脑卒中康复临床路径的应用效果及成本-效果分析▲

吴志生 林秀瑶 朱达斌

(福建医科大学附属泉州第一医院1 神经内科,2 康复医学科,福建省泉州市 362000)

《中国脑卒中防治报告 2019》指出,2002—2013年,我国40～74岁居民卒中首次发病率不断增长,平均每年增加8.3%;40岁及以上居民卒中的标化患病率从2012年的1.89%增长到2018年的2.32%[1]。脑卒中的致残率高于其他大部分疾病,据统计,脑卒中患者医疗费用已超过400亿元/年,且还在逐年增长[2]。因此,亟待制订合理的治疗流程,使医疗资源发挥最大的效益,降低脑卒中患者的医疗成本。在这种背景下,国外专家提出了临床路径的管理模式[3-4]。本研究参考由中华医学会神经病学分会神经康复学组制定的脑卒中康复临床路径[5]对急性脑卒中患者进行治疗,分析其对患者运动功能和日常生活活动能力的改善程度,并从卫生经济学角度分析此临床路径的经济效益。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年8月至2017年12月在我院神经内科和康复医学科住院治疗的300例脑卒中患者为研究对象。纳入标准:(1)符合脑卒中的诊断标准[5];(2)患者病情稳定,神志清楚;(3)患者自愿参加本研究,且本人或其家属签署知情同意书。排除标准:(1)急性期重度昏迷、严重脑疝、并发心肌梗死、严重肝肾功能障碍、高血压、糖尿病等患者;(2)肿瘤晚期、血液疾病、手术或创伤、休克等患者。通过随机抽取卡片的方法将患者分为观察组和对照组,每组150例。两组患者的性别、年龄、病变性质、病程(发病至开始康复)比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。本研究已通过我院医学伦理审查委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 常规治疗:两组患者均进行神经内科常规治疗。缺血性脑卒中患者接受溶栓、改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调理血脂等治疗,必要时进行抗凝治疗;出血性脑卒中患者接受调整血压及颅压、改善脑循环、营养脑神经、对症支持治疗等。

1.2.2 康复治疗:对照组患者进行传统康复治疗,主要包括各关节的被动活动训练、低频脉冲电刺激、手功能锻炼等。观察组患者采用脑卒中康复临床路径[5]进行康复治疗。两组患者每周均治疗6 d,休息1 d,连续治疗4周。

1.3 疗效指标 (1)运动功能:于康复治疗前、康复治疗28 d后和出院后28 d时,采用Fugl-Meyer评估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)评估患者的运动功能。该量表共50项条目,满分为100分,得分越高表示患者运动功能越好[6]。(2)日常生活活动能力:于康复治疗前、康复治疗28 d后和出院后28 d时,采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)评分评估患者的日常生活活动能力,满分为100分,得分越高表示患者日常生活活动能力越好[7]。

1.4 卫生经济学分析

1.4.1 患者治疗成本:于康复治疗28 d后进行成本统计。查询患者的住院病案首页及住院患者收费系统获取住院账单明细,收集患者治疗成本数据,并对患者进行问卷调查,调查家属和陪护人员数量等。患者治疗成本主要包含直接医疗费用、直接非医疗费用、间接费用三个部分。(1)直接医疗费用包括住院相关费用(床位费、护理费、临床诊疗费、药费、化验检查费等)、治疗费(康复评估、功能锻炼、理疗、针灸治疗等费用)、并发症诊治费、非住院诊治与用药费和其他相关直接医疗费用。(2)以调查问卷的形式收集患者的直接非医疗费用,包括与患者康复治疗有关的交通费、食宿费、陪护费等。交通费、食宿费和陪护费按统一标准换算,如交通费及餐费按每人80元/d计算,住宿费按每人100元/d计算,陪护费按每人200元/d计算。(3)间接费用包括患者和家属的误工费。误工费按照误工天数乘以患者或家属的平均日工资收入进行估计[8]。以2016年泉州市统计局公布的在岗职工平均工资(57 141元/年)为标准[9],计算得平均日工资收入为159元。

1.4.2 成本-效果分析:采用成本与效果的比值来表示两组患者的经济学效果。成本/效果=C/E,C表示总治疗成本,E表示评分差值(包括E1、E2),E1、E2分别表示治疗前和治疗28 d后FMA评分、MBI评分的差值,C/E1、C/E2分别表示FMA评分、MBI评分每增加1分所耗费的相关费用。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以 (x±s)表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用成组设计两样本t检验;计数资料以例数或百分比表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疗效指标的比较 康复治疗前,两组患者的FMA评分、MBI评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。康复治疗28 d后及出院后28 d时,观察组患者FMA评分、MBI评分均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者FMA评分、MBI评分的比较(x±s,分)

2.2 两组患者治疗成本的比较 康复治疗28 d后,两组患者的总治疗成本差异无统计学意义(P>0.05),而观察组的直接医疗费用高于对照组,直接非医疗费用、间接费用均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗成本的比较(x±s,元)

2.3 成本-效果分析 观察组的C/E1和C/E2均低于对照组(均P<0.05),与观察组比较,对照组FMA评分每提高1分需多花费1 093.94元,MBI评分每提高1分需多花费999.06元。见表4。

表4 两组患者成本-效果的比较(x±s)

3 讨 论

有70%～80%的脑卒中患者遗留有运动、认知、言语、吞咽等多方面的功能障碍,导致其生活无法自理[10],对患者家庭和社会均造成较大经济负担。躯体功能障碍也常导致患者产生焦虑、抑郁、悲观、恐慌、羞耻等不良情绪,可对患者造成永久性的隐匿性影响,严重影响患者的心理健康及生活状态[11-12]。循证医学表明,康复锻炼是提高患者运动功能、日常生活活动能力最有效的方法[13],也是促进大脑功能重塑的主要方法[14]。近年的研究发现早期、甚至超早期康复对脑卒中患者具有重要意义[15]。但目前我国只有极少数脑卒中患者能够在发病早期获得康复治疗,大多数脑卒中患者的康复集中在恢复期和后遗症期,这可能与临床医生和患者家属对康复治疗的认识不足有关[16]。脑卒中康复治疗需要康复团队的共同努力,包括患者、医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、文娱治疗师、心理学家、营养学家、社会工作者等[17]。如何协调好团队中各成员的工作,提高患者的康复效果,节省医疗成本,是临床亟须解决的难题,而临床路径的出现或许是解决上述问题的有效方法。

临床路径是一种针对某一特定的疾病或手术的标准化管理模式,是以循证医学为依据,由医师、护理人员、医院管理人员共同商讨拟定的诊疗流程或规范,其规定了患者在何时应做哪些检查或治疗,能够使患者在适当的时间获得最佳的医疗护理服务,同时也可以起到提高治疗效果和降低治疗成本的目的[4,18]。目前,大部分脑卒中患者的治疗方法以药物治疗为主,康复治疗大多注重于改善患者肢体瘫痪情况,因此只进行床边被动运动和电刺激治疗等,而未进行康复评估和制定康复治疗计划,也没有对康复治疗项目进行质量把控。虽然我院开展急性脑卒中的康复治疗时间较早,并设立了脑卒中单元,但对提高患者言语功能、吞咽功能、认知功能及日常生活活动能力的效果并不明显。由中华医学会神经病学分会神经康复学组拟定的脑卒中康复临床路径[5]注重对患者各个时期、各项功能的障碍程度进行评估和功能锻炼方案的制定,强调个性化治疗和团队协作,更有利于患者言语功能、吞咽功能、认知功能及日常生活活动能力的恢复。但目前关于此临床路径的临床应用的文献报道较少。本研究采用此脑卒中康复临床路径来管理脑卒中患者,评估其疗效,并进行经济学评价,旨在探讨其临床价值,为其在临床上的应用提供循证医学依据。

本研究结果显示,康复治疗28 d后及出院后28 d时,观察组患者FMA评分、MBI评分均高于对照组(均P<0.05),说明脑卒中康复临床路径的实施有助于提高患者的运动功能、日常生活活动能力,这与以往的研究结果相似[19]。因此,三级康复临床路径的建立,尤其在社区建立康复临床路径对脑卒中患者出院后的功能恢复具有重要作用[20-21]。本研究还通过卫生经济学的方法对此康复临床路径进行成本-效果分析,结果显示,康复治疗28 d后两组患者的总治疗成本差异无统计学意义(P>0.05),但观察组的直接医疗费用高于对照组,直接非医疗费用、间接费用低均于对照组(均P<0.05)。考虑主要是由于观察组患者定期进行规范化的康复评估及治疗,其所花费的康复治疗费用相应增加,而对照组患者因生活自理能力差,对家属或陪护的依赖性更高,间接导致陪护费及误工费等升高,但两组患者的总治疗成本差异不大。此外,观察组FMA评分和MBI评分每提高1分所耗费的相关成本费用均低于对照组,与观察组比较,对照组FMA评分每提高1分需多花费1 093.94元,MBI评分每提高1分需多花费999.06元。因此,脑卒中康复临床路径的实施,虽然会增加患者的康复治疗费用,对患者的总治疗成本减少无益,但在同样的成本下能够提高患者的运动功能和日常生活活动能力,间接为患者家庭和社会创造经济效益和社会效益。

综上所述,脑卒中康复临床路径的实施,不仅可以改善患者的运动功能和日常生活活动能力,而且可以降低医疗成本,具有良好的经济效益和社会效益。但由于本研究经费有限,未进行多中心研究,在今后的研究中应详细比较患者各项医疗费用(包括检查费用、药品费用、治疗费用等)的差别,进一步分析影响患者医疗费用的具体因素,并关注患者痉挛、肩痛、抑郁等并发症,以验证本研究结论。