上海市基层医疗机构护士护理伦理决策能力现状及影响因素研究

胡欣玥,吴 燕,江小艳

在护理工作中,护理伦理决策(nursing ethical decision-making)是指护士根据护理专业理论和经验,针对护理工作中的实际情况,依据伦理准则,从一系列备选方案中确定最符合道德规范行为及最佳护理方案的过程[1]。在护理工作过程中,需要进行护理伦理决策的情况广泛存在,因此护士具有良好的护理伦理决策能力是提供高护理质量和确保护理活动合乎道德的关键[2]。在我国分级诊疗体系中,基层医院指二级及以下医院,包括卫生院及社区卫生服务中心,是城市三级医疗卫生服务体系中承上启下的一环[3]。随着医学技术的飞速发展、互联网医疗的兴起,基层医疗机构护理工作中面临的伦理问题增多,也更加复杂,护士面临更多的内部和外部压力,护士作为与病人接触最直接、密切的群体[4],其伦理决策能力是影响医疗质量的重要因素。在近几年的研究中,国内学者对护理伦理决策困境已经开始涌现,研究对象集中在实习护理专业学生(护生)、在校护生、三级甲等医院护士[5],但是针对基层医疗机构护士护理伦理决策能力的研究较少。因此,本研究通过调查上海市基层医疗机构护士的护理伦理决策能力现状并分析其影响因素,旨在为有针对性地提升基层医疗机构护士的护理伦理决策能力提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2020年7月—2021年7月采取整群随机抽样,在上海市15个行政区(不包含崇明区),使用抽签法随机抽取各区二级医院1所和社区卫生服务中心1所,共计30所(实际调查了26所),对其内的护士展开在线问卷调查。纳入标准:上海市26所基层医疗机构中的注册、在职护士。排除标准:正在外出进修、休病产假以及其他原因不在岗的护士;不同意参加本研究者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷

采用自行设计的一般资料问卷,内容涉及性别、年龄、学历、职称、婚姻、工龄、对护理的喜欢、对伦理的理解、伦理学习的经历、伦理决策的经历等。

1.2.2 护理伦理决策问卷

采用2007版护理伦理决策问卷(Judgment About Nursing Decision-2007 Version,JAND)作为调查工具。该问卷由Ketefian[6]研制,是目前国际上针对护理人员测量护理伦理决策能力具有权威性的问卷[7]。2011年由我国学者朱磊等[8]将其翻译成中文,对临床实习护生进行了调查。在对护生的调查问卷中,研究者设置了48个条目,其中第1条目～第11条目为一般资料调查,第12条目～第48条目(共37个条目)为JAND内容,分别描述了护士处于伦理困境的6个故事和2个场景,每个故事或场景后有5～7个护理行为,每个护理行为都要进行2次回答,第1次(A列):在不受任何限制的理想情况下,问卷中处于伦理困境的护士是否应该采取这些护理行为;第2次(B列):考虑到实际工作中可能存在各种限制因素,当处于同样伦理困境时,现实中护士可能会采取的行为。每列设置了5个选项(非常同意、同意、中立、反对、强烈反对),每列的选项设置了从1～5分的不同分值,使用问卷设计的参考分值表计算被调查者最后的分数。问卷测量的是护理伦理决策的两个维度:第一维度伦理选择即A列,第二维度伦理行动即B列,所以问卷总分为2个维度得分的总和,得分范围在76～380分;得分>304分代表伦理决策能力为高水平,228～304分为中等水平,<228分代表低水平。每个维度的得分范围为38～190分,得分>152分为高水平,114～152分为中等水平,<114分为低水平。经检验[7],该量表对临床护士进行调查时,内部一致性Cronbach′s α系数为0.838,Guttman分半信度为0.753,重测信度为0.779,说明该量表具有良好的内部一致性及稳定性。

1.3 样本量计算

JAND问卷共有37个条目,每个条目有3个问题,根据5～10倍发放问卷[8],需要发放555～1 110份问卷,考虑15%无效问卷,实际需发放问卷639～1 276。

1.4 资料收集方法

获得调查医疗机构负责人的许可和调查对象知情同意后,使用问卷星进行网络问卷调查。网络平台收到问卷1 200份,剔除数据不全或填写不认真(如所有条目选择相同)的无效问卷,最终有效问卷1 198份。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 调查对象的一般资料

本次共调查了1 198名护士,男34人(2.8%),女1 164人(97.2%);年龄19～55(33.40±8.46)岁;工作年限0～37(12.17±9.21)年。

2.2 基层医疗机构护士护理伦理决策能力现状

基层医疗机构护士的JAND总分为(179.27±26.54)分,整体处于低水平。其中1 194名(99.7%)护士伦理决策水平处于低水平;2名(0.2%)护士处于中等水平;2名(0.2%)护士处于高水平。伦理选择维度得分为(87.20±14.75)分,整体处于低水平;伦理行动维度得分为(92.07±13.19)分,整体处于低水平。具体得分情况见表1。

表1 基层医疗机构护士护理伦理决策能力得分基本情况(n=1 198)

2.3 基层医疗机构护士护理伦理决策能力的单因素分析

以基层医疗机构护士一般资料作为自变量,JAND总分及各维度得分作为因变量进行单因素分析。结果显示,对伦理决策含义的理解、学历对JAND总分、伦理选择维度得分和伦理行动维度得分的影响有统计学意义(P<0.05);医疗工作年限对伦理选择维度得分的影响有统计学意义(P<0.05)。进一步两两分析显示(Tukey检验或Wilcoxon检验),硕士研究生学历护士的3项得分均高于专科、本科学历护士(P<0.05);对护理伦理决策理解较多的护士的3项得分高于其他护士(P<0.05);医疗工作年限10年以上的护士伦理选择维度得分高于工作年限小于等于10年的护士(P<0.05),详见表2。

表2 基层医疗机构护士护理伦理决策能力影响因素的单因素分析(n=1 198)

2.4 基层医疗机构护士伦理选择与伦理行动的相关性分析

以伦理选择得分为横坐标,伦理行动得分为纵坐标绘制二维散点图(见图1)。使用Kendall rank correlation检验基层医疗机构护士伦理选择和伦理行动的相关性,结果显示,基层医疗机构护士伦理选择与伦理行动得分呈显著正相关(Kendall′s rank correlation tau_b相关性系数为0.634,P<0.001)。

图1 基层医疗机构护士伦理选择与伦理行动得分的二维散点图

2.5 基层医疗机构护士护理伦理决策能力的多因素分析

将JAND总分及两个维度得分作为因变量,采用逐步回归的方法考察各因素对护理伦理决策能力的预测性。自变量筛选:α入=0.05,α出=0.10,自变量赋值见表3。最终对伦理决策含义的理解和医疗工作年限进入了JAND总分、伦理选择得分及伦理行动得分的回归方程,2个影响因素分别可解释JAND总分总变异的2.22%、伦理选择总变异的1.81%,伦理行动总变异的2.24%。见表4。

表3 自变量赋值方式

表4 基层医疗机构护士护理伦理决策能力的逐步回归分析结果

3 讨论

3.1 基层医疗机构护士护理伦理决策能力处于低水平

本研究结果显示,基层医疗机构护士的JAND总分为(179.27±26.54)分,处于低水平,其中得分为高水平的人数仅有2人(0.2%),说明整体基层医疗机构护士的护理伦理决策能力还有待进一步提高。伦理选择维度得分为(87.20±14.75)分,处于低水平,说明基层医疗机构护士对护理伦理决策知识掌握水平较低,不知道面对伦理困境时应该如何做出决策。分析原因:研究显示,我国从19世纪80年代开始在大学的医学专业进行了伦理学相关理论的实践[9],经过近40年的教育实践,护士在进入工作后伦理选择的水平仍然较低[7,10-13],多名学者的研究结果与本研究结果相似。这说明护士从成长到临床工作的过程中,关于伦理学的培训和学习尚不能达到与实践技能相似的连续性和有效性,以至于对伦理学的认识局限于理论,而真正开展护理服务工作时,对伦理的理解不够充分,导致实践的能力不足,可能影响护理伦理决策的正确性[14]。

伦理行动维度得分为(92.07±13.19)分,整体处于低水平,这说明基层医疗机构护士在实际工作中做出正确伦理行为的水平较低。一方面可能由于理论知识不足导致伦理行动错误,另一方面提示临床工作环境中存在着影响基层医疗机构护士做出正确伦理行动的因素。在国内外多名学者的研究中发现有多重因素,如职业倦怠[15]、道德勇气[16]、组织伦理氛围[17]、道德敏感性[18]、报告制度[19]、医院管理、社会、病人、护士自身、国家政策等,都可能是影响基层医疗机构护士采取正确伦理行动的因素。

3.2 基层医疗机构护士护理伦理决策能力受医疗工作年限和对伦理含义理解程度的影响

医疗工作年限越长、对伦理含义理解程度越高的基层医疗机构护士在调查中显示出的护理伦理决策得分越高。这表明医疗工作的长期实践使护士决策能力等也得到了培养与锻炼,有助于基层医疗机构护士进行正确的伦理决策。其次,工作年限较长的护士,有更多的机会和经验直面各种护理伦理问题,进而有利于护士在进行护理服务过程中应对相似的伦理决策问题,这与其他学者的研究结果相似[20-21]。同时,对护理伦理有更加深刻理解的护士,对伦理决策的理念也就更加透彻,也可在遇到伦理困境时做出合理、正确的决策。在伦理选择和伦理行动两个维度相关性检验中,也可以看出伦理选择和伦理行动呈正相关,且数据有显著统计学意义,这说明改善伦理选择对提升伦理行动的正确性有积极意义。在多元逐步回归方程中也可看出,提高基层医疗机构护士对伦理含义的理解程度,对伦理选择和伦理决策都有正向促进作用。

3.3 提升基层医疗机构护士护理伦理决策能力的对策及建议

3.3.1 重视基层医疗机构护士护理伦理决策能力的强化

随着人民健康需求的增加,护士的服务范围会逐渐扩大,2019年上海市成为首批“互联网+护理服务”试点城市。在未来,基层医疗机构护士可能会开展“互联网+护理服务”居家服务项目。护士对病人进行居家服务的同时,可能会产生一些伦理问题,如护士的安全、权利与责任、病人的隐私[22]等伦理隐患。护理管理者应首先认识到伦理决策能力对基层医疗机构护士的重要性,以确保护士在各种护理服务情况下能够确保安全,权利、责任、伦理等各方面得到有效保证。

3.3.2 使用合适的培训方式提升基层医疗机构护士的伦理决策能力

目前我国部分高校护理伦理学课时较少,护士在毕业之后接触伦理决策相关知识的机会更少。在未来基层医疗机构护士缺口很大的背景下,更需要以合适的方式提升基层医疗机构护士的护理伦理决策能力,以应对在护理的过程中可能遇到的伦理决策问题。

3.3.3 提供多种信息途径提升基层医疗机构护士护理伦理决策能力

疫情背景下,医院管理者应为护士构建良好的、多种形式的信息途径,增加护士网络进修、伦理理论学习,通过伦理模拟实践、伦理案例讨论从而使基层医疗机构护士的护理伦理决策能力得到提高。

4 结论

服务环境的变化、服务对象的需求、服务形式的发展,这些都可能使基层医疗机构护士在服务中遇到具有挑战性的伦理决策,而基层医疗机构护士伦理决策的水平尚待提高,护理伦理决策能力的提升需要各个方面的共同努力。本研究对基层医疗机构护士护理伦理决策能力的调查中尚未纳入国家政策、伦理决策体验等因素,在未来的研究中期待纳入更多因素,完善相关研究。