血常规检验指标在腹部手术后急性疼痛的预测作用*

徐志全,马青静,饶 焱,段光友,陈 瑶,陈 杰△

1.重庆市铜梁区人民医院麻醉科,重庆 400000;2.重庆医科大学附属第二医院麻醉科,重庆 400000

国家统计局数据显示,近10年中国医疗机构住院手术量逐年攀升,2021年住院手术量超过8 000万。手术创伤是临床诱发疼痛最常见的因素之一,两项独立的大样本临床调查研究发现,尽管不同镇痛方式和药物的使用,手术后患者发生中到重度疼痛的概率仍高达51%和55%,如此,仅在中国每年就有数以千万计的患者可能遭遇术后镇痛不良[1-2]。而术后疼痛控制不佳是增加患者住院并发症发生率、延缓患者康复和诱发慢性术后疼痛的主要原因之一[3]。鉴于此,腹部手术后急性疼痛的治疗仍然是临床实践中亟待改善的问题,目前认为,该治疗的难点是患者对急性创伤后疼痛反应的个体差异巨大,临床无法实现精准治疗[4-5]。因此,本研究探讨血常规检验指标在腹部手术后急性疼痛中的预测作用,旨在为患者提供更优的干预方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2022年1月在重庆医科大学附属第二医院接受腹部手术的患者作为研究对象。纳入标准:(1)在全身麻醉下接受择期腹部手术(包括妇科手术和胃肠肝胆等普外科手术)患者;(2)年龄18～70岁;(3)美国麻醉医师分级Ⅱ～Ⅲ级;(4)手术时间≥2 h。排除标准:(1)确诊患有慢性疼痛;(2)长期服用镇痛药或其他精神治疗药物;(3)术前紧急状态;(4)伴随严重器官系统疾病;(5)未接受临床术后疼痛随访;(6)缺乏评估炎症状态的实验室检验数据。本研究设计为单中心、回顾性队列研究,研究方案经重庆医科大学附属第二医院伦理委员会审核批准(编号:2023-18-2)。本研究是根据赫尔辛基宣言进行的,并保证患者数据的机密性。由于研究的回顾性,免除知情同意的要求。

1.2方法 本研究中患者的数据均来源于医院电子病历系统和手术麻醉随访系统。本研究采集的一般数据主要包括人口统计学信息:性别、年龄、身高、体重、体重指数(BMI),其中年龄划分为青壮年(18～<46岁)和中老年(46～70岁),根据BMI区间分为体重正常(BMI≤24 kg/m2)和体重偏重(BMI >24 kg/m2)。其他手术相关信息包括手术科室(妇科/普外科)、手术类型(腔镜/开腹)、美国麻醉医师分级、神经阻滞类别(单侧腹横肌神经阻滞/双侧腹横肌神经阻滞)和术后镇痛方式(麻醉科静脉自控镇痛/病房负荷剂量镇痛模式)。

实验室检验数据主要来自患者术前最近1次和术后当天的血常规检测指标,白细胞计数和中性粒细胞计数,另外还包括中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值(NLR),NLR可综合地反映炎症状态的中性粒细胞增多与淋巴细胞减少,血常规检测使用五分类血球计数仪及其配套试剂(日本 SysmexXN-9000)。本研究主要研究指标为患者术后48 h内严重疼痛发生率,在该研究所纳入患者均在术后0～<12 h,12～<24 h和24～48 h接受术后疼痛随访,疼痛评估采用疼痛程度数字评估量表(NRS)评分,其中0分代表完全无痛,10分代表疼痛难以忍受,记录患者每个时段内所感受最大疼痛的NRS评分,本研究将NRS评分≥6分定义为严重疼痛[6],患者在手术后任何一个时间段发生NRS评分≥6分都将被定义为术后严重疼痛病例。研究对象根据是否发生术后严重疼痛的不同临床结局分为严重疼痛组和对照组。

2 结 果

2.1严重疼痛组和对照组基线情况比较 经过医院病历系统检索共计458例患者符合纳入标准,但是其中16例患者由于数据缺失被排除,最后纳入分析患者为442例,其中发生术后严重疼痛的患者为135例,发生率为30.5%。两组在性别、手术类别、手术方式方面比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线情况比较

2.2两组患者术前、术后48 h内血常规检验指标水平比较 两组患者术前白细胞计数、术前中性粒细胞计数和术前NLR比较,差异无统计学意义(P>0.05),而在术后当天,严重疼痛组术后白细胞计数、术后中性粒细胞计数和术后NLR均显著大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血常规检验指标水平比较

2.3血常规检验指标对术后48 h内严重疼痛的预测 ROC曲线显示,白细胞计数AUC为0.595(P=0.004),术后中性粒细胞AUC为0.600(P=0.001),术后NLR的AUC为0.621(P<0.001)。因为术后NLR具有最大的AUC,通过约登指数计算确定了NLR最佳截断值为10.5。比较分析发现,NLR>10.5的患者术后48 h内严重疼痛发生率显著高于低NLR组患者(44.1%vs.24.1%,P<0.001)。见图1。

注:A为术后白细胞计数预测术后48 h内严重疼痛的ROC曲线,B为术后中性粒细胞计数预测术后48 h内严重疼痛的ROC曲线,C为术后NLR预测术后48 h内严重疼痛的ROC曲线。

研究对象根据NLR截断值10.5 进行NLR分组分为高NLR组(NLR≥10.5)和低NLR组(NLR<10.5),单因素Logistic回归分析显示,手术类别(P=0.012)、手术方式(P<0.001)和NLR分组(P=0.012)均为患者腹部手术后48 h内严重疼痛的预测因素。进一步的多因素Logistic回归同样显示三者为患者腹部手术后48 h内严重疼痛的独立预测因素,其中高NLR组相对低NLR分组相对危险度(RR)为1.85(1.18～2.94),这说明术后NLR大于10.5的患者发生严重疼痛的风险是其他患者的1.85倍。见表3。

表3 不同预测因素的单因素和多因素Logistic回归结果

妇科手术患者高NLR组术后48 h内严重疼痛发生率(38.1%)显著高于低NLR组(17.9%),差异有统计学意义(P<0.05);普外科手术患者高NLR组术后48 h内严重疼痛发生率(45.1%)显著高于低NLR组(29.6%),差异有统计学意义(P<0.05);静脉自控镇痛患者高NLR组术后48 h内严重疼痛发生率(42.7%)显著高于低NLR组(23.3%),差异有统计学意义(P<0.05);非静脉自控镇痛患者高NLR组术后48 h内严重疼痛发生率(50.0%)高于低NLR组(28.0%),但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

患者腹部手术后急性疼痛发生率较高,影响患者预后,如何精准有效地预测患者术后急性疼痛程度一直备受关注。白细胞计数和中性粒细胞计数可以用于反映患者免疫功能和炎症状态[7-9],另外NLR也是反映炎症状态的准确指标[10]。但关于血常规检验指标在腹部手术后急性疼痛的预测作用的研究较少。近年有研究报道,术前术后白细胞计数和中性粒细胞计数变化值作为支持术后急性疼痛关联的证据[11],该研究发现术后急性疼痛更严重的患者组白细胞计数和中性粒细胞计数均显著增加,同时,有研究证实白细胞计数和中性粒细胞计数与手术造成的炎症状态显著相关[12]。因此,尽管有证据表明其预测可能性,但关于采用这些术后指标来预测术后48 h内严重疼痛的研究仍然缺乏。

本研究结果发现,在术后当天,严重疼痛组术后白细胞计数、术后中性粒细胞计数和术后NLR均显著大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中术后48 h内严重疼痛发生率达到30.5%,低于文献[13]报道的结果(42.7%)。本研究还发现,两组在性别、手术类别、手术方式方面比较,差异有统计学意义(P<0.05),既往研究中均明确女性是疼痛的高危因素[14-15],该结果可能与本研究的手术类别相关。

本研究通过纳入腹部手术患者比较分析发现术后这3个血常规检验指标均与术后48 h内严重疼痛存在关联,且基于ROC曲线分析进一步确认了这种关联,且通过初步比较可以明确术后NLR可能是更优的预测指标,通过约登指数计算确定了NLR最佳截断值为10.5,但是其是否可以有效预测术后48 h内严重疼痛仍有待验证。

此前研究多集中于心理因素、人口统计学因素等术后疼痛预测[16-17]。本研究患者按照确定NLR最佳截断值进行分组,结合单因素和多因素回归均确定NLR分组为术后严重疼痛的独立预测因素,这说明NLR数值有潜力成为术后48 h内严重疼痛的预测指标。本研究进一步的亚组分析在不同手术类别验证了这一结论,而在不同镇痛方式亚组中尽管非静脉自控镇痛患者高NLR组术后48 h内严重疼痛发生率高于低NLR组,但差异无统计学意义(P>0.05),这可能跟样本量偏小有关。此前研究已经证实术前抗炎药物具有不错的镇痛效果[18-19],本研究发现患者术后炎症状态相比术前可能需要更加重视,手术创伤结束时的抗炎干预措施同样应该引起重视。

本研究仍存在一些局限性和不足。首先,本研究为回顾性研究,其本身回顾性所带来的偏倚难以避免,因此本研究结果仍需要进一步的前瞻性研究进行验证。其次,本研究仅纳入腹部手术患者,且镇痛方式主要为神经阻滞和静脉自控镇痛,对于其他类型手术和镇痛模式的手术患者本研究的结果适用性也有待阐明;另外,本研究所在单位术前和术后当天血常规检测为常规检验内容,因此主要集中研究血常规检验指标,而其他炎症指标例如C反应蛋白和红细胞沉降率未展开研究。

综上所述,本研究明确了术后血常规检验指标与术后48 h内严重疼痛程度的关联,验证了NLR>10.5是术后48 h内严重疼痛的独立预测因素,这为临床术后48 h内疼痛预测和干预提供了一定的客观依据。