AIDS患者肠内营养支持治疗后喂养不耐受发生情况及其影响因素▲

龚贝贝 玉明柳 张乃方 黄雪梅 温 玫蓝伟恩 林新华 陆思颖 黄海妹 韦彩云

{1 南宁市第四人民医院[广西艾滋病临床治疗中心(南宁)],广西南宁市 530023; 2 广西医科大学护理学院,广西南宁市 530021}

AIDS是一种由HIV感染引起的慢性传染病[1]。由于HIV破坏机体免疫系统,AIDS患者免疫功能下降,存在不同程度的营养缺乏[2-3]。而有效的营养支持可增强AIDS患者的免疫力,延缓疾病的发展并减少并发症。但在实施肠内营养支持治疗过程中,AIDS患者常受肠道菌群失调、抗病毒药物的副作用、并发症等因素影响,出现胃肠功能紊乱而发生喂养不耐受[4],从而导致营养治疗中止,引起营养摄入障碍,加速疾病进展。近年来,多项国内外研究报告了AIDS患者的营养治疗干预措施[5-7],但缺乏对AIDS患者在早期肠内营养治疗过程中发生喂养不耐受影响因素的研究。本研究分析AIDS患者在实施肠内营养支持治疗过程中发生喂养不耐受情况及其影响因素,以期为AIDS患者制订营养干预措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2021年9月南宁市某三甲传染病专科医院实施早期肠内营养支持治疗的174例AIDS患者作为研究对象,回顾性分析其临床资料。纳入标准:(1)符合《中国艾滋病诊疗指南(2021年版)》[8]中的AIDS临床诊断标准,并已进入AIDS期;(2)有肠内营养支持治疗指征,留置胃管且连续实施肠内营养支持治疗达72 h;(3)年龄≥18岁。排除标准:(1)实施肠内营养支持治疗前合并肠梗阻及缺血性肠病等消化道疾病;(2)肠内营养在实施72 h内中止;(3)病历资料不全者。本研究已经该院医学伦理委员会批准[伦理批准号2019(39)]。

1.3 喂养不耐受的判断标准 根据相关文献修订的喂养不耐受的定义[10],结合临床实际情况,确定本研究中喂养不耐受的判断标准。出现以下任意一项胃肠道不良反应表现即可诊断为喂养不耐受:(1)呕吐/返流,指患者开始进行肠内营养支持治疗24 h内出现口腔内有胃内容物溢出≥1次;(2)腹泻,指患者排水样便,每日排便次数≥3次或每次排便量≥200 g;(3)腹胀,指患者主诉腹部胀满,全腹膨隆,腹壁肌紧张,叩诊呈鼓音,X线片可见肠道内积气或积液等征象,6 h内连续2次测量腹内压>12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(4)肠鸣音减弱或消失,指腹部听诊5 min内肠鸣音≤1次;(5)便秘,指72 h内无自主排便或排便量<50 g;(6)胃潴留,指回抽胃内容物量≥200 mL/次或总量≥1 000 mL/d;(7)胃肠道出血,指患者胃内容物或粪便中出现肉眼可见的血性液体,潜血试验阳性。

1.4 资料收集及质量控制 由2名研究者通过检索PubMed、EMBASE、中国知网、中国生物医学文献服务系统、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊等数据库中关于喂养不耐受的相关文献,结合临床实际情况及4名从事AIDS临床治疗及护理专家、1名营养学专家的意见,对变量进行筛选,制订患者一般资料调查表。由2名研究者进行双人核对,通过医院电子病历系统收集以下资料:(1)一般资料,包括患者的年龄、性别、体质指数、合并症(心血管疾病、肾病、肝病、癌症和神经认知障碍等)数量、平均动脉压、急性生理与慢性健康评估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Score,GCS),其中平均动脉压、APACHEⅡ评分、GCS采用患者开始进行肠内营养支持治疗后24 h内的最差值。(2)临床治疗情况,包括是否进行机械通气治疗、是否进行高效联合抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy,HAART),以及肠内营养支持治疗前是否应用激素、抑酸剂、促胃动力药、血管活性药物等药物及抗生素使用数量。(3)肠内营养支持治疗相关资料,包括入院后肠内营养支持治疗启动时间、肠内营养方式、是否添加膳食纤维及益生菌、肠内营养液温度、肠内营养速度、每日肠内营养摄入量、喂养不耐受症状。(4)实验室检查结果,包括进行肠内营养支持治疗前血钾浓度、C反应蛋白(C reaction protein,CPR)水平、CD4+T淋巴细胞计数。为保证所收集数据资料的完整性、真实性及准确性,每月由2名研究者抽取已收集数据的20%进行核查。

1.5 统计学分析 采用Microsoft Excel 2007和SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,非正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;将单因素分析中P<0.05的变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 AIDS患者的一般资料及肠内营养支持治疗后喂养不耐受发生情况 174例AIDS患者中男性136例(占78.2%)、女性38例(占21.8%),年龄为20～81(51.75±15.00)岁,体质指数为12.00～34.00[19.00(17.00,21.00)]kg/m2,APACHEⅡ评分为3～47[24.00(17.75,30.00)]分。耐受组98例,不耐受组76例,AIDS患者喂养不耐受的发生率为43.7%。喂养不耐受主要发生于早期肠内营养支持治疗后72 h内,具体症状为便秘28例(占36.8 %),腹泻14例(占18.4%),消化道出血11例(占14.5%),腹胀9例(占11.8%),胃潴留(胃残余量>500 mL/d)8例(占10.5%),呕吐/反流6例(占7.9%)。

2.2 AIDS患者肠内营养后发生喂养不耐受的影响因素单因素分析 平均动脉压、APACHEⅡ评分、机械通气治疗比例、HAART比例,以及肠内营养前应用激素比例、应用血管活性药物比例、抗生素使用数量、CD4+T淋巴细胞计数可能是AIDS患者肠内营养后发生喂养不耐受的影响因素(均P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析结果[n(%)]

2.3 AIDS患者肠内营养支持治疗后发生喂养不耐受的影响因素的多因素Logistic回归分析 以肠内营养支持治疗后是否存在喂养不耐受作为因变量(是=1,否=0),将单因素分析中P<0.05的指标作为自变量,纳入Logistic回归模型进行分析。自变量赋值情况见表2。结果显示,平均动脉压、APACHEⅡ评分、机械通气治疗、HAART、肠内营养支持治疗前CD4+T淋巴细胞计数均是AIDS患者肠内营养支持治疗后发生喂养不耐受的独立影响因素(均P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

3.1 AIDS患者肠内营养支持治疗后发生喂养不耐受的情况 本研究174例AIDS患者中,76例患者在肠内营养支持治疗期间发生喂养不耐受,发生率为43.7%,略高于既往研究报告的危重症患者喂养不耐受发生率[11-12],说明AIDS患者在早期肠内营养支持治疗过程中存在较高的喂养不耐受风险。原因可能为HIV攻击胃肠道系统免疫细胞,导致患者的肠道菌群构成及比例失调,肠道屏障受损,这对患者的免疫功能和代谢功能产生不良影响,故患者施行肠内营养支持治疗时较易出现喂养不耐受。本研究中,发生率最高的喂养不耐受症状为便秘(占36.8%),其次为腹泻(占18.4%)。推测原因可能为AIDS患者进入AIDS期后病情加重,处于乏力、昏迷或镇静状态,活动减少,肠蠕动减慢,易发生便秘;部分患者由于接受HAART或使用抗生素,发生胃肠道菌群失调,肠道黏膜水肿坏死,肠黏膜屏障功能受损,进而易发生腹泻。

3.2 AIDS患者肠内营养支持治疗后发生喂养不耐受的影响因素

3.2.1 APACHEⅡ 评分:APACHEⅡ 评分主要用于判断患者的急性生理异常和疾病严重程度[13],评分越高提示病情越危重。HIV侵入人体后,随着疾病的进展,AIDS患者机体免疫系统逐渐崩溃,患者进入AIDS期后会发生多种严重机会性感染及恶性肿瘤,从而出现多器官功能衰竭。患者的消化系统处于严重的应激状态时,肠道黏膜供血及消化液分泌均减少,肠道菌群失调,胃肠道生物屏障受损,导致患者发生腹胀、胃潴留、消化不良等喂养不耐受的症状[14]。本研究的多因素Logistic回归分析结果显示,APACHEⅡ评分是AIDS患者肠内营养支持治疗后发生喂养不耐受的独立危险因素(P<0.05),APACHEⅡ评分>15分的患者发生喂养不耐受的风险约为APACHEⅡ评分≤15分者的5.583倍,这一结果与多项研究结果[15-17]相似。因此,当AIDS患者的APACHEⅡ评分>15分时,应密切监测患者的肠道功能,及时调整早期肠内营养实施方案,积极采取相应护理措施预防喂养不耐受的发生,降低喂养不耐受的发生风险,以确保早期肠内营养支持治疗的顺利实施。

3.2.2 机械通气治疗:HIV感染可导致机体CD4+T淋巴细胞减少,当CD4+T淋巴细胞计数低于200个/μL时,患者可发生各种严重的机会性感染[18]。 肺孢子菌肺炎是AIDS患者最常见的机会性感染之一[19],其发病机制复杂,并发呼吸衰竭时常需要给予机械通气治疗。本研究结果显示,行机械通气治疗的AIDS患者肠内营养后喂养不耐受发生率为56.7%(68/120),发生喂养不耐受的风险约为非机械通气治疗患者的7.302倍,与既往研究结果[15,20]相似。推测其原因:(1)在机械通气治疗过程中,为了复张塌陷的肺泡以改善患者的氧合情况,临床治疗上常对患者实施高呼气末正压或正压通气等通气治疗策略,但高呼气末正压可引起胸腔压力升高,静脉血回流障碍,心输出量下降,从而引起胃肠道有效血流灌注不足,导致肠道黏膜缺血缺氧[21]。(2)在机械通气过程中,部分气体随着气道压力的增加进入消化道而引起胃肠胀气,机械通气过程中易出现人机对抗等情况,这些因素均可引起患者氧耗增加,从而导致患者发生胃肠功能紊乱,增加其在早期肠内营养支持治疗期间发生呕吐、腹胀、胃潴留等喂养不耐受的风险[20]。(3)在机械通气过程中,为了减少人机对抗的情况,确保有效潮气量的供给,临床上常需要使用镇静剂治疗,而在实施镇静治疗后,部分患者仍不可避免地出现人机对抗现象[22],此时则需要在镇静治疗基础上应用肌松剂治疗,以改善人机对抗,从而减少呼吸机相关性肺损伤发生的风险[23-24]。但使用肌松剂会在一定程度上引起胃肠功能紊乱,导致患者出现腹胀、胃潴留等喂养不耐受表现[25]。对此,在AIDS患者进行机械通气治疗过程中,临床护理人员应根据机械通气治疗策略的改变,及时制订具有操作性的肠内营养支持治疗措施。例如,对使用肌松剂治疗并表现出对肠内营养耐受性较差的AIDS患者,应调整镇静类药物及肌松剂药物的使用频次及剂量,以减少对患者胃肠功能的损害,并通过实施幽门后喂养及滴定式调整肠内营养速度喂养策略,预见性地避免喂养不耐受的发生。

3.2.3 HAART:HAART可以控制AIDS患者的病毒载量,减缓疾病进程。但相关研究表明,接受抗病毒治疗的AIDS患者均出现不同程度的消化系统症状(食欲下降、恶心呕吐、腹部疼痛等)[26-28]。多数AIDS患者在接受长期HAART后不能恢复肠道微生物群的多样性,其肠道微生态的平衡甚至会被进一步破坏[29]。本研究的Logistic回归分析结果提示接受HAART是AIDS患者肠内营养支持治疗后喂养不耐受的独立危险因素,接受HAART的AIDS患者肠内营养支持治疗后发生喂养不耐受风险约为未接受HAART患者的2.302倍,进一步证实了既往的研究结论[30]。因此,临床上对于接受HAART的AIDS患者,应加强对药物不良反应的监测及评估,临床护理人员应熟悉药物不良反应的相关处理流程,严密监测患者胃肠道症状并尽早采取相关干预措施,以降低患者发生喂养不耐受的发生风险。

3.2.4 平均动脉压:本研究结果显示,平均动脉压是AIDS患者肠内营养支持治疗后发生喂养不耐受的保护因素(P<0.05)。平均动脉压可反映患者的有效循环血流量及组织灌注情况,其正常值为70～105 mmHg。当平均动脉压≤80 mmHg时,机体处于休克状态,为保证心、脑、肾等重要器官有效灌注,机体内脏血管发生选择性收缩,血流重新分布,消化道供血减少,肠道黏膜持续低效的血流灌注及缺血再灌注损伤,导致肠道黏膜水肿、通透性增加,肠黏膜屏障破坏,肠道菌群移位加重感染,胃肠功能进一步受损[31],最终导致肠内营养支持治疗更易发生喂养不耐受症状。因此,在对AIDS患者进行肠内营养支持治疗过程中,建议密切关注患者血压变化,对于平均动脉压≤80 mmHg的患者,应采取积极有效的液体管理措施,维持患者胃肠道有效血流灌注,保护胃肠功能,提高喂养耐受性。

3.2.5 CD4+T淋巴细胞计数:本研究结果显示,肠内营养支持治疗前CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL是AIDS患者肠内营养支持治疗后发生喂养不耐受的保护因素(P<0.05)。在HIV感染急性期,患者肠道黏膜内有大量HIV聚集,CD4+T淋巴细胞计数迅速下降,肠道黏膜的完整性被破坏,肠道菌群失调,导致患者出现一系列胃肠功能受损表现[32]。临床治疗过程中,HAART最大限度地抑制HIV复制,提高AIDS患者的CD4+T淋巴细胞计数水平,使得患者免疫功能得以重建。但本研究结果提示,接受HAART的AIDS患者存在一定程度的肠道菌群失调,在实施肠内营养支持治疗期间发生喂养不耐受的风险增加。因此,对于接受HAART的AIDS患者,临床护理人员应对患者开展规范且有针对性的喂养耐受性评估,在患者免疫重建过程中预见性地采取相关护理预防措施,以减少患者肠内营养支持治疗后发生喂养不耐受的风险。

3.3 小结 AIDS患者肠内营养支持治疗后发生喂养不耐受的风险较高,其中APACHEⅡ评分>15分、接受机械通气治疗、接受HAART的AIDS患者发生喂养不耐受的风险增加,平均动脉压>80 mmHg、肠内营养支持治疗前CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL的AIDS患者发生喂养不耐受的风险降低。因此,在对AIDS患者进行肠内营养支持治疗过程中,应动态评估患者的喂养耐受状况,对于存在喂养不耐受高危因素的AIDS患者,制订合理的喂养方案。此外,可通过构建该类患者喂养不耐受风险预测模型,早期筛查出存在喂养不耐受风险的AIDS患者,从而提高患者的喂养耐受性,保证患者的营养摄入,减少并发症的发生。由于本研究为单中心、回顾性调查研究,研究结果存在一定的局限性,且样本量较小,缺乏代表性,不足以反映AIDS患者的整体状况。今后须继续深入开展多中心、大样本的前瞻性临床试验,为临床减少AIDS患者早期肠内营养支持治疗期间喂养不耐受的发生提供有力证据。