急性高容量血液稀释联合自体血回输在老年全髋关节置换术患者中的应用研究

朱丹艳 吴啸鸽 郭小云 彭文勇 金卫东 蓝志坚 陈元良

全髋关节置换术是治疗严重的无菌性骨关节炎和股骨颈骨折最常见的方法之一[1-2]。全髋关节置换术围术期出血和输血的发生率明显高于其他任何类型的矫形手术[3]。围术期出血和输血被认为是发生术后感染、过敏、溶血及血栓形成等并发症的危险因素[3]。因此，如何降低全髋关节置换术围术期失血量及减少异体血输注成为临床关注的焦点。各种血液保护策略已在临床上得到广泛的研究和应用[4]。目前临床应用最多的血液保护技术是术中洗涤式血液回输法。但是，单独使用洗涤式血液回输仍不能完全免除异体输血[5]。急性高容量血液稀释可以降低血液黏滞度，减少红细胞损失，可作为联合血液保护方式[6]。扩容需要使用羟乙基淀粉溶液，但其对凝血功能和血小板功能存在影响，临床应用受到限制[7-8]。在需行全髋关节置换术患者中，急性高容量血液稀释联合自体血回输对减少异体血输注的有效性及对凝血功能的影响尚未有定论。目前实验室常规检查凝血功能指标主要包括凝PT 和APTT，只能反映内或外源性凝血旁路过程，而且结果常受肝素类物质的影响。血栓弹力图（thromboelastoghy，TEG）能完整地监测血样从凝血开始至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程，对凝血功能全貌作出评估，且结果不受肝素类物质的影响[9-11]。本研究对行全髋关节置换术的老年患者进行急性高容量血液稀释联合自体血回输，观察其减少术中Hb 损失及异体血输注的效果，并通过TEG 动态检测其对患者围术期凝血功能及术后肺栓塞发生率的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021 年6 月至2023 年3 月金华市中心医院择期行全髋关节置换术患者100 例。纳入标准：（1）择期行全髋关节置换术患者；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）年龄≥65 周岁；（4）术前Hb≥120 g/L，BMI≤30 kg/m2。排除标准：（1）长期服用抗凝药物；（2）既往血栓疾病病史；（3）凝血功能障碍；（4）严重慢性心肺系统疾病史；（5）肾功能不全和中枢神经系统疾病史。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组50 例。两组患者一般情况、骨关节炎/股骨颈骨折比例、手术时间、术前Hb、术前中心静脉压（central venous pressure，CVP）及术前TEG 异常比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经金华市中心医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2021 伦审第96 号），患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法 所有患者术前均常规禁食8 h、禁饮2 h。患者进入手术室后常规监测脑电双频指数（bispectral index，BIS）、血氧饱和度、鼻咽温度、心率、血压等。同时在局麻下行桡动脉穿刺持续有创动脉压监测和颈内静脉置管监测CVP。两组患者的总输液量均按照术中生理需要量（4-2-1 法则）、术前生理缺失量（4-2-1 法则）、手术创伤损失量[4 mL/（kg·h）]、补偿性扩容量（5 mL/kg）及出血量进行计算。研究组在手术前从颈内静脉输入乳酸钠林格注射液（山东威高药业股份有限公司，国药准字：H20044239，规格：500 mL/瓶）和羟乙基淀粉溶液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字：H20193403，规格：500 mL/瓶），扩容量按15 mL/kg，各占50%，稀释目标红细胞比容（hematocrit，Hct）值为30%，30 min 内完成，剩余液体量按1～5 mL/（kg·h）补充，至手术结束输液完成。扩容过程观察CVP 变化，使用硝酸甘油微泵注射[0.1～1 μg/（kg·min）]控制CVP＜15 cmH2O。对照组全程按5～15 mL/（kg·h）速度输注乳酸钠林格注射液，至手术结束输液完成。两组患者均采用全麻，术中出血均经自体血回输机（北京京精医疗设备有限公司，京精自体-3000P 型）洗涤后回输。全髋关节置换术均采用后外侧入路。股骨颈骨折患者术前及术后均使用低分子量肝素钙注射液（河北常山生化药业股份有限公司，国药准字：H20063910，0.4 mL：4 100 AXa IU）4 100 AXa IU，1 次/d，皮下给药预防静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发生。骨关节炎患者，术前未使用低分子肝素，术后返回病房8 h，使用低分子量肝素钙注射液4 100 AXa IU，1 次/d，皮下给药。出院后改用口服利伐沙班（广东东阳光药业有限公司，国药准字：H20213374，规格：10 mg/片）10 mg/d，抗凝治疗35 d。围术期按Hb＜70 g/L 或Hct＜30%，或者Hb 70～100 g/L 但患者出现急性出血增加或血压持续性下降时予输注红细胞；PLT＜50×109/L 时予输注血小板。

1.3 观察指标 分别于患者入手术室（T0）、手术结束（自体血回输已完成，T1）、术后24 h（T2）行动脉血气分析或血常规检查，检测Hb，并计算出每例患者T1及T2较T0下降值。骨关节炎患者分别于T0、T1时采血2.7 mL，进行枸橼酸化高岭土激活样品（citratedkaolin-thrombelastography，CK-TEG）[唯美血液技术医疗器材（上海）国际贸易有限公司，型号：Thrombelastograph Hemostasis System 5000]检测，测定患者凝血功能情况，于T2时采血2.7 mL，使用枸橼酸化高岭土激活样品肝素酶杯（citratedkaolin with heparinase-thrombelastography，CKH-TEG）测定患者凝血功能情况。股骨颈骨折患者分别于T0、T1、T2时采用CKH-TEG 测定。具体操作按试剂及仪器说明书进行，统计R、K、MA 及LY30 4 个指标。R 正常范围为5～10 min，K 正常范围为1～3 min，MA 正常范围为50～70 mm，LY30 正常范围为0～7.5%。记录两组患者术中输液总量及出血量、围术期输注异体血情况以及不良反应发生情况，并于术后3、7、30 d 随访患者，记录是否有肺栓塞等相关并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量及输液总量比较 两组患者术中出血量及输液总量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术中出血量及输液总量比较（mL）

2.2 两组患者T1、T2Hb 较T0Hb 下降值比较 两组间T1、T2Hb 较T0Hb 下降值的差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者T1、T2Hb 较T0Hb 下降值比较（g/L）

2.3 两组患者围术期输注异体血例数比较 围术期输注异体血研究组2 例（4.0%），对照组8 例（16.0%），两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者T1及T2TEG 异常率比较 两组患者间T1及T2TEG 异常率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者T1及T2TEG 异常率比较（例）

2.5 两组患者术后肺栓塞发生率比较 两组患者术后3、7、30 d 随访均未发现肺栓塞。

3 讨论

随着人口老龄化的进展，需要全髋关节置换的老年患者越来越多，常见的术后并发症包括假体周围感染、假体脱位、假体松动、假体周围骨折、下肢深静脉血栓、肢体不等长等[12]。下肢深静脉血栓是全髋关节置换术后常见并发症之一，也是术后肺栓塞发生的重要原因。而围术期出血和输血引起的凝血功能异常是血栓形成的重要因素[13]。随着对输血引起并发症的认识加深及医学观念的更新，广大医务人员和患者对于围术期不输或少输血的要求越来越强烈，特别是针对尽量回输自体血，减少输注异体血的血液保护策略越来越被临床医师所接受。目前临床应用最多的血液保护策略是术中洗涤式血液回输法，即通过负压吸引，将术野失血及浸血纱布血回收，再经过离心洗涤处理，将激活的血浆蛋白成分、血小板、游离Hb、肝素、组织碎屑等去除，制成红细胞的生理盐水悬浮液后回输。但在临床工作中发现，全髋关节置换术中自体血回输仍不能完全免除异体输血，临床作用仍是有限的。

本研究结果显示，两组患者术中输液总量及出血量方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。研究组术毕及术后24 h 较术前Hb 下降值减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组围术期输注异体血患者比例较对照组减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。此结果表明在术中、术后，急性高容量血液稀释联合自体血回输技术能更好的进行血液保护，减少患者自身红细胞的损耗，减少输异体血的输注概率。

本研究通过TEG 动态检测急性高容量血液稀释中羟乙基淀粉的使用对凝血功能和血小板功能的影响。TEG 通过图像观察血液凝固的动态过程和纤维蛋白形成过程的动力学变化，共有R、K、MA 及LY30 4个指标。R 是指最初的纤维蛋白的形成的时间，反应参与凝血启动过程的凝血因子综合作用；K 是指从R时间终点至描记图幅度达20 mm 所需的时间，反应Fib 功能；MA 是指最大振幅，反映血凝块最大强度，主要受血小板数量和质量影响；LY30 是指血凝块溶解，测量在MA 值确定后30 min 内血凝块幅度减少速率，反映纤溶系统。低分子肝素对MA、K、LY30 等指标影响相对较小，CKH-TEG 的激活剂为高岭土及肝素酶，肝素酶处理后参数反映患者体内肝素中和后的凝血情况，能够排除肝素抗凝患者体内残留肝素对凝血功能的干扰，准确反映患者真实的凝血功能[14-15]。本研究结果显示，术毕及术后24 h 研究组与对照组TEG 异常例数虽有差异，但差异无统计学意义（P＞0.05），这提示急性高容量血液稀释中羟乙基淀粉对患者的凝血功能及血小板功能无明显影响。

髋部骨折手术术后短期内下肢深静脉血栓和肺栓塞发生率约为1.8%，凝血功能异常是引起术后肺栓塞的常见原因[12]。因其治疗效果不理想，复发率高，治疗费用高，给患者及家庭带来沉重的心理负担和经济压力。异体血的输注、胶体注射液的使用及血液保护策略的应用都有可能影响患者的凝血功能和血小板功能。因本研究收集病例数有限，尚未观察到研究对象有肺栓塞的发生。

综上所述，急性高容量血液稀释联合自体血回输对老年全髋关节置换术患者有血液保护作用，能减少术中Hb 损失及围术期异体输血，不影响凝血功能，不增加术后肺栓塞发生率，具有重要的临床意义。