Flexi-Seal粪便管理系统联合负压封闭引流技术辅助皮瓣修复会阴部放射性溃疡一例

王思思, 肖 逵, 李 罡, 陈 宾, 张 志, 李孝建

1 病例介绍

患者,女,68岁,因“会阴部溃烂4月余”于2022年3月2日收治入暨南大学附属广州红十字会医院。患者3年前于外院诊断为外阴中分化鳞状细胞癌,因拒绝行手术治疗,遂规律行放射治疗(1次/周,70 Gy/次,共33次),后每隔半月规律行化疗(顺铂35 mg+尼妥珠单抗200 mg+紫杉醇210 mg)。入院前4个月,患者会阴部无明显诱因出现局部皮肤红肿、破溃,创面逐渐加大、加深,疼痛难以忍受。外院盆腔MR示:(1)阴阜、大小阴唇软组织增厚,累及阴道下段,符合外阴癌治疗后改变;(2)盆底肌群肿胀、信号增高,符合放疗后改变。于外院抗感染、加强换药等治疗,会阴部溃烂未得到控制,进行性扩大。自患病以来,饮食一般,体重减轻4.5 kg,夜间睡眠差,小便失禁,大便如常。既往史、个人史无特殊,家族无相关疾病史,未发现药物、食物过敏史。查体:体温36.3 ℃,呼吸18次/min,心率92次/min,血压140/90 mmHg。见会阴部创面大小约10 cm×5 cm×3 cm,创面周边红肿,压痛明显,创面深达肌层,基底见大量黄白色坏死组织覆盖,伴较多淡黄色渗液,异味明显,大阴唇、尿道及阴道下段坏死,未见尿道口(见图1)。术前组织病理活检示:表皮变形、缺失;真皮内纤维细胞、纤维母细胞及微血管增生;血管扩张充血、部分微血管血管壁变性、管腔内微血栓形成;间质内大量淋巴细胞、浆细胞等慢性炎症细胞浸润,符合放疗后病理改变。综合诊断为外阴中分化鳞状细胞癌放疗后会阴部放射性溃疡。入院后行创面分泌物培养,结果显示:鲍曼不动杆菌(+),予头孢哌酮钠舒巴坦钠(1.5 g,3次/d)全身抗感染治疗,创面局部简单清创后予磺胺嘧啶银霜外敷包扎,隔天换药,加强全身营养支持。于入院后第8天行外阴溃疡切除术,负压封闭引流技术(vacuum-assisted closure,VAC),Flexi-Seal粪便管理系统(fecal management system,FMS)植入术,术中沿创面周围2 cm以上切除溃疡至正常组织,切除阴道下段及尿道下段。充分清创后见创面周围及基底新鲜,血运良好,于肛管内置入FMS装置,创面置入负压材料暂时封闭创面并引流(见图2)。术后创面持续行VAC治疗,促进肉芽组织生长,为二期手术作创面床准备。于一期手术后第14天行二期手术,气管插管全麻下行会阴溃疡清创,阴道远端切除,尿道远端切除;左侧股薄肌肌皮瓣+双侧局部菱形皮瓣转移;阴道重建、尿道重建术。术中见大部分创面基底红润,为新鲜的肉芽组织,未见脓性分泌物(见图3),进一步彻底清创,分离皮瓣,将股薄肌肌皮瓣旋转覆盖会阴创面下2/3,剩余上1/3创面于左侧髂部、右侧大腿设计局部菱形皮瓣修复,将正常阴道及尿道黏膜向外翻出,与皮瓣边缘间断缝合。术后患者皮瓣存活良好(见图4)。二期手术后15 d出院,治疗周期为36 d。

图1 患者入院当天创面情况照片

2 讨论

2.1外阴鳞状细胞癌为较罕见的恶性肿瘤之一,严重危害女性健康[1]。放射治疗作为外阴鳞状细胞癌治疗的主要手段之一,能够有效杀伤肿瘤细胞,但由于脱靶效应,射线导致周围正常组织血管损伤从而直接影响皮肤组织营养、供氧水平以及上皮细胞的再生能力,逐渐溃烂并形成放射性溃疡,一旦溃疡形成,很难自行愈合,故放射性溃疡具有继发性、进行性、不可逆性的特点[2-3]。

2.2本病例为老年女性,因外阴中分化鳞状细胞癌行33次放疗,导致外阴部出现局部皮肤红肿、破溃,形成会阴部放射性溃疡。相较于其他部位的放射性溃疡,其具有以下特点:(1)创面位置特殊,毗邻尿道、阴道和肛门,容易受到排泄物污染,术后易发生感染;(2)会阴神经丰富,疼痛敏感,患者需长期服用止痛药物缓解疼痛;(3)创面复杂,往往累及尿道及阴道,手术需考虑重建尿道及阴道形态及功能,修复难度大。

2.3影响创面愈合的因素众多,感染是最主要的因素之一,有效地控制感染是促进创面愈合的前提[4]。本例患者会阴部溃疡伴有严重感染,同时术后存在排泄物污染风险,因此,做到有效的排泄物管理是创面感染控制及愈合的重要保障,贯穿整个治疗过程。传统的粪便管理是通过肠造瘘方法实现粪便转流,但具有侵入性,可伴有严重并发症(如坏死、造口旁疝、狭窄),且需要进行二次手术来扭转吻合口,增加了患者治疗的总成本、住院时间和并发症风险[5]。FMS是通过一个特殊设计的直肠内导管来转移粪便的新型装置,最早被应用于大便失禁及腹泻的患者[6],后有研究运用于会阴烧伤患者及严重肛周脓毒症患者的粪便管理[5,7],目前国内鲜见相关报道。该系统易插入、拆卸和处置粪便,具有柔性密封的特点,改善大便管理过程,其经济、实用、方便、舒适、有效,可在直肠中保留29 d,且对直肠黏膜损伤小[6]。本病例应用FMS装置进行会阴部放射性溃疡患者的粪便管理,减少了会阴部创面的污染,同时也降低了传统造瘘手术所带来的风险。

2.4放射性溃疡在进行修复前需一期手术对受照射区域内损伤组织彻底清创,做好二期修复手术所需的创面床[8]。VAC可作为治疗放射性溃疡辅助手段,已广泛应用于临床[9]。在创面修复前,一期清创联合VAC可达到清洁创面、促进肉芽组织生长、清除创面内渗液及液化组织的目的,对创面愈合起到保护作用[10-11]。负压材料需要在创面周围密封,本病例创面位于会阴部,易因尿液及肛门周边区域的排泄物导致真空的丧失及固定困难。本病例选择FMS装置与VAC联合使用,为负压材料提供更好贴合,减少更换频率,减轻患者痛苦及不适。

2.5在手术方案的选择上,考虑会阴部放射性溃疡因创面损伤深、创面周边及基底血运差、血管血栓形成等原因,往往不适合选用游离皮片、局部皮瓣或游离皮瓣移植[12]。而肌皮瓣具有血运丰富、组织量充足、抗感染能力强等特点,是治疗会阴部放射性溃疡的首选[13-14],相较于其他肌皮瓣,股薄肌解剖位置清晰,位于大腿内侧皮下,由股深动脉分支供应,其皮瓣大小厚度适中,转移弧度、范围合适、部位相对隐蔽,切取后不影响下肢功能[15]。因此本例选用股薄肌肌皮瓣修复创面,术中将此皮瓣旋转覆盖大部分创面,重建尿道及阴道,从而有效修复创面。术后患者生活质量得到明显提高,会阴部疼痛得到缓解。

综上所述,会阴部放射性溃疡创面除了具有一般放射性溃疡所具有的继发性、进行性、不可逆性的特点外,其部位特殊,易被尿道、阴道、肛门部位分泌物污染,不易固定也是其治疗过程中的难点。本病例采用FMS装置为患者进行粪便管理,联合VAC应用于会阴部创面的准备,减少了会阴区创面治疗过程中大便污染的风险,最终使患者受益,改善了患者生活质量。