以双侧眼睑下垂为首发症状的神经梅毒1例报告

周佳君, 罗 涟, 郭莉丽, 李 昆

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种慢性、播散性性传播疾病。梅毒螺旋体可通过破损的皮肤或粘膜入侵机体,可侵犯全身各组织和器官,其中以神经系统的损伤最常见,危害最大[1]。在非抗生素时代,有25%的梅毒患者无法清除中枢的梅毒螺旋体。而如今青霉素治疗下,仍然有不少梅毒患者持续感染,大约4%～10%的患者发展成神经梅毒[2]。

神经梅毒主要有4种类型:梅毒性脑膜炎、脑膜血管梅毒、实质梅毒和梅毒性树胶肿。由于抗生素的广泛使用和艾滋病感染的增加,神经梅毒可呈现多种临床表现形式。1995年-2005年间,非典型形式神经梅毒的发生率增至86%,而1965年-1985年间为31%[3]。现报告临床少见的以双侧眼睑下垂为首发症状的神经梅毒1例,以提高对此病认识。

1 病例资料

患者女,60岁,农民。因“双侧眼睑下垂半月”于2021年6月20日就诊。患者入院半月前因出现双眼睁眼费力,无晨清暮重现象,无头痛发热,无肢体无力麻木,在外院门诊就诊,查头部磁共振平扫(MRI)未见异常,按照周围神经病诊治,予甲钴胺片及维生素B1营养神经治疗,未见好转,并逐渐出现复视,遂来我院神经内科,拟“眼睑下垂待查”收入院。既往有高血压病史3年,服用氨氯地平治疗,血压控制可。否认既往冶游史,否认外生殖器、肛周溃疡或新生物、掌跖铜红色皮疹及全身出现领圈状红斑病史,否认头部外伤史、呼吸道感染史及注射疫苗史。入院查体:体温36.7 ℃,脉搏78 次/min,呼吸16 次/min,血压140/57 mmHg;神清,合作,言语流利,智能正常,口齿清,双侧眼睑下垂(右侧明显),眼球活动右侧内收及上视稍受限,左侧眼球上视受限,未及眼震,双侧瞳孔呈阿罗瞳孔,形态不规则,瞳孔直径左侧3 mm,右侧4 mm,双侧对光反射迟钝,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈无抵抗,抬肩转颈有力,四肢肌力V级、肌张力、腱反射正常,感觉及共济无殊,双侧巴宾斯基征阴性。心肺及腹部体检无异常,双下肢无浮肿。辅助检查:头部增强MRI及眼眶MRI未见明显异常;头部CTA未见异常;肌电图及重复电刺激未见明显异常;新斯的明试验阴性;胸部CT未见明显异常;甲状腺B超:甲状腺左叶结节,TI-RAD3类;心脏彩超未见异常;泌尿系及消化系B超未见明显异常;胃肠镜检查未见明显器质性病变;心电图:正常范围心电图;眼科眼底检查未见异常。血尿便常规、凝血系列正常;肝肾功能、电解质无明显异常;甲状腺功能及肿瘤指标在正常范围;尿酸、同型半胱氨酸及红细胞沉降率正常;糖化血红蛋白正常范围;自身抗体阴性;副肿瘤肌无力抗体阴性;乙型肝炎病毒抗体阴性;艾滋病抗体阴性;血梅毒螺旋体特异性抗体(TPPA) 阳性、梅毒快速血清反应素试验(RPR) 阳性(1∶16);腰椎穿刺脑脊液压力185 mmH2O,脑脊液常规与细胞计数:细胞数正常范围,潘氏试验弱阳性;脑脊液生化:脑脊液蛋白1 063 mg/L;脑脊液免球3项:正常范围;脑脊液TPPA 阳性、脑脊液RPR阳性(1∶2);外送脑脊液水通道蛋白阴性;脑脊液GQb1抗体阴性。诊断治疗和随访:根据脑脊液及血清学结果,最终诊断为神经梅毒(双侧不全性动眼神经麻痹),予以青霉素钠400 万U Q4H静滴治疗,疗程14 d,辅以甲钴胺针静推营养神经治疗。患者治疗后1个月症状改善,出院后6个月随访患者,症状完全缓解(见图1),复查脑脊液蛋白恢复正常,脑脊液RPR 转阴。

图1 眼睑下垂治疗前后对比。A:入院治疗前,双侧眼睑下垂,右侧明显;B:治疗后1个月,双侧眼睑下垂好转;C:治疗后6个月,症状完全恢复。阿罗瞳孔(箭头):瞳孔不规则,对光反射迟钝

2 讨 论

神经梅毒指梅毒螺旋体感染人体后侵犯中枢神经系统出现的脑膜、血管或脑脊髓实质损害的一组临床综合征。在临床上以脑实质损伤麻痹性痴呆最常见。而出现颅神经损伤的神经梅毒较少见。目前认为梅毒患者颅神经损伤与梅毒性脑膜炎、梅毒性肉芽肿及树胶肿有关[4]。当梅毒性脑膜炎累及脑基底部时可出现单组或多组颅神经病变,目前报道受累的颅神经分别是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ对脑神经损害,尤以第Ⅷ对脑神经常见[5,6]。而表现为动眼神经麻痹者临床较少,其中以双侧眼睑下垂为首发表现者的神经梅毒国内外仅有零星报道[7～11]。我们报道的本例为中老年女性,起病时表现为双侧眼睑下垂,睁眼费力,后出现视物重影,既往否认冶游史,但血清及脑脊液TPPA阳性、RPR均阳性,脑脊液蛋白升高,查体可见阿罗瞳孔,故按照2015年美国CDC神经梅毒诊断标准及2018年我国疾病预防控制中心神经梅毒诊断标准[12],诊断神经梅毒明确。该患者在经大剂量青霉素驱梅治疗后动眼神经麻痹症状、体征较快好转,考虑动眼神经麻痹为神经梅毒所致。患者磁共振未见脑实质责任病变,考虑梅毒性脑膜炎引起。

梅毒性脑膜炎可发生在梅毒感染后任何时期,其潜伏期多为2月～2年。急性梅毒性脑膜炎多于二期梅毒疹时出现,其症状与其它感染性脑膜炎类似,表现为发热、头痛、精神行为异常等,严重者可出现癫痫发作、意识障碍,查体脑膜刺激征阳性;慢性及亚急性者主要累及颅底脑膜,以颅神经损伤为表现的慢性梅毒颅底脑膜炎,常缺乏脑膜炎常见症状,且无明显脑膜刺激征,头部磁共振检查多无异常,早期易误诊。既往报道的2例双侧眼睑下垂表现的神经梅毒患者早期门诊分别误诊为脑血管性及炎性疾病[10,11],本例患者起病时外院门诊诊断为周围神经病,予以了营养神经治疗无好转后查梅毒血清指标得以进一步诊治确诊。事实上多数神经梅毒患者若早期规范驱梅治疗可获得较好效果,但如果不可逆的组织损害已形成,则治疗后神经功能缺损会持续存在,甚至加重,因此早期及时鉴别显得十分重要。青霉素是神经梅毒的推荐治疗药物,其驱梅治疗方案为:每日水剂青霉素(1 800～2 400 万U) 治疗,每隔4 h使用一次,疗程10～14 d,本例患者接受驱梅治疗后6个月,症状完全缓解,脑脊液蛋白恢复正常,和以往报道类似。

需注意的是,临床上引起双侧动眼神经麻痹的原因很多[13]。此病例还需要和以下疾病鉴别:(1)脑血管疾病,脑干梗死或出血往往出现动眼神经核性损害,表现为双侧受累,但多有邻近结构损伤,CT及磁共振检查可见责任病灶。(2)糖尿病,糖尿病患者可出现以动眼神经麻痹为首发症状,可急性或亚急性起病,双眼同时或交替发生,多表现为部分麻痹,但眼内肌常不受累。(3)Miler-Fisher综合征,为格林巴利综合征变异型,可以双侧眼睑下垂为首发症状,但多伴有共济失调及腱反射减退,查脑脊液GQb1抗体可阳性,神经电图检测可出现脱髓鞘改变。(4)重症肌无力,双侧眼睑下垂表现为首发表现较多见,但症状多有晨清暮重波动特点,疲劳试验及新斯的明阳性,神经电图重复电刺激试验可阳性。

总之,临床上,以眼肌麻痹为首发症状的神经梅毒较为少见,容易被临床忽视,因此,对于门诊患者发现原因不明的眼睑下垂和或复视,应提高警惕,详细询问病史及发病情况,全面查体,特别是有瞳孔改变时,应常规检测血清RPR及TPPA,如阳性,应行腰穿脑脊液检查以排除神经梅毒。