三酰甘油葡萄糖指数与腹膜透析患者腹主动脉钙化的相关性研究

郑谊谊 邵国建 郑约楠 王泽敏

血管钙化（vascular calcification，VC）是维持性透析患者的常见并发症，也是心血管疾病的常见病因。据报道，腹主动脉钙化（abdominal artery calcification，AAC）是动脉粥样硬化性疾病的独立标志物[1]。研究显示，合并有AAC 的透析患者发生心血管事件风险和全因死亡率明显升高[2]。寻找快速方便的检测方法明确腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者发生AAC 的相关危险因素，对临床早期干预至关重要。三酯甘油葡萄糖（triglyceride glucose，TyG）指数被认为是评估胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）的一种可靠、简便的指标[3]。研究发现在健康成年人中，TyG 指数与AAC 风险增加有关[4]。但关于PD 患者TyG 指数与AAC 之间的关系未见报道。本研究通过分析临床指标与AAC 的关系，评估TyG 指数对维持性PD 患者发生AAC 的影响，以期为AAC 的临床防治提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2021 年6 月至2022 年9 月在温州市中心医院行维持性PD 的84 例患者。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）接受持续性非卧床PD 治疗时间≥3 个月。排除标准：（1）近3 个月发生急性或慢性感染；（2）近3 个月使用过免疫抑制剂或激素；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并自身免疫性疾病。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：L2023-01-042）。所有患者或家属知情同意。

1.2 资料收集 收集患者年龄、性别、透析龄、BMI、既往疾病（高血压、糖尿病）、收缩压和舒张压等一般资料。收集患者随访当天Hb、FPG、电解质、白蛋白、TG、LDL、HDL、TC、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、CRP、IL-10 和IL-6 等实验室指标。计算TyG 指数[5]。

1.3 AAC 评估 所有患者行腹部侧位X 线检查，根据Kauppila 半定量积分法[6]，由2 名高年资影像学医师测量L1～L4对应的腹主动脉前后壁钙化长度，取平均值并进行评分。总积分0～24 分，AAC 积分为0 分纳入非钙化组，≥1 分纳入钙化组。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用二元logistic 回归分析影响AAC 的相关危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 本研究纳入的84 例PD患者中，男50 例，女34 例，平均年龄（62.37±12.26）岁。其中钙化组患者51 例（60.71%），非钙化组患者33例（39.29%）。钙化组患者年龄和透析龄均高于非钙化组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组性别、既往病史、血压和BMI 比较，差异均无统计学差异（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者实验室资料比较 钙化组患者IL-6、TyG 指数和CRP 高于非钙化组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但两组患者Hb、白蛋白、IL-10、尿酸、碱性磷酸酶、TC、LDL、HDL、钙、磷、镁、PTH 等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者实验室资料比较

2.3 PD 患者发生AAC 的危险因素分析 以PD 患者是否存在AAC 为因变量，以年龄、透析龄、IL-6、TyG 指数和CRP 为自变量，进行二元logistic 回归分析，结果显示，年龄（OR=1.072，95%CI：1.015～1.132，P＜0.05）、透析龄（OR=1.526，95%CI：1.133～2.056，P＜0.01）、IL-6（OR=1.464，95%CI：1.023～2.093，P＜0.05）和TyG 指数（OR=5.422，95%CI：1.297～22.667，P＜0.05）是PD 患者发生AAC 的独立危险因素，见表3。

表3 PD 患者发生AAC 的多因素logistic 回归

3 讨论

VC 是慢性肾脏病-矿物质和骨异常（chronic kid-ney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）发生的关键因素。越来越多证据表明，VC 是心血管疾病的主要原因，并可能增加终末期肾脏病患者，尤其是PD患者的心血管死亡率[7]。研究显示，亚洲透析患者AAC 的患病率高达46.80%～85.71%[8]。本研究84 例PD患者，发生AAC 51 例，发病率为60.71%，表明PD 患者多合并AAC。

本研究结果显示PD 患者TyG 指数与其发生AAC有关，是AAC 的独立危险因素。TyG 指数与AAC 相关性潜在机制可能与IR 相关。主要表现在：（1）IR 可以诱导葡萄糖代谢失衡，导致血糖水平升高，从而引发氧化应激，导致血管钙化[9]。（2）IR 可以诱导糖基化产物和自由基产生增加，使一氧化氮失活，引起内皮功能受损，增加促炎和促凝血因子的表达，从而促进动脉血管的钙化[10]。（3）IR 可能干扰动脉粥样硬化病变细胞（血管平滑肌细胞、巨噬细胞和内皮细胞）的胰岛素信号通路传导，促进动脉粥样硬化和斑块的发生[11]。对PD 患者而言，透析液中的葡萄糖暴露可能进一步加剧上述代谢的异常。胰岛素抵抗的稳态模型评估（homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）是IR 的代表性替代标志物，在临床和实验室中具有很大的实用性，但是因为操作不便和高成本而受到限制。最近研究认为TyG 指数与HOMA-IR 密切相关，且TyG 指数对IR 的预测值优于HOMAIR[12-13]。因此，TyG 指数被认为是临床实践中IR 的简单替代标志物。研究发现TyG 指数与透析患者的冠状动脉钙化密切相关，并且能较好的预测动脉钙化的发生[14]。一项对于慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）3～5 期非透析患者的研究显示，TyG 指数与冠状动脉狭窄程度密切相关，TyG 指数每增加1，CHD 的发生风险增加2.037 倍，重度冠状动脉狭窄风险增加44.8%[5]。进一步证实了TyG 与动脉血管钙化的关系。

AAC 的发生随年龄增加而增加，本研究证明了AAC 还与透析龄及IL-6 有关。既往研究显示，较长的透析时间与较高的AAC 评分之间存在显著关系[15]。这可能与长期透析患者毒素蓄积、蛋白质能量消耗有关。CKD 患者常伴有微炎症状态，以IL-6 水平升高为特征，已被证明与血管钙化和心血管死亡率相关[16]。体外实验发现IL-6 可以诱导热休克蛋白70 的表达，后者消除了基质玻璃蛋白对骨形态发生蛋白活性的抑制作用，促进血管平滑肌的钙化[17]。先前的研究表明，高水平的血磷、钙和全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）是VC 的危险因素。iPTH 可以增加软骨基质的表达，增加细胞内钙含量，从而促进VC 的形成[18]。然而，本研究结果发现，两组患者的血清钙、磷和PTH 水平比较，差异无统计学意义。可能的原因是目前临床上越来越重视CKD-MBD 的诊治，如加强对患者饮食宣教及磷酸盐结合剂和活性维生素D 代谢物使用等。

综上所述，高龄、长透析龄、高水平IL-6 和TyG 指数与PD 患者发生AAC 有关，TyG 指数是AAC 的独立危险因素。因此，在临床实践中，除了常规监测指标外，可将TyG 指数作为监测透析患者血管钙化的理想指标。