下床活动,设定每日活动目标,每天增加活动量。

对于术后早期活动的界定国内外尚未统一。有学者将术后早期下床活动界定为术后24 h内离床并独立行走[9-11]。严晓霞等[12]研究认为,术后早期下床活动是指术后6 h即开始下床行走。张慧玲等[13]将术后早期活动定义为术后6 h内卧床,术后6～24 h内下床活动。

2 肺癌术后早期活动的应用现状

术后早期活动是加速康复外科的重要措施之一。学者们制定了肺癌病人术后早期下床活动方案,临床效果显著。孙健等[14]认为早期下床活动是减少术后并发症最有效和实质性的护理干预措施。Martin等[15]对肺癌术后病人实施包括早期下床活动在内的加速康复外科护理干预,结果显示病人住院时间缩短,阿片类药物应用减少,住院费用也相对减少。有研究人员制定了肺癌病人术后早期下床活动方案,并证实该方案确实可改善病人的肺功能,减少术后应激反应[16]。但是其方案的制定缺乏循证依据和对病人下床活动能力的评估,无法验证其科学性和安全性。严晓霞等[12]将157例行胸腔镜肺叶切除术治疗的肺癌病人分为干预组79例和对照组78例,给予干预组病人基于加速康复外科的早期下床活动方案干预,即自病人麻醉清醒后回病房开始,协助病人取半卧位并在术后6 h协助病人下床活动。结果显示,干预组病人第2天胸腔引流量少于对照组,术后首次排便时间、胸腔引流管留置时间及术后住院时间均短于对照组。该方案的制定虽基于循证,但若增加对病人活动能力的评估,会使早期下床活动实践的开展更加科学合理化。

3 肺癌术后早期下床活动能力的评估

早期下床活动有利于病人术后恢复,但国外学者Van Zelm等[17]的研究发现病人术后当晚坐椅子依从性为6%和术后第1天开始下床活动的依从性为9%,是依从性最低的两项措施,说明术后早期下床活动的执行率较低。调查结果发现,评估内容模糊是术后早期活动执行率低的主要原因[18]。可通过制定下床活动能力评估流程及评估标准、规范疼痛护理流程、制定统一的距离标志以及对护士进行术后下床活动流程的培训等方法来解决执行率不佳的问题。因此,在协助病人早期下床活动前合理评估病人的活动能力,可以提高病人的活动依从性及活动过程中的安全性。

3.1 性别

有研究结果显示,性别是肿瘤病人术后早期下床活动的独立影响因素[11]。男性较女性早期下床活动情况更佳,与Wolk等[19]的研究结果一致。其原因可能为女性病人术后身体虚弱、依赖性强、面对创伤的负面情绪较多,因此术后早期下床活动意愿偏低;相较于女性,男性身体肌肉力量更发达,步态更稳定,术后身体功能恢复更快[20]。研究发现,女性病人的医疗应对方式与其受教育程度密切相关,而积极的应对方式可以促进其术后早期下床活动[21]。因此,术后应对女性病人进行心理评估,并根据其文化程度和家庭背景给予个体化健康教育,根据其肌力及身体耐受力构建个性化活动方案,鼓励其术后早期活动。

3.2 切口疼痛

切口疼痛会严重影响病人的功能锻炼,延缓其康复进程。缓解疼痛的最佳方法是确保病人早期下床活动的先决条件。美国疼痛学会(APS)和美国麻醉医师学会(ASA)发布的术后疼痛管理指南中指出,认知行为技术对术后疼痛、焦虑等症状有积极影响,且经皮神经电刺激技术可缓解术后疼痛,建议临床医务人员考虑使用[22]。

3.3 肌力

肌肉是防止病人跌倒和确保活动安全的重要防线,术后长期卧床可致肌肉失用性萎缩以及调动神经控制肌肉的能力下降。有研究显示,卧床者肌力每天下降1.0%～1.5%[23]。因此,术后下床活动前的肌力评估可提高病人的活动安全。在临床工作中,常采用英国医学研究委员会(MRC)制定的MRC肌力评定量表来评价肌力,该量表将肌力分为6级。肌力≥4级时,护士可协助病人下床[24]。部分病人因手术麻醉或相关疾病影响,如果肌力没有达到4级,则建议病人进行肌力分级运动,即对于肌力1级病人给予被动活动四肢和关节的指导,对于肌力2级病人告知其采取主动与被动活动相结合的活动方式,对于肌力3级的病人,建议进行床椅转移锻炼,即从床上转移到床沿、桌椅[25]。根据病人不同肌力水平,进行相应的功能锻炼,循序渐进地进行活动,有助于确保病人活动期间的安全性。

3.4 直立不耐受

直立不耐受可直接导致病人下床活动的意愿降低,50%的病人术后6 h因直立不耐受阻碍了早期活动[26]。当病人的生命体征和肌力支持病人下床活动时,护士可以协助病人尝试下床。如果病人在活动过程中出现头晕、恶心、发热、视力模糊甚至晕厥,则认为存在直立不耐受。黄慧敏[27]采用改良的三步下床法,即第一步先摇高床头至30°和60°,每次保持3 min以上;第二步协助病人90°坐于床沿,双腿悬于床边,前后踢腿3 min以上;第三步下床原地站立3 min以上再开始活动。结果显示,这种方法可以有效防止病人直立不耐受的发生。

因此,在协助病人下床时,要注意病人的主诉,如果出现直立不耐受,应在症状改善后再协助病人尝试下床。

3.5 管路安全

术后留置鼻胃管、尿管以及吸氧、心电监护等因素也会限制病人术后早期下床活动。在加速康复手术指南中详细描述了管路的问题:鼻胃管通常不会在手术前留置,如果必须留置,建议在麻醉苏醒前取出,术后24 h后应尽快拔除导尿管[8]。在丹麦的加速康复外科护理路径指南中建议应在术后4 h停止静脉输液[28]。

护士应做到动态、持续地评估病人的管路情况,当符合拔管指征时,医生应尽早拔管;其次,根据病情需要,对于不能及早拔管的病人,在正确固定引流管和输液通路后,可使用输液杆、助行器、折叠式椅子或可悬挂引流管、氧气瓶和心电监护设备的多功能移动输液架,以促进病人术后早期下床活动[29]。留置导管时长与积气或积液的排出量有关,术后留置导管总数越少者术后早期下床情况越好。分析原因可能为,病人病情严重程度与术后留置导管总数相关,病情严重者留置导管数量可能更多[30]。

3.6 心理社会问题

手术是一种强烈的应激源,尤其危险度较大或恶性肿瘤手术极易导致病人有恐惧、焦虑和抑郁等负性情绪。研究表明,术后负性情绪越严重的病人锻炼依从性越差[31]。有效的心理评估可以提高手术病人的依从性,评估方法主要包括主观评价和量表评价[32]。主观评价主要是指护士通过观察和交谈,判断病人的主诉与量表的评价结果是否一致;自评焦虑和抑郁量表是常用的量表评价工具。护士应充分了解病人的精神状态,为病人提供心理支持,重视家庭成员引导病人情绪的作用,帮助病人建立战胜疾病的信心,从而提高病人术后早期活动的依从性。

4 提升术后早期活动能力的策略

4.1 应用术前预康复的理念

预康复理念是一种基于加速康复外科的术前管理新策略,用于术前综合管理可能影响病人术后结局的风险因素,从而加快术后功能恢复[33]。研究表明,手术病人往往在术前容易出现心理障碍,甚至在疾病诊断时就已存在,因此病人术前的心理障碍相较于术后更为显著[34]。因此,为了促进病人术后早期下床活动,术前应进行相关的健康教育,提前对术后下床活动要点进行培训,通过预康复方案增强生理储备和活动信心。

4.2 优化缓解疼痛的流程

有研究发现,疼痛在胸外科手术后普遍存在,因此围术期疼痛管理尤为重要,有效的镇痛可以促进病人康复[35]。潘玉娟等[36]认为有效的疼痛管理措施可以缩短病人术后早期下床活动时间。胸外科围术期疼痛管理专家共识[37]中推荐手术病人采用多模式镇痛方案,该方案主要包括静脉自控镇痛、口服用药、静脉注射等全身性使用镇痛药物联合局部浸润麻醉等局部镇痛的方法,以减少阿片类药物的使用量,减轻术后炎症反应。缪丹丹[38]的研究发现对病人采用多模式预防性镇痛方案镇痛并及时对病人进行镇痛效果的评估,保证病人的静息疼痛评分在3分以下,研究结果显示病人术后应用多模式镇痛方案镇痛效果明显。因此,护士应选择合适的疼痛评估工具并优化疼痛管理方案,以达到有效减轻病人疼痛的目的。

4.3 探索可操作的术后早期活动方案

制定量化、明确的活动方案,对日常活动的量和时间有明确要求,可以促进病人术后早期下床活动。刘俊等[39-40]虽嘱病人落实每日的活动方案并观察方案完成情况,最终使病人达到了术后早期下床的目的,但这些研究缺乏对病人及其家属的健康教育,也没有对病人实施个性化的早期活动计划。何宁宁等[41]通过量化活动距离并监测病人活动量的方式,提高病人术后早期下床活动的依从性,结果发现,干预组病人术后24 h下床活动率、术后首次下床活动时间显著优于对照组。因此,应通过制定个性化、可操作的活动方案并监测活动完成情况来提高病人术后下床的依从性。

5 小结

近年来,术后早期活动在肺癌手术病人肺康复中的效果日益凸显,它可以促进身体的新陈代谢和血液循环,减少并发症并提高病人的生活质量。国内外加速康复的相关指南中都将其列为“强烈推荐”。然而,在许多研究中,术后早期活动的实施标准并不统一,这使得研究人员难以比较实施的效果。为了将术后早期活动应用于临床实践,首先应对病人术后早期活动能力进行科学有效地评价,需要制定全面、规范、便捷的评价方案,在更成熟的量化方案的指导下,便于确定活动的最佳开始时间、强度、频率和持续时间。此外,医务人员可通过协作、沟通和参加培训的方式更好地了解术后早期活动,并开展进一步研究以克服相关障碍。