基于线上到线下模式的健康管理在变应性鼻炎患者皮下免疫治疗中的应用效果观察

秦玲 王志霞

(南通大学附属医院护理部,江苏 南通 226000)

变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)又称过敏性鼻炎,是常见的非感染性慢性炎性疾病,其主要临床表现为鼻塞、打喷嚏、流清鼻涕等,严重影响患者生活质量。流行病学调查[1-2]显示,我国AR发病率从20世纪70年代的4%～6%,到21世纪初期的10%左右,目前已接近20%,疾病增速及其引发的社会负担不容忽视。AR治疗的主要方法是皮下免疫治疗(subcutaneous specific immunotherapy,SCIT)是针对病因的治疗方法,通过皮下注射过敏源提取物,诱导机体产生抗体,产生免疫耐受,达到减轻甚至不产生临床症状的效果[3-4]。由于SCIT治疗时间长达2年以上、注射次数频繁,同时存在起效慢、治疗费用高等不良因素[5-6];而且传统健康教育模式仍以面对面口头或书面交流为主等因素,导致患者回家后给病情监测和跟踪随访带来一定难度,所以疗程中常发生脱落。线上到线下(online to offline,O2O)模式,是将医疗卫生服务由院内延伸到院外,为患者提供便捷、高效的就医通道,实现院内外连贯的健康管理[7]。近年来,不少学者将O2O模式引入到“互联网+护理服务”中,有研究[8-10]表明,利用O2O模式对治疗周期长、易反复、可控但难治愈的慢性病(糖尿病、高血压等)患者已取得良好效果。然而,鲜有报道O2O模式对AR患者SCIT的干预实施效果。我院自2019年3月始,开发应用数字化特异性免疫治疗管理系统,在鼻炎门诊对SCIT患者通过线上院内健康教育和线下离院后利用信息系统及时开展医患沟通进行在线问诊、健康教育、提醒、需求响应和支持等方式的O2O管理模式相结合,提供专业、规范、个性化健康管理,获得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取单纯随机抽样法,选取2018年3月-2020年2月在我院耳鼻喉门诊被诊断为AR并接受SCIT的患者。纳入标准:(1)符合《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015)》中的诊断标准[11]。(2)尘螨皮肤点刺试验反应强度皮肤指数(SI)++以上(0.3 cm≤SI<0.5 cm)。(3)年龄6～60岁。排除标准:(1)未控制的或重症哮喘和不可逆的呼吸道阻塞性病变。(2)使用血管紧张素转化酶或β受体阻滞剂治疗期间。(3)其他:免疫性疾病活动期、严重心血管疾病、恶性肿瘤。(4)有严重的心理疾病、缺乏依从性或无法理解和配合治疗者[12]。最终纳入患者300例,年龄5～58周岁,女性125例(41.7%)、男性175例(58.3%)。将2018年3月-2019年2月,接受常规门诊SCTI管理措施150例患者作为对照组。将2019年3月-2020年2月,采取O2O健康管理模式的150例患者作为观察组。2组患者常住地址均在南通市范围内,其在性别、年龄、家庭经济收入、家族史、发作频率、严重程度等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法 SCIT治疗分2个阶段:第1阶段为起始治疗阶段,此阶段为15周,每周注射1次,逐步递增注射剂量,从第1周最低浓度100 SQ-U×0.2 mL(SQ-U为疫苗标准化剂量单位)开始到第15周最大耐受剂量100 000 SQ-U×1.0 mL然后进入第2阶段维持治疗阶段,一般4～8周进行一次注射。2组患者均采用由丹麦ALK公司生产的安脱达屋尘螨变应原制剂,遵循中国AR研究协作组发布的《过敏性鼻炎皮下免疫治疗的临床操作规范》[13]进行标准SCIT,随访健康管理2年以上。

1.2.1对照组 采取常规门诊SCTI措施管理。

1.2.1.1首诊患者管理 (1)建立健康档案:首诊治疗由专职护士收集患者或患儿家长的基本资料(姓名、年龄、性别、手机号码等)、初诊疾病信息(临床症状体征、变应原检测结果、AR家族史、过敏史等)、注射信息(每次门诊注射时间、剂量、注射部位以及不良反应等)。(2)进行肺功能、鼻阻力等专科检查。(3)对患者或患儿家长开展首次健康教育,包括AR相关健康教育知识(发病机制、不良环境对疾病影响、治疗方式及其危害等),三级预防措施(一级预防是通过环境卫生进行控制;二级预防是通过筛查和体检等措施尽早发现,进行针对性干预;三级预防是通过及时、规范治疗,达到减轻临床症状,改善生活质量),SCIT治疗信息(SCIT的优点、注意事项、治疗费用、不良反应自我观察、初步处理和报告方式等),签署治疗知情同意书,填写并发放免疫治疗卡及书面健康宣教资料,告知下次注射时间及需要接受的检查。

1.2.1.2复诊患者管理 由专职护士了解患者上次就诊以来症状情况、是否新增其他过敏症状、居家药物使用情况,同时进行肺功能、鼻阻力专科复查,并记录在健康档案。根据鼻炎控制情况、肺功能检查结果,由护士对患者变应性鼻炎治疗管理中存在的问题给予解答和指导,并告知下一次门诊随访时间以及需要接受的检查内容。

1.2.2观察组 应用O2O模式进行管理。

1.2.2.1构建SCIT患者信息化平台 与某医疗科技有限公司合作,研发针对SCIT患者的信息化平台,该平台分患者版和医护版2个端口,患者版APP包含:在线问诊、脱敏针管理、肺功能监测、用药记录、知识宣教、智能提醒6大模块。医护版APP包括:患者基本资料、历史注射记录、肺功能监测、脱落管理、健康教育及信息交流、相关量表测评6个模块。患者或患儿家长可通过此平台与我院鼻炎医护团队进行及时医患沟通,接受离院后全程化规范化管理,既提高了工作效率,又满足及时随访、知识宣教、疾病咨询等需求。

1.2.2.2SCIT患者信息化平台功能 (1)脱落管理:患者注射结束后通过APP、手机短信告知下次注射时间。注射前1 d通过APP、手机短信发送信息提醒,若患者未按时来注射,APP再次发送信息进行提醒,专职护士寻找患者脱落原因并进行健康教育,APP自动分析脱落原因。(2)脱敏计划查询:患者可全程跟进和了解SCIT计划和进程。(3)在线问诊:每天安排1名专职护士于18∶00-19∶00通过平台解答患者或患儿家长提出的问题,实施一对一个体化宣教,提供全程治疗心理支持。(4)健康教育:APP定期推送针对性健康教育内容,包括注射前后的注意事项、SCIT常见不良反应以及避免接触尘螨等过敏原等等。(5)问卷调查:设计调查问卷由系统后台推送至患者APP,对患者的认知水平、生活质量等方面进行线上调研。(6)动态监测:在专职护士的指导下,定期对患者鼻炎症状、生存质量、鼻阻力、家庭管理水平等指标进行监测,并记录。每次测评后1 d由负责APP平台管理的专职护士进行数据收集汇总,对未在手机APP完成测评的患者进行电话提醒完成;对于评分差的患者,专职护士及医生一起分析原因,修订治疗方案,并通过APP推送。(7)数据管理:所有患者治疗进程、用药记录、不良副作用、脱落原因和次数、量表测评、肺功能检查结果等信息都可直接上传到“数据管理端”进行分析计算,便于医护人员在线调阅和分析。

1.3评价指标 对照组通过调查问卷,观察组通过APP平台问卷调研和动态监测2个模块进行资料收集。对2组患者的脱落情况(包括脱落率、达到维持期所需时间、脱落原因)、鼻炎症状视觉模拟量表(visual analogue scale/score,VAS)、鼻结膜炎生活质量(rhinitis quality of life questionnaire,RQLQ)及满意度方面进行评价。

1.3.1脱落情况评价 在治疗期间连续 2 次未按时到我院鼻炎门诊接受免疫治疗,同时经过电话随访,患者本人或患儿家长明确表示不再继续进行特异性免疫治疗,即判定脱落,并记录脱落原因。脱落率(%)=脱落患者数/总数×100%。患者从开始注射到达最大耐受剂量100 000 SQ-U×1.0 mL或患者所能耐受的最高剂量所需要的时间间隔,作为到达维持期所需时间的判定,以“d”计算。

1.3.2鼻炎症状VAS评价 2组患者分别于治疗前及治疗后第15周末、1年、2年进行鼻炎症状VAS评分。对患者治疗效果进行主观评估,包括鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏、眼痒/异物感/眼红和流泪共6个症状,对每个症状按0～10分进行评价,得分越低表示症状越轻。该量表的Cronbach′s α系数为0.61～0.88,内容效度指数为0.87[14]。

1.3.3RQLQ评价 量表包括6个方面(睡眠、非鼻/眼症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状、情感),共30个项目。分值是0～4分,总分30～120分,得分越高,表明患者生活质量越差。该量表Cronbach′s α系数为0.897,分半信度为0.872,具有良好的信效度[15]。2组患者分别于治疗前及治疗后1年进行RQLQ评分。

1.3.4满意度评价 自行设计“护理满意度调查表”,从护理态度、质量、熟练度、健康宣教4个方面进行满意度调查,每个方面包括十分满意、满意、基本满意及不满意4个单选,在起始治疗阶段结束后,由专职护士对2组患者(或患儿家长)进行问卷调查。

2 结果

2.12组患者脱落率、到达维持期所需时间及脱落原因比较 见表2和见表3。

表2 2组患者脱落率及到达维持期所需时间比较(%)

表3 2组脱落原因比较[例(百分率,%)]

2.22组患者鼻炎症状VAS比较 见表4。

表4 2组患者不同时间段鼻炎症状VAS评分比较(分,

2.32组患者生活质量(RQLQ)评分比较 见表5。

表5 2组患者不同时间段生活质量RQLQ评分比较(分,

2.42组患者满意度比较 见表6。

表6 2组患者满意度比较[例(百分率,%)]

3 讨论

3.1O2O模式的健康管理可以减少患者脱落率、缩短到达维持期所需时间 本研究显示,观察组脱落率低于对照组,观察组在更短时间内到达维持期注射剂量,差异均有统计学意义(P<0.05)。江育蔺等[16]回顾分析珠江三角洲地区1 523例SCIT患者,2年期间脱落率为24.2%;雷莉娟等[17]进行3年随访结果显示,SCIT患者第1年脱落率达11.4%,均高于本研究观察组中10.0%的脱落率。分析原因,是由于上述2项研究患者离院后未开展护理干预。SCIT因注射期长,受患者年龄、教育、疾病认知水平及社会经济等因素影响均可导致脱率高[18]。国内外有关报道[19-20]认为,AR患者SCIT脱落主要原因,一是治疗疗程长,患者难以坚持;二是治疗后症状稍有好转,患者误以为痊愈而中断治疗,与本研究对照组主要脱落原因相一致。大部分SCIT患者在门诊注射治疗结束后居家较易发生脱落,主要原因除疗程长及症状好转外,还由于离院后缺乏专业的系统指导,治疗依从性差而脱落。文献[21]报道,治疗依从性与疾病控制有密切关联。同时,由于注射疫苗所含的佐剂、防腐剂等因素[22]可导致SCIT治疗不良反应,不良反应的存在也影响治疗依从性[23],本研究中有7例患者居家因发生局部荨麻疹、轻度哮喘等迟发性全身不良反应而造成脱落。本研究中,观察组利用O2O模式改变传统单向管理模式,每天安排专职护士实施在线问诊,不但及时解答患者治疗中提出的问题和存在的疑虑,而且患者居家中发生迟发性不良反应能及时给予一对一的对症处理指导以及心理疏导,在患者和医护人员之间搭建沟通平台,患者可自行主动参与管理,增强其认识水平和坚持完成疗程的动力,因疗程长、症状好转、不良反应等原因造成的脱落大幅度减少。同时,该平台具备脱落管理功能,能够识别患者的脱落趋势,专职护士通过患者手机端APP、短信等多渠道提醒,最大限度地降低患者的脱落率。

3.2O2O模式的健康管理可以有效改善患者鼻炎症状及生活质量 本研究显示,治疗后第15周末、1年、2年,患者鼻炎症状较治疗前有好转,观察组较对照组更优(P<0.05);治疗后1年,患者生活质量较治疗前有改善,观察组较对照组更优(P<0.05)。王金菊等[24]研究证明,借助移动平台可明显改善AR患者鼻炎症状和生活质量。据沈志莹等[25]报道,移动平台健康管理可保障患者无论在院内或院外,都能获取针对性健康教育知识,并得到医护人员及时、专业的答复。杨丽芬等[26]研究结果表明,智能化移动平台在提高SCIT疗效和生活质量方面有2大优势:一方面,提高治疗依从性,可以使患者更规范完成治疗;另一方面,通过平台定期向患者端推送调查问卷,医护人员能直接了解其对疾病的认知水平、疗效、生活质量、症状改善程度等方面的信息,有利于及时调整注射剂量和浓度,有效控制病情。

3.3O2O模式的健康管理有助于提高满意度 本研究显示,观察组护理满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。患者可通过O2O模式的健康管理,随时随地接受治疗护理及健康教育,节省往返医院的时间、精力和财力,获得更好的就诊体验[27];通过信息化平台模块,发送护理满意度调查问卷,及时了解护理人员在护理态度、技术等方面的不足,加以改进;通过O2O模式的健康管理,可以及时解决患者治疗中的问题和困惑,拉近患者距离,大大降低发生医患纠纷的可能,维护医院的形象。

综上所述,O2O模式的健康管理弥补了传统护理模式的不足,以患者需求为导向,使院内与院外进行连贯的健康管理,为患者提供信息化、个性化、便利化的服务,患者易接受且认可度高,增加患者治疗依从性,减少患者脱落率,提高治疗疗效,改善生活质量,提高护理满意度。