中医对急性非静脉曲张性上消化道出血的病机探讨

田新诚 邵旭鹏 刘委宏 傅一鑫 刘子璇 谢娜 范开亮 孔立

摘要：急性非静脉曲张性上消化道出血（AnruGIB）指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，临床主要表现为呕血、黑便，大量出血时可见血便。祖国医学经过近千年的发展，认为“火”、“气”、“瘀”是ANVUGIB的主要致病因素。火热之邪灼伤脉络、动血耗血；气机失调则行血、统血、摄血的功能失常；瘀血阻络则血液不循常道，因此“火热熏灼，迫血妄行”、“气机失调，血溢脉外”、“血脉瘀阻，血不循经”是其基本病机。通过论述ANVUGIB的病因病机，探究“清火”、“调气”、“散瘀”等中医治疗ANVUGIB的方向。

关键词：ANVUGIB；血症；火；气；瘀

中图分类号：R573.2

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2023）07-0001-03

上消化道出血是临床中常见的急危症，每10万人约有40-150人发病［1］，中国上消化道出血的全因死亡率约为10.9%［2-3］。据文献报道近10年来急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）仍在上消化道出血中占比极高，约为66.7%［4］。 虽然抑酸护胃、内镜治疗、动脉栓塞等技术发展迅速，但上消化道出血的病死率未见明显下降［5］。现代临床研究已证实，通过清火、化瘀、补益、调气治疗ANVUGIB疗效可靠［6-7］。本文通过探讨ANVUGIB的中医发病机制，探索中医治疗ANVUGIB的特色疗法，希望能够给临床诊疗提供理论依据，进而改善预后，减轻临床负担。

1 非静脉曲张性上消化道出血发病机制

1.1 火热熏灼，迫血妄行 “火”是导致ANVUGIB的重要病理因素，火为阳邪，具有燔灼、炎上、生风动血的特性。火热之邪侵袭胃肠，既可损伤血络，又可引动血液妄行，继而出现胃肠出血的症状。《黄帝内经》中已经认识到内伤化火、外感热邪侵犯胃肠皆可出血，记载有足太阳经、足阳胃经的经气化火而吐血；怒而化火上冲，则呕血；还提到了因岁火太过，炎署流行，外来火热之邪侵袭胃肠，则呕血便血。《伤寒杂病论》有了误用热药等失治误治、大量饮酒等饮食不节导致胃肠道出血的记载。如：“凡服桂枝场吐者，其后必吐脓血。”“酒客咳，必致吐血，因极饮过度所致。”并根据热邪致病的机制，给出主治三焦气分火热血证的泻心汤［7］。《景岳全书》进一步扩展了消化道出血的病因：“凡胃火盛而大吐，是胃本家之病；因怒气逆，甚而呕血亦必出于胃院，为肝气逆，木邪乘胃；欲火上炎，甚至呕血，亦出于胃院，火是病源，是阴邪乘胃；五志之火，皆能及胃，因此血出于咽，不仅胃家病而己。”指出吐血的部位在胃脘，病因不仅在于胃家，肝火犯胃、五志之火皆可导致吐血。又因为ANVUGIB属于血证的范畴，而动血之初皆由火，因此火热之邪是其主要病因。

现代中医将火热之邪又分为实火和虚火。外感六淫化热、脏腑热盛、七情生热多为实火；肝肾阴虚、久病伤阴多为虚火［8-9］。热迫血行而出血，阴血亡失生虚热，精血同源，血本阴精，持续失血出现阴液亏虚，阴虚生热，虚火亢盛，进一步加重出血，正如《血证论》：“凡病血者……无不由于水亏，水亏则火盛。”因此戴锡孟教授提出阴虚火旺也是出血的原因［8］。现代医学中ANVUGIB因幽门螺旋杆菌感染、胃酸分泌过多而表现的胃脘灼热，反酸口苦等是实热，而饥不欲食则是虚热，陈志雄的研究中消化道出血的患者白细胞计数升高、唾液淀粉酶活性升高、交感功能兴奋等揭示了“火热”病机的实质［9］，这为中西医结合诊疗提供了契机，使清热凉血的治法有了现代医学的理论依据。临床治疗中通过辨证论治，认为实火当应用清胃散类清热泻火，虚火当用玉女煎类滋阴降火，是火热理论的进一步完善［10］。

2 气机失调，血溢脉外

气血相因，血为气之母，气为血之帅，气具有推动血液运行、固摄血液行于脉内的作用，气机失调导致血液运行失常，因而出现出血症状，若发病部位在胃肠，可表现为ANVUGIB。在《血证论》中，唐容川提出“血之所以不安，皆由气之不安故也，宁气即是宁血”、“气实者则上干，气虚者则下陷”［11］，同时提出宁血、补虚两大治法来调节气机。目前认为，ANVUGIB的气虚症状主要与脾脏相关，气机逆乱则主要表现在肝脾两脏。

2.1 气虚不能摄血 《景岳全书.杂证谟.便血证治》：“大便下血，多由脾胃之火，然未必尽由火也，故于火证之外，则有脾胃阳虚而不能统血者，有气陷血亦陷者，有病久滑泄而血因以动者，有风邪结于阴分而为便血者，大都有火者多因血热，无火者多由虚滑。”已经认识到吐血、便血的病因除火热之外还有脾阳气亏虚，认为阳虚不能统血、气虚则血出下陷。气为血之帅，气伤则血液失于统摄，运行失常流于脉外，故张景岳有“损者多由于气，气伤则血无以存”、“中气亏损，不能收摄所致”的论断，认为气伤是血症的重要病机，并据此提出了治气大法。因此对于ANVUGIB的中医辨证除了辨别是否因火热之邪致病还应关注是否存在因正气的损耗而导致统摄失职、血液运行失常。

气机失调而失血，气随血脱气更虚。杨凯［12］认为气血相依，血液的丢失会进一步耗气，因“血为气之母”、“血为气之守”，血脱则气无所依，浮越而出。在《黄帝内经》中就有脾虚导致出血的论述，《滇南本草》最早明确提出“脾主统血”［13］，当脾气虚弱，固摄无力，可表现为胃肠的出血。溃疡是导致ANVUGIB的重要原因，邓铁涛先生［14］认为胃、十二指肠溃疡是因脾胃元气受损而不能自复而后发病，治疗此病都需健脾益气或兼养胃阴。因此补气摄血是治疗因脾胃气虚導致的ANVUGIB的重要之法，正如《医方集解》：“气壮则能摄血，血自归经，而诸证悉除矣。”

2.2 气机逆乱而出血 肝具有疏泄条达气机和主藏血以调节血液运行及循环血量的双重作用［15］，古代中医有“夫肝摄血者也”、“其职主藏血而摄血”的论述［16］。当肝脏受损，气机失于调达，肝脏不能藏血，则气郁血壅于血络，甚则血越出常道而出血，在胃肠则表现为呕血、吐血。现代医学认为肝衰竭是消化道出血的高危因素。这是因为肝衰竭会导致凝血功能紊乱，增加出血倾向；有害物质的代谢失常，会改变血管的通透性，使血管脆性增强。［17］

脾胃升降气机失常是ANVUGIB的发生的重要病机。脾气主升，将水谷精微上输心肺，化赤为血，脾气正常可使血液收摄于脉内运行；胃气主降，胃气肃降正常则食物糟粕可下行肠道进而变化为粪便而出。脾气失调则胃肠运动失调，血液输布失常、失于统摄而表现为消化道出血；胃气失于肃降则糟粕停积，胃脘痞闷甚而胃气上逆呕恶，致使胃内压力剧增而出现ANVUGIB，这与现代医学Mallory-Weiss综合征导致ANVUGIB的机制相似［18］。

脾升胃降是维持一身气机升降运行的枢纽，脾升胃降失调则“肝木不能藉脾气上升而郁于下，胆木不能藉胃气下降而逆于上”。肝胆气机失调，肝不能藏血，胆不能疏泄，或肝胆郁而化火，灼伤胃络，皆可导致上消化道出血。现代理论研究认为中医的“气机”与人体的神经-体液系统有关，当人体出现应激时，神经-体液系统激活，导致消化道黏膜的缺血缺氧，启动黏膜细胞的凋亡系统，进而黏膜坏死出血［19-20］。同时有研究证明调和肝胃气机的柴胡舒肝散可以明显降低大鼠溃疡指数，对预防ANVUGIB有明显作用［21］。

2.3 血脉瘀阻，血不循经 中医认为瘀血是导致ANVUGIB的重要原因，也是其加重因素。《血证论》［22］明确指出瘀血会导致出血，并提出呕血、吐血等疾病皆可以祛瘀之法治疗。血液益出脉外或阻塞脉道形成“瘀血”，新生的瘀血加重脉道阻塞，阻碍血液的运行，血液不能循其常道，便会出于脉外，加重原有的出血症状，正如唐容川说：“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣。”离经之血产生新的“瘀血”，会进一步阻遏新血的生成和血液的运行，因此病情反复，出血长久难愈。唐容川应用大黄推陈出新、祛瘀止血，疗效肯定。王清任进一步发展了瘀血理论，善于应用血府逐瘀汤等方药祛瘀止血。在治疗上《先醒斋医学广笔记》提出了治血三法：行血、补肝、降气；《血证论》则提出止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。可知行血、消瘀是治疗出血的重要法则。

现代樊永平教授［23］也认为瘀血是出血的重要原因，活血化瘀治疗出血性疾病疗效可靠。

ANVUGIB的血瘀证主要表现为面色、口唇色青或暗黑；舌质紫暗或有瘀斑瘀点；离经之血（出血后引起的胃肠内瘀血、积血，及胃肠组织的瘀血水肿）；腹部刺痛；消化道血管血栓形成、梗塞或栓塞、或脏器缺血的客观证据，脉涩或结代或无脉等［24］。这与现代医学中消化道瘀血，或消化道血管栓塞的症状相似，因瘀血或栓塞导致的胃肠黏膜出现缺血缺氧发生应激性胃黏膜病变，继而出现出血坏死。有研究证实通过调控LPS/Toll4信号通路的适度表达促进糖皮质激素的分泌，提升消化道黏膜应激能力来减少ANVUGIB的发生。现代医学的DIC也证实了可以通过调控过度的凝血减少凝血因子的消耗改善凝血功能，减轻出血症状。因此祛瘀止血的理论在传统医学与现代医学中同样适用。在临床工作中，孔立教授使用大黄、三七治疗ANVUGIB，活血止血取得了满意的疗效。

3 典型病案

患者，女，37岁，因“腹痛，便血1日”，于2020年6月23日入院，既往反复皮肤紫癜4年余，否认其他慢性病史。入院症见：患者恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色，腹痛排黑便，四肢散在出血点，舌红，苔少，脉虚数。入院后胃镜检查示：十二指肠球部、球降移行部糜烂出血。血常规+CRP示：白细胞6.14×109 /L，血红蛋白128 g/L，血小板计数：207×109 /L，超敏C反应蛋白：5mg/1。大便常规+潜血：单克隆胶体金隐血试验 阳性。中医诊断：1.便血—脾气虚证 2.紫癜风病 西医诊断：（1）上消化道出血。（2）过敏性紫癜。（3）十二指肠溃疡。给予注射用艾司奥美拉唑钠抑酸护胃、醋酸奥曲肽止血，静脉营养支持，甲泼尼龙片抗炎治疗过敏性紫癜。

经治疗至6月30日，患者仍有黑便。孔立教授查房，患者自觉乏力，四肢皮肤散在淡红色出血点，舌红，苔少，脉虚数，诊为便血—气虚血热夹瘀，嘱以人参12 g，白芍15 g煎汤，送服大黄粉6 g，白芨粉9 g，三七粉6 g，日2次。7月1日黑便量减少，7月2日单克隆胶体金隐血试验 阳性，7月4日大便为黄色、单克隆胶体金隐血试验 弱阳性，7月7日，复查单克隆胶体金隐血试验 阴性，患者出院。

按：患者因“腹痛，便血1日”入院，诊断为消化道出血，给予西医对症治疗后，效果欠佳。因患者黑便，自觉乏力，脾主四肢，出血、乏力多因脾虚不能固摄，故考虑患者存在脾气虚；又因患者四肢皮肤散在红出血点，舌红苔少，考虑是虚火引动而致出血；加之患者反复皮肤紫癜4年余，久病存瘀，体内必有瘀血，故诊断患者为气虚血热夹瘀证，治疗当以补气清热散淤为原则。方中人参补益脾气，以健统血、摄血之功，加之气旺能够促进行血，以其消减瘀血之弊，白芍斂阴止血，祛除虚热，二药煎汤，补气养阴止血之功并举。人参补益升提、大黄清热下降，二者升降相因，调复胃肠气机。白芨、大黄、三七打粉送服，既可直接作用于创面止血，也可经吸收后发挥药中医理作用。白芨粉收敛止血，局部应用止血效果明显，现代药理也证明白芨多糖可以通过NF-kB通路影响炎症反应，促进胃黏膜的修复［25］；大黄粉乃五经血分之药，可凉血散淤，现代药理研究证明大黄中的没食子酸和d-儿茶素能促进凝血［26］、止血；三七散淤止血，现代药理学认为三七素是止血的主要成分，三药并用清热化瘀止血之功显著。

4 小结

综上，“火”、“气”、“瘀”是ANVUGIB的主要致病因素，其中“火热熏灼，迫血妄行”、“气机失调，血溢脉外”、“血脉瘀阻，血不循经”是其基本病机。因此在治疗ANVUGIB时需清热、调气、散淤、止血并行，分析认为热清而络损自复、血凉归经，气调则血行常道、收摄脉中，瘀散则脉络通畅、加速转归。期待在ANVUGIB临床治疗中辨病与辨证相结合，充分发挥辨证论治的作用，构建更加行之有效的防治模式。

参考文献：

［1］Gralnek Ian M，Dumonceau Jean-Marc，Kuipers Ernst J，et al.Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage：European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE）Guideline［J］.Endoscopy，2015，47（10）：a1.

［2］王锦萍，崔毅，王锦辉，等.上消化道出血15年临床流行病学变化趋势［J］.中华胃肠外科杂志，2017，20（4）：425-431.

［3］刘霜，张小明，杨美霞，等.急性上消化道出血患者既往出血次数与90 d全因死亡和再出血的关系：一项真实世界研究［J］.中华急诊医学杂志，2021，30（5）：593-601.

［4］张佳慧.近10年上消化道出血住院患者临床流行病学变化趋势［D］.延吉布：延边大學，2020.

［5］Laine Loren，Barkun Alan N.，Saltzman John R.，et al.ACG Clinical Guideline：Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding［J］.American Journal of Gastroenterology，2021，116（5）：899-917.

［6］董若琳.105例非静脉曲张性上消化道出血中医证治的回顾性研究［D］.北京：北京中医药大学，2012.

［7］陈桂敏，宋睿璞，刘茜.中医药治疗上消化道出血研究进展［J］.海南医学院学报，2012，18（2）：281-283+288.

［8］田翠时，戴锡孟.血证《内经》寻源［J］.中国中医急症，2007（2）：182-183+219.

［9］陈志雄，丘和明，邱健行，等.上消化道出血“火热”病机之临床研究［J］.广州中医学院学报，1990（1）：8-12.

［10］周仲瑛.中医内科学（M）.北京：中国中医药出版社，2007.2（382）

［11］黎飞猛，黄晓青，梁兆球.阴阳水火气血论之血证转化规律［J］.山东中医药大学学报，2016，40（4）：313-315.

［12］杨凯.气与血关系及其临证意义探要［J］.实用中医内科杂志，2011，25（3）：93-94.

［13］杨丽，王彩霞.脾主统血的源流［J］.中华中医药杂志，2017，32（5）：2237-2240.

［14］邓中光.邓铁涛教授临证中脾胃学说的运用（一）［J］.新中医，2000（2）：13-15.

［15］袁秋全，代喜平.试论《内经》“肝生血气”理论对血证从肝辨治的启示［J］.时珍国医国药，2019，30（1）：168-169.

［16］马月香.肝主藏血机理新探［J］.中医药学刊，2005（1）：189.

［17］陈佳佳，范林骁，李兰娟.《肝衰竭诊治指南（2018版）》指南解读［J］.中国临床医生杂志，2020，48（11）：1279-1282.

［18］Evgeny F.Cherednikov，Anatoly A.Kunin，Evgeny E.Che-rednikov，et al.The role of etiopathogenetic aspects in prediction and prevention of discontinuous-hemorrhagic（Mallory-Weiss）syndrome［J］.EPMA Journal，2016，7（1）：7.

［19］G.Fink.Stress Controversies：Post-Traumatic Stress Disorder，Hippocampal Volume，Gastroduodenal Ulceration *［J］.Journal of Neuroendocrinology，2011，23（2）：107-117.

［20］Konturek Peter C，Brzozowski T，Konturek S J.Stress and the gut：pathophysiology，clinical consequences，diagnostic approach and treatment options［J］.Journal of physiology and pharmacology ：an official journal of the Polish Physiological Society，2011，62（6）：591-599.

［21］张辰浩，刘冠男，郭宇，等.基于“调枢通胃”理论探讨消化道出血的中医治则［J］.中医杂志，2018，59（14）：1207-1209+1227.

［22］许继文，李金霞，刘寨华，等.气虚血瘀证源流考［J］.中华中医药杂志，2019，34（9）：4060-4062.

［23］王昕，康越之，刘盛男，等.樊永平活血化瘀法治疗出血性疾病临床应用［J］.中华中医药杂志，2021，36（2）：879-883.

［24］中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会，陈可冀，徐浩，等.实用血瘀证诊断标准［J］.中国中西医结合杂志，2016，36（10）：1163.

［25］巩子汉，王强，段永强，等.白芨多糖对胃溃疡大鼠的干预作用及其机制研究［J］.中国临床药理学杂志，2020，36（1）：32-35.

［26］王玉，杨雪，夏鹏飞，等.大黄化学成分、药理作用研究进展及质量标志物的预测分析［J］.中草药，2019，50（19）：4821-4837.

（收稿日期：2022-09-27）