PC-PRL植入术治疗超高度近视的研究进展

郑思雨 燕振国 席欢 杨少华

(甘肃中医药大学第一临床医学院 兰州 730000)

随着现代经济的快速发展，近视发病率不断提高，且呈逐渐年轻化趋势。东亚近视患病人数增长迅速，2020 年达25亿人，儿童近视以每年近1 D 的速率增长，大约24%的儿童到成年时发展为高度近视[1]。超高度近视(≥-9.00 D)更容易导致视网膜脱离、视网膜下新生血管、白内障和青光眼等并发症，引起严重视力下降和不可逆性视力损伤[2]。现主要的屈光手术有角膜屈光术和眼内人工晶状体植入术。有晶状体眼后房型人工晶状体(posterior chamber intraocular lens,pIOL)植入术技术不断发展，已在屈光手术中获得一席之地。依镜PRL 是取得国家食药监管总局(CFDA)认证，是中国唯一拥有自主产权的有晶状体眼后房屈光晶状体，在国内外PRL 治疗超高度近视的研究仍处于新的领域。

1 屈光手术概述及PC-PRL植入手术优势

角膜屈光手术以准分子激光原位角膜磨镶术(Laserassisted in situ keratomileusis, LASIK)、飞秒激光小切口透镜取出术(small incision extraction, SMILE)为代表，受角膜基质层厚度的限制，角膜屈光手术治疗高度近视甚至超高度近视的治疗效果不够理想，切削角膜组织过多或相对过多，患者术后易出现角膜膨隆、角膜知觉减退；眼像差增加，出现影响视觉质量如眩光、光晕等现象[3]。随着眼科显微技术的快速发展，通过有晶状体眼人工晶状体植入术治疗高度近视已经成为临床常用的手术方法之一，除了能保留自身调节功能之外，还具有矫正近视度数更高、安全稳定、可逆、恢复快等诸多优点[4-5]。前房型人工晶状体的植入易导致虹膜萎缩、角膜内皮持续损失、损伤房角结构引起继发性青光眼等并发症，现已摒弃。后房型的睫状沟固定型植入式透镜(implantable collamer lens, ICL)使用广泛，其有良好的生物兼容性，带有中央孔型ICL 4Vc 也有效减少高眼压、白内障等并发症的发生[6]，ICL 植入手术能矫正-18.00～-0.50 D 的近视；-6.00～-0.50 D 的散光；要求患者前房深度(anterior chamber, ACD)≥2.8 mm；白到白(White-To-White, W-T-W)≥10.65 mm的患者。悬浮型PRL 植入术具有矫正范围广、高清视觉质量、白内障发生率极低的优势。其可矫正-30.00～-10.00 D 的超高度近视，达到全球最高可矫正度数；并且突破了国内外-30.00～-18.00 D 的近视矫正空白区。适合更浅前房、更窄房角、更小角膜的近视眼，即ACD ≥2.5 mm、前房角≥35°、W-T-W值≥10.3 mm；且因其悬浮的设计对睫状肌囊肿患者亦可适用。此手术不能提供散光矫正，在散光对视觉效果有显著影响的情况下，可结合角膜激光手术。

2 PC-PRL的设计及选择

PRL 设计为后房悬浮型晶状体，不对睫状体施加压力，不与自身晶状体前表面接触。PRL 是光学体和襻一体式结构，度数设计在前表面，后表面与自身晶状体曲率一致。PRL 由新一代疏水硅胶制成，具有超薄、弹性、疏水的特点[7]。光学直径为4.5～5.5 mm，镜片直径为10.8、11.3 mm。通过角膜直径来决定人工晶状体的型号：水平W-T-W ≤11.0 mm或垂直W-T-W ≤10.5 mm，选用BK108；其余选用BK113，型号选择方便。屈光度计算由制造商根据预先获得的等效球镜度数(spherical equivalent, SE)进行，医师可根据患者的情况预留或不预留一定的不矫正度数。前段光学相干层析成像(anterior segment optical coherence tomography, AS-OCT)和高分辨率Scheimpflug 摄影技术可以提供高度精确和可重复性的前段测量[8]，例如利用AS-OCT 对pIOL 植入术后拱高测量具有可预测性。可根据术前测得的角-角(angle-to-angle,A-T-A)间距和沟-沟(sulcus-to-sulcus, S-T-S)间距来评估晶状体尺寸大小和预测术后拱高[9-10]。S-T-S 间距、W-T-W 和平均角膜曲率存在相关性，晶状体尺寸也可通过这些参数测量来确定[11]。另一项研究[12]表明，在AS-OCT 上，A-T-A 间距测量比W-T-W 测量具有更佳的预测性，使其成为更重要的术后预测指标。因此，准确测量并选择合适型号的人工晶状体对于避免诸如晶状体旋转、偏移和白内障等术后并发症非常重要。

3 PC-PRL植入术后视力及屈光度

PRL 植入在后房内可起到放大物体的作用[13]，通常pIOL 植入术后的高度近视患者，裸眼视力(uncorrected vision,UCVA)会比术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)提高l～2 行。许多研究表明，术后大多数患者视力UCVA 达到或者超过术前BCVA，长期随访视力和屈光状态均保持稳定，很少发生屈光回退。Lisa等[14]研究术后1 年68.0%眼UCVA 达到20/20 或更好，93.9%眼在目标屈光度±0.50 D内，所有眼(100%)在目标屈光度±1.00 D 内，也说明其良好的屈光可预测性。Alfonso等[15]研究术后6 个月内，几乎所有眼BCVA 不变、增加1 行或多行，视力结果与安全指数(12 个月时1.04)和疗效指数(12 个月时1.00)相关，也令人满意。雷万江等[16]研究采用PC-PRL 植入术治疗高度近视患者UCVA、BCVA 均高，有助于促进其视力恢复，且术后患者满意度高。

4 PC-PRL植入术后拱高和晶状体旋转

拱高是指pIOL 植入术后晶状体前表面与人工晶状体后表面的距离，低拱高(＜250 μm)会导致PRL 后表面与晶状体前表面接触，增加白内障形成的风险，高拱高(＞750 μm)使房角闭合、引起瞳孔阻滞、增加色素播散性青光眼的风险[17-18]。有研究[19]显示，术后6 月内拱高下降快，12 个月时的拱高为(405.5±184.7) mm，大多数眼的拱高范围是400～600 μm。随着时间的推移，拱高呈有下降的趋势，术后1 年以后拱高下降幅度减小且趋于平稳[14,20-21]。国内ICL V4c 和ICL V4 植入手术对比研究[20]显示，拱高在术后1 年间变化明显，且ICL V4c 组的早期拱高更加稳定，在眼内的变化更小。PRL 植入术后早期拱高无显著变化，可能与PRL 所选用材料减少炎症细胞的附着有关[16]，且悬浮设计保持拱高的稳定，手术的安全性高。

后房狭小的空间可限制人工晶状体的移动，大多数眼在术后都有一定程度的旋转，但在安全范围内。一项关于TICL植入术的研究[22]发现，术后90%的眼在随访期间变化≤5°，位置保持稳定。在一项前瞻性单中心研究用后部反光照明法观察PRL 晶状体旋转(第1 年为18.5°，第2 年为0°)，第二年旋转要小的多[21]。PRL 前后表面炎症细胞等较少附着，晶状体比重发生轻微改变，会导致短期内发生轻微旋转或偏移，PRL 无散光，旋转也不会影响视觉质量，术后用药消除炎症反应后PRL 在房水中保持悬浮。通过PRL 植入术后拱高测量和晶状体旋转观察，表明植入后PRL 在后房的位置稳定。

5 PC-PRL植入术后眼压和角膜内皮细胞计数

国内外许多长期的研究报道pIOL 植入术的屈光状态得到维持的同时，角膜生物力学也保持稳定。眼压升高最常发生在术后第1 天，常为黏弹性潴留阻塞房角所致；术后2～4周出现可能是术后激素用药的反应[23]。这些都可以通过术中彻底清除黏弹剂、减少或停用激素用药以及使用降眼压药物、术后前房放液等对症治疗得到改善，无需抗青光眼手术。少部分可能与pIOL 高拱高和瞳孔阻滞有关，因此术前充分虹膜周切和准确测量相关参数以保合适的晶状体尺寸十分重要。大量文献[3,5-7,14-17,21,23-24]提出术后短期内可出现眼压增高，数月后即可保持眼压的稳定。

内眼手术会导致角膜内皮细胞受损，使角膜内皮细胞密度(Endothelial cell density, ECD)减少[25]。PC-PRL 植入术后早期内皮的代偿过程即内皮细胞迁移到受手术创伤即角巩膜切口影响的区域会造成ECD 短暂减少，随时间延长驱于稳定。PRL 植入术对患者角膜内皮细胞无较大影响[7,16,21,26]，体现出切口小、术后恢复快、植入材料具有安全无毒、生物相容性高、对眼球组织无损害的优势。美国眼科学会工作组提出将pIOL植入手术3 年后总ECD 损失25%作为新的临床研究的终点[24]。pIOL 和角膜之间的距离短、术前更浅ACD 是ECD 减少的危险因素，因此PC-PRL 植入术长期稳定性仍是我们关注的问题。也有机构提出将ECD ＜1500 cells/mm2或总ECD损失30%作为pIOL 取出术的阈值，使患者能够耐受pIOL取出和白内障的手术，而不会损害角膜内皮的长期完整性[24]，pIOL 植入术后的患者每年复查ECD 具有重要的意义。

6 PC-PRL植入术后视觉质量及光学结果分析

人们不仅追求良好术后视力，优良的视觉质量，视物的稳定性及舒适性同样越来越被人们重视。评估患者视觉质量分为主观和客观两个方面，主观包括视力、对比敏感度、视觉质量表，双眼视功能等，客观包括扩散函数、光学传递函数、波前像差等。眩光、光晕等不良视觉效果与像差[27-29]和眼散射[27]增加和对比敏感度(contrast sensitivity, CS)下降有关。视网膜图像质量评价5 个指标：调制传递函数截止频率(modulation transfer function cutoff frequency, MTFcutoff)、二维Strehl 值(Strehl2D)、3 种对比度下视力(objective vision at contrasts of 100%、20%、9%,OV100%、OV20% 和OV9%)值越高，表示光学质量越高；目标散射指数(objective scatter index, OSI)值越高，光学质量越差[30]，进一步的研究提出OSI 可作为监测pIOL 植入术后早期白内障形成的客观参数[31]。一些ICL 植入术和SMILE 对比研究中，ICL 组在明光无眩光的条件下改善CS 的程度比SMILE 组的大[32]。pIOL 不切削角膜，避免了角膜屈光手术独有的光学区域角膜愈合和瘢痕形成的过程，理论上比角膜屈光手术引起的高阶像差少，视网膜放大成像作用又使CS 提高，使患者术后视觉质量提升。2 组术后短时间MTFcutoff下降、OSI 值升高，术后 3 个月、6 个月时可恢复正常水平且保持稳定，可能与术后早期炎症、角膜水肿、泪膜不稳定有关[33-34]，随着炎症好转、角膜切口愈合、泪膜稳定，视觉质量可进一步提高。且主观的屈光矫正生活质量问卷调查表显示，患者达到了预期的手术目的，视觉相关生活体验明显改善，视功能评分高[33]。Miao等[35]研究发现ICL V4c 植入后视网膜图像质量5 个指标优于术前，术后第1 个月和第3 个月光学质量结果相同，说明ICL V4c 植入术后的光学质量高且稳定，这与Bai等[27]研究得出结论一致。PRL 植入术在视觉质量方面报道较少，少部分报道提出PRL 植入术后CS 提高，但也有出现在高空间频率CS 低于正常的情况，可能此手术适用大多是超高度近视患者，超高度近视的眼底病变影响不容忽视。PRL 无中心孔，术前仍需要虹膜周边激光打孔；表面太光滑术中不易调位；因光学区的限制，术后易出现眩光、光晕，需进一步优化PRL 的设计，长期的视觉质量的研究尤为缺乏。

7 结语

高度近视甚至超高度近视严重影响患者的视觉相关生活质量，有晶状体眼后房型人工晶状体植入术是屈光手术一个重大的突破。PC-PRL 为后房悬浮型人工晶状体，极大程度拓宽了可矫正近视度数的范围及对眼前节参数的要求，使更多的超高度近视患者能够通过手术矫正近视。手术的成功需要医师准确的术前检查、精湛的操作技术，更需要术后严密的随访。但国内有关PC-PRL 植入术的研究相对较少，且长期的疗效和并发症待进一步观察，此手术远期的疗效、安全性和稳定性仍需持续关注。