中药制剂联合屏障特护霜治疗难治性复发性面部糖皮质激素依赖性皮炎1 例

袁静，张宇

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

糖皮质激素依赖性皮炎（Corticosteroid dependent dermatitis，CDD）简称激素依赖性皮炎，是糖皮质激素滥用或药瘾而引起的戒断皮炎，好发于面部。表现为外用糖皮质激素后原皮损消失，停药后加重，需反复使用以控制症状[1]。现代医学尚无特效治疗方法，多采用激素减量、替代，抗炎抗过敏等对症处理，在一定程度上能缓解局部症状，但停药后复发率高，远期效果不理想[2]。如何让患者停用原激素制剂，度过戒断期，成为治疗CDD 的关键点。中医治疗CDD 从整体观出发，采用辨证论治的治则治法，缓解戒断期间的症状及体征，弥补了现代医学的诸多不足，且有多靶点、多机制、停药不复发等优势，该病逐渐成为中医的优势病种。笔者采用中药制剂联合屏障特护霜（薇诺娜，云南贝泰妮生物科技集团股份有限公司）治疗面部CDD，取得较好疗效，大大降低了复发率。现试举验案1 例，以飨同道。

1 临床资料

患者女，54 岁，因面部成片红斑、丘疹、脓疱反复发作20 余年，于2021 年2 月11 日初诊。20 年前因面部起红疹自行外用皮康王可缓解，起初1 次/d，后来2 次/d，有丘疹、脓疱，伴有轻微痒感。间断使用10 余年，对环境敏感性增加，逐年加重。后就诊多家医院均诊断为面部CDD，嘱其逐渐减少原药膏的用量直至停用，并内服外用抗菌消炎药物（具体药名不详），皮疹及瘙痒暂时可以缓解，停用皮康王后皮疹即刻出现，遇热加重。后改用某中药膏近10 年，疗效明显，但停用后仍复发，间断使用至今。体格检查：颜面潮红，多处丘疹、脓疱；闭经5 年；口咽干、心烦；寐差；大便燥结，小便微黄；情绪低落，精神压力较大。皮肤科检查：面部皮损以双侧面颊为主毛细血管扩张，潮红、肿胀，密集丘疹、散在脓疱。轻微瘙痒，遇热及风加重得冷则舒；颊部紧绷感、干燥、脱屑，外用护肤品后出现烧灼感伴有刺痛。舌质红，苔薄黄，脉滑数。西医诊断为面部CDD；中医诊断为药毒，证型：血热毒热证，治则：凉血清热、解毒祛风。

治疗：口服本院制剂皮炎颗粒2 号＋消炎颗粒1 号，2 次/d，1 袋/次（3 g/袋），连续服用14 d；同时外用屏障特护霜。制剂方药组成：生地黄30 g、玄参9 g、白芍12 g、生石膏30 g、知母9 g、白茅根30 g、牛蒡子9 g、荆芥9 g、防风9 g、金银花15 g、连翘15 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、野菊花9 g、升麻3 g 和甘草6 g；同时立即停止原外用药，进行心理疏导，交代如下：①停药早期原皮疹极有可能加重，切勿再次使用，可配合特护霜外涂，用法：凉水洗脸后全脸薄涂，2 次/d，连续使用14 d；②避免热刺激，避免剧烈运动；③饮食忌口辛辣刺激性食物，以清淡饮食为主。基于患者意愿未予口服抗过敏等药物，未予任何外用药膏。

二诊（2021 年2 月25 日）：自述1 周内面部丘疹、脓疱逐渐增多，瘙痒加重，遵医嘱服药加屏障特护霜外涂，未出现既往停药后的烧灼感、紧绷感。10 d 后面部丘疹开始变平，脓疱逐渐减少。继续治疗1 周后复诊，症见：面部仍广泛潮红，脓疱基本消退，散在丘疹较前减少，毛细血管扩张仍明显。二便可，口、咽干仍明显。舌质红苔薄白，证属血热证，治以清热凉血，方用皮炎颗粒2 号，2 次/d，6 g/次，服用14 d，继续联合屏障特护霜外涂。

三诊（2021 年3 月8 日）：患者情绪好转，但烦躁易怒，无瘙痒、无紧绷感及脱屑，遇热面部出现灼热，紧张或激动后加重。症见：面部红斑变浅，丘疹脓疱消失，扩张的毛细血管减少，未见脱屑。大便稀，小便可，夜寐尚可，无口咽干、口苦。舌质暗红苔薄白，证属血热血瘀证，治以清热凉血，活血化瘀，方用皮炎颗粒2 号＋疏肝活血颗粒，2 次/d，3 g/次，连续服用14 d。疏肝活血颗粒方药组成如下：柴胡9 g、薄荷9 g、黄芩9 g、栀子9 g、当归尾9 g、赤芍9 g、红花9 g、莪术9 g、陈皮9 g 和甘草6 g。继续外涂屏障特护霜2 次/d。

四诊（2021 年3 月28 日）：患者情绪稳定，自行停止口服药物5 d，皮疹大部分消退，未诉特殊不适。症见：面部红斑基本消失，散在暗红斑疹，无丘疹、脓疱，少许毛细血管扩张。二便可，夜寐可，轻微口苦咽干。舌暗红少苔，证属血瘀证，治以疏肝理气，活血化淤，方用疏肝活血颗粒，2 次/d，3 g/次，连续服用14 d，继续配合外涂屏障特护霜。14 d 后停止服药，3 个月后电话随访至今未见复发。

2 讨论

随着人们生活水平的提高，CDD 的发病率却逐年上升，多是由于盲目使用违规添加激素的护肤品或药膏所致。临床多表现为面部瘙痒、灼热、疼痛、干燥、脱屑或紧绷感，严重时出现红斑、脓疱甚至毛细血管扩张、表皮萎缩等。

CDD 的发病机制是由于长期外用糖皮质激素，抑制表皮细胞的增殖与分化，导致角层细胞的减少及功能异常，破坏了表皮通透性屏障及降低了角层含水量[1]。病理研究同样提示炎性反应的存在及皮肤屏障结构受损[3]。因此，恢复患处皮肤屏障结构及功能对于面部CDD 的治疗有重要意义[4]。合理使用护肤品不仅能够发挥修复皮肤屏障和缓解炎性反应等作用，还能减轻皮肤干燥、灼热、瘙痒等症状，减少药物用量，预防皮肤病复发，提高患者生活质量[5]。屏障特护霜中的青刺果油，促进皮肤角质形成细胞主动合成神经酰胺，结合外源性补充游离脂肪酸及胆固醇，使细胞间脂质中神经酰胺、游离脂肪酸和胆固醇达到3∶1∶1 的摩尔比。促进中间丝聚蛋白（FLG）、兜甲蛋白（LOR）及内披蛋白（INV）的表达，加快角化套膜形成，稳定表皮通透屏障的结构，全方位精准修复皮肤屏障[6]。其主要成分马齿苋及酸浆提取物二者协同作用，较之前产品升级抗炎效果。特别是酸浆提取物初次被应用在功效护肤品中。酸浆又称锦灯笼、灯笼草等，茄科植物，广泛分布于欧亚大陆，如俄罗斯、中国等。酸浆宿萼呈灯笼状，直径2.5～3.5 cm，橙红色至朱红色，球形浆果封于宿萼囊中。药典中规定酸浆药用部位为其干燥宿萼或带果实的宿萼，主治肝炎、咽喉肿痛、肺热咳嗽等。酸浆宿萼中的主要化学成分有甾体类、黄酮类、氨基酸类、多糖类和无机元素等[7]。研究表明酸浆宿萼提取物既能抑制炎性反应早期的水肿和渗出，又可抑制炎性反应晚期的组织增生和肉芽组织的形成，抗炎效果显著[8]。

面部CDD 在中医古代典籍中未有记载，由于外用糖皮质激素不当所致，依据中医理论将其归为药毒。中医学认为激素属甘温、辛燥之品，久用助阳化热，亢阳伤阴，生热耗津，面部CDD 主要病因病机肺胃蕴热，热毒炽盛，外感药毒之邪，热毒日久入血，血热沸腾，热伤血络，热极生风，风热血热相搏于面部肌肤，从而发病。因此该病前期治疗应以清热凉血解毒为基本大法，根据兼夹证再给予疏肝、健脾、和胃、清肺等相应治疗，临床收效良好[9]。本病案从整体出发辨证施治，不同阶段应用不同方药。患者初诊呈典型血热毒热证，予皮炎颗粒2 号合消炎颗粒1 号。皮炎颗粒2 号为我院院内制剂，方中主要有3 组药物，一是凉血之药：水牛角、白茅根、玄参、生地；二是清气之药：石膏、知母、金银花；三是祛风之药：荆芥、防风、牛蒡子，组方体现了卫气血同治，给病邪以重创的思路，另加白芍使本方苦寒凉燥而不伤阴，使血分之邪透转气分，并从卫分而出，颇有透营转气之义，对于辨证为气血风热证的红斑类疾病均有良好效果[10-11]。该组方中的生地、白芍、白茅根、金银花等现代药理学研究已经证实有抗炎性细胞的趋化作用。近年来，我院临床研究亦显示该方在血热型银屑病治疗中发挥重要作用[12-14]。因本案患者颜面潮红，咽干，心烦，大便燥结，气分毒热偏重，故加用消炎颗粒1 号（金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花），增强清热解毒之功，助祛气分之邪热。二诊时患者丘疹开始变平，脓疱较前减少，气分毒热证候较前缓解，故去消炎颗粒1 号。三诊时患者面部红斑较前进一步变淡，丘疹脓疱消失，但有遇热及紧张激动后皮疹加重，因病程日久，毒热之邪煎熬津血，久病成瘀，故在皮炎颗粒2 号基础上合用疏肝活血颗粒以增强疏肝活血之效。疏肝活血颗粒是在逍遥散的基础上化裁而来，在原方基础上加桃仁、红花、三棱、莪术加强了活血化瘀的功效，与本病血瘀证候相符。四诊时患者皮疹基本消退，卫分证、气分证消退，但患者病程日久，留于血分之毒热之邪难除，故继续予疏肝活血汤，主治血分毒热，以疏肝清热，活血化瘀之法巩固疗效。本病例根据CCD 患者不同阶段证候辨证处方，并配合功效护肤品，内外兼治，成功使患者停用原激素药膏，减轻症状从而顺利度过戒断期，逐渐愈合，收效良好，为CCD 的治疗提供了一定的参考。