认知行为疗法

潘楷文

在临床表现上，抑郁症患者具有典型的特点：首先，常常表现出一种消极、悲观的思维方式，对自己和周围的事物都持有负面的看法。其次，抑郁症患者的自我意识常常处于一种淡化状态，无法准确地感受自己的情感和需求。再次，抑郁症患者常常表现出一种注意力缺陷的症状，难以集中精力进行思考和工作。最后，抑郁症患者的行为常常受到抑制和限制，缺乏积极的动力和行动力。下面从对抑郁症治疗效果最好的心理疗法——认知行为疗法入手，详细解释一下认知行为疗法的原理，从而揭开抑郁症的心理发病机理，来帮助我们更加深刻地认识抑郁症。

非理性认知的发现

在抑郁症的临床表现背后，我们总能发现，抑郁症患者的认知模式出现了大问题，而且这种认知模式很有特点，叫做“非理性认知”，就是在认知过程中出现的偏差，逻辑对不上了。说到非理性认知，一定要提到一位在心理治疗领域做出巨大贡献的美国临床心理学家，合理情绪疗法的创始人阿尔伯特·艾利斯，可以说，艾利斯是第一个把人类非理性认知整得明明白白的心理学家。

1913年，艾利斯出生于匹兹堡，4岁后移居纽约。他是长子，小时候经常生病，是医院的常客，因此艾利斯很早就开始学会独立。而且，艾利斯慢慢领悟了一个道理，那就是“只要思想不滑坡，办法总比困难多”的道理。

等到了青春期，艾利斯跟其他少男少女一样，也开始情窦初开，但他非常害羞，不敢跟女孩子聊天。而艾利斯给自己定下了一个小目標，那就是一个月内和一百个女孩子说话。只能说，艾利斯是个“直男”，最后还是没约到女孩，但他却靠着惊人的意志力，完成了那个目标，而且越挫越勇。正是这种精神，支撑着他完成了学业，并且走上了成为大师之路。可以说，艾利斯意志力非常顽强。他投身心理治疗工作近60年，诊治了15000多名饱受各种心理困扰的人，平均每个星期要会晤80名来访者，指导5个治疗团体。除此之外，他一生写了近50本书，近700篇论文。

在艾利斯看来，我们心理之所以出现问题，往往都是情绪和情感问题。从表面上看，我们的情绪和情感都是由当时的情景引起的，比如说失恋分手了，“失恋分手”这件事会让当事人非常痛苦，进而产生非常大的情绪，如果处理不好，就会导致心理问题。而在艾利斯看来，我们之所以会情绪不稳，其实并不是由当时的情景引起的，而是由我们怎么看这件事引起的，也就是说，我们的认知如何加工信息，导致了我们出现怎样的情绪。

之后，艾利斯把他的工作重心放在了对人类所持各种信念的考察与了解上，他惊奇地发现，人们持有一些奇奇怪怪的想法和信念。比如，有些人总觉得自己做不好工作，导致项目进度推了又推。这就是典型的非理性认知，怎么定义“做好”呢？标准又是什么呢？这些根本就经不起推敲。他把这些众多想法和信念进行了拆分，把里面的元素一个一个地分解出来，再进行合并，就得到了人类的三种最基本的非理性信念，即绝对化要求、过分概括化和糟糕至极。

而抑郁症患者，这三类典型的非理性认知几乎全中，特别是一些受过良好教育的抑郁症患者，第一类的认知尤为明显。他们总是对自己有非常严厉的要求，认为自己必须成功，必须取得好成绩，必须拿到荣誉，必须赚到钱。而现实生活哪有那么一帆风顺，一旦遇到挫折和失败，第一类非理性认知就开始起决定性作用，把他们逼上绝路，仿佛在说：“你如果不优秀，就不配活在这个世界上。”

治疗抑郁症的功臣

既然信念能决定情绪，那信念又是从哪里来的呢？实际上，信念正是从我们经验来的，比如经历过物资匮乏年代的50后和60后，与生活在物质极大丰富的90后和00后，他们对财富的认知是完全不一样的。从某种意义上看，所谓的代沟，正是不同的经历所导致的不同认知体系和信念系统所致。也就是说，非理性的信念系统也是从我们过往经历中被塑造出来的。

与阿尔伯特·艾利斯同时代的还有一位美国著名心理学家，也是心理治疗领域大师级的人物——认知行为治疗的创始人亚伦·贝克，他在探索人类认知体系和信念系统这条路上走得更远，并且提出了更加完善的理论和可操作的治疗心理疾病的方法。2006年9月，85岁的亚伦·贝克因为其创立的认知行为疗法而获得了拉斯科医学奖，这一奖项被认为是除诺贝尔生理学或医学奖外的又一顶级大奖，他也是该奖有史以来唯一获奖的心理治疗学者。

阿尔伯特·艾利斯认为，我们之所以会情绪不稳，其实并不是由当时的情景引起的，而是由我们怎么看这件事引起的，也就是说，我们的认知如何加工信息，导致了我们出现怎样的情绪。

亚伦·贝克创立的认知行为疗法挽救了数以亿计人的生命，不仅让这些人摆脱了心理痛苦，还让他们重获新生。专门有科学家做过统计，在世界范围内上百种心理治疗方法中，认知行为疗法对各类心理疾病的治愈率是最高的，并且认知行为疗法遵循循证医学体系，能够让整个治疗过程可观测、可评估，可以跟医院的医疗服务体系有效对接。可以说认知行为疗法是迄今为止，治疗抑郁症最有效的心理治疗方法。

亚伦·贝克出生在犹太家庭，祖上从俄罗斯移民到美国，他在家里排行第三，是家里最小的孩子。父亲知识丰富，经常在家里举办聚会，还去大学进修了心理学课程，这潜移默化地影响到了亚伦·贝克的职业选择。他的母亲也很爱学习，然而，由于两个孩子的夭折，给她造成了严重的心理阴影，罹患抑郁症，终生没有走出，最终死于抑郁症。

认知行为治疗的创始人亚伦·贝克，他在探索人类认知体系和信念系统这条路上走得更远，并且提出了更加完善的理论和可操作的治疗心理疾病的方法。

由于两个孩子早逝，母亲非常害怕贝克也出现意外，因此不准这样，不准那样，这种过度控制使得贝克对周围的环境有莫名的焦虑和恐惧，他害怕窒息，害怕被遗弃，害怕公开讲话，害怕高处，害怕手术，见血就会晕倒。为了克服自己的各种恐惧，贝克选择了医学院，由于母亲的悲惨经历，让他对抑郁症产生了浓厚兴趣，后来他成了一名精神科医生。

从业初期，贝克完全按照精神分析的方式进行心理治疗。一次出门诊时，贝克有了意外的发现：他发现有些病人总是会出现不假思索的话语和想法，比如某个学生有道题不会做，这个时候他脑子里就会蹦出一个想法：这道题要是自己做不出来而别人做出来了，那么别人的成绩就会超过自己，被别人超过了就完了。想到这里，他就开始焦躁不安。贝克把这种不假思索就蹦出来的想法，称之为自动思维。

自动思维既可以用语言形式表达，也可以用畫面形式表达。上面的案例，那名学生就是用语言表达的。而有些人，则会在大脑里形成象征性的图像，比如某个抑郁症患者，他总会在大脑里看见自己掉进了泥潭里，而且不断下沉，怎么挣扎都没用。自动思维很有意思，只有人们遇到某些特定场景，这种思维就像触发了开关一样，一下就跑进大脑里面。自动思维总会让人信以为真。比如，某个员工一看见领导要布置任务，总会找各种理由逃，说自己做不到。“做不到”就是自动思维，并不是事实，因为他还没有做，只是对未来的预测而已。但这名员工会真的认为自己做不到。

贝克把这种自动思维统称为“中间信念”。实际上，中间信念的本质，是我们应对周围环境的一套心理机制和策略，是我们对过去成长经验的高度抽象。而阿尔伯特·艾利斯所说的“信念”跟贝克所说的“中间信念”是一个意思。贝克在临床实践中发现，许多患者特别喜欢“假设”这种中间信念，比如焦虑症患者，就特别喜欢用“如果我失败了，那我就完了”“如果孩子不听我的话，那她就完了”之类的逻辑。

人格的基石：核心信念

而亚伦·贝克比艾利斯走得更深入，他在患者众多的“中间信念”中发现，这些信念之所以能够成立，是因为背后还有一个更深的信念，而且这个信念是嵌入在我们人格之中的，非常稳定，不会轻易发生改变，贝克把这种信念称之为“核心信念”。贝克发现，众多心理疾病患者所持的消极核心信念基本上可以分成三大类：一是“无价值”，具体表现为我没有价值，我是个废物，我不配活着；二是“无能力”，具体表现为我没有能力、我不够格、我没用；三是“无爱感”，具体表现为我丑陋，我不受人欢迎，我不值得被爱。

不仅如此，贝克还发现，这种“三无信念”一定会表现在关系当中，也就是“我”和“我”的关系、“我”和“他人”的关系，以及“我”和“世界”的关系。如此一来，就变成了世界是冷漠、敌对的，没人会来帮助自己。后来，随着贝克研究的不断深入，他发现这些核心信念，其实是岁月的“沉淀物”，是被我们早年经验塑造出来的，是对我们所经历事情的高度概括。核心信念就涉及我们怎么看待自己，怎么看他人，怎么看待世界，其背后隐藏着很深的情绪体验，比如羞耻感、焦虑、恐惧等。

如果说，一棵枝繁叶茂的大树，树叶是自动想法，那树干是中间信念，而树根是核心信念。实际上，中间信念是联系自动想法和核心信念之间的桥梁，是我们为了维持着核心信念而发展出来的。核心信念可是我们活着的基石，如果塌了，那我们的自尊就没了。比如，一个孩子的核心信念是“无价值”，这个核心信念就会让他感觉很痛苦，这样他就会发展出中间信念，比如如果我很乖，学习好，那么父母就会对我好。而这样的中间信念，就会让孩子感觉舒服点，是他对抗痛苦的方式。

但是，我们的心理问题往往就出现在中间信念这个桥梁的断裂上，比如，有些成绩很优异的学生，他们核心信念是“无爱感”，认为自己不值得被爱，那么中间信念就是“如果我成绩好了，爸爸妈妈就会爱我的”。但问题来了，万一这个孩子哪天失败了，成绩不好了怎么办？那就会印证他的核心信念，他就真的不值得被爱了，这样就会让他非常痛苦。为了缓解痛苦，他只能给自己施压，拼命让自己努力，或者不停地责备自己，这就把自己逼上了绝路。核心信念越消极，中间信念就会越僵化、越极端。

认知行为疗法的实践

我们用一个具体的例子，来理解一下认知行为疗法。比如说，一位遭受高考失败打击的女生，心情持续低落，觉得自己完全是个废物，人生彻底失去了意义和希望，不再参加朋友的社交活动，最终患了抑郁症。在她走进心理治疗室之后，会发生什么呢？治疗师当然会先仔细询问她的生活经历、情绪和身体状态等。很快，“高考失败”这个关键问题就会暴露出来。然后，正式的治疗就拉开了序幕。我们可以把它粗略地分成三个阶段。

第一步，是找出认知模式的问题。治疗师会围绕“高考失败”这个问题不断地提问。比如说，为什么你觉得高考失败就是人生的末日？是因为除了高考之外，你就不可能再有别的人生选择了吗？实际上真的是这样吗？为什么你会觉得高考失败就意味着自己是个废物呢？有没有别的解释，比如自己可能并不擅长考试呢？你觉得自己因为这一次失败就把自己的全部人生定性，是一个理性的选择吗？如果不是的话，你愿不愿意做出改变呢？这些问题的核心，是首先帮她找到自己认知模式里不合理的地方——比如说，把一次高考失败，和整个人生的前景对应起来，错误地认为自己就是一个彻头彻尾的失败者。

第二步，是改变错误的认知模式。治疗师会不断地追问这个女生，除了高考这件事，你的人生还包括什么内容？曾经生活里还有没有别的事情让你觉得很有干劲，很有成就感吗？这些事情现在还能不能做？如果不能做，是什么东西阻止了你？是客观的不可阻挡的障碍，还是自己不想去做？类似的问题还有：你有没有认识高考同样失败过的人，他们后来的人生怎么样了？有没有虽然高考失败但是人生仍然精彩的案例？或者高考失败以后继续努力，最后高考成功的案例？你有没有可能像他们一样？如果不能的话，是有客观的不可阻挡的障碍，还是自己不想去做？

所有这些问题的核心，是在一问一答之间，让这个女生自己发掘出这样的认知，那就是——高考失败当然是一件不那么让人开心的事情，但是我的人生其实还有很多值得努力、值得享受的东西。所以，我还可以做点什么，改变现在这种局面。在比较积极的认知建立起来之后，治疗师接下来要做第三步——用这种认知来改变行为，从而让这位女生获得全新的体验。一旦有了全新的体验，之前主导抑郁体验的认知结构就会被瓦解，全新的体验会构建起新的认知结构，如此抑郁症就有可能被治愈。

这个女生已经出现了回避社交活动、茶饭不思的问题行为，而这些行为就是治疗师们要试图纠正的目标。因此，在这个步骤里，治疗师可能会和这个女生一起，循序渐进地制定一些“家庭作业”。比如是不是可以在这个周末参加一次老朋友的聚餐，试试看能不能完成？

很多名人也曾经被抑郁症所困惑，比如布拉德·皮特、戴安娜王妃、玛丽莲· 梦露、川端康成、威廉·史密斯、憨豆先生。

同时，治疗师会要求这位女生把完成这项作业的过程记下来，下一次做心理咨询的时候一起讨论分析，做出反馈。通过这样的方式，逐渐让问题行为越来越少，积极的行为越来越频繁和规律。根据“认知模式转变导致抑郁症”这个心理学框架，如果能够改变一个人的认知，就能逐渐改变他的行为。而认知和行为模式的改变，最终会影响一个人的情绪状态，帮助他走出抑郁症。

（责编：南名俊岳）