耳内镜外科的临床进展△

任冬冬 陈彬钧

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031； 2.国家卫生健康委员会听觉医学重点实验室 上海 200031；3.上海市听觉医学临床中心 上海 200031)

耳内镜手术是一种利用耳内镜设备和器械，通过耳道进行中耳和颞骨疾病诊断和治疗的微创手术技术。近年来在国内迅速发展，尤其在基层和年轻一代的耳外科医师临床实践中，耳内镜技术应用更为普及。随着耳内镜技术的不断发展，其手术应用范围也逐渐扩大，囊括了复杂的引起中耳传导性聋的疾病、内耳疾病、侧颅底肿瘤等。国内外许多专家在耳内镜临床技术方面进行了探索，并取得了较好的效果。目前耳内镜手术的临床应用主要集中在以下几个方面。

1 中耳炎及中耳胆脂瘤的治疗

耳内镜手术在中耳炎外科治疗中可以根据手术方式的不同分为全耳内镜手术、双镜联合手术以及耳内镜辅助显微镜手术。其中全耳内镜手术的适应证包括：①内镜下鼓膜穿刺、鼓膜切开、鼓膜置管治疗分泌性中耳炎；②单纯鼓膜穿孔；③慢性化脓性中耳炎、局限于鼓室的中耳胆脂瘤、鼓室硬化症；④上述病变累及鼓窦或部分乳突。

1.1 耳内镜手术对于鼓膜的处理 鼓膜修补术或Ⅰ型鼓室成形术是耳内镜手术中较为基础的应用。显微镜手术中的内植法、外植法以及夹层法[1-2]均可用于耳内镜手术中。目前主要的研究进展在于鼓膜移植材料方面。一般主流的移植材料包括颞肌筋膜、自体全厚或修薄耳屏软骨、自体全厚或修薄耳屏软骨-软骨膜、软骨膜或自体脂肪等，目前最主要的移植材料是自体耳屏软骨-软骨膜复合物。除此之外，各种异体材料也被用于鼓膜修补，包括生物羊膜[3]、人工硬膜[4]、猪小肠黏膜[5]等，但移植物的临床效果还需要进一步明确。

1.2 耳内镜手术对于鼓窦的处理 耳内镜应用于中耳炎或中耳胆脂瘤手术时，鼓窦是一个极为重要的解剖结构，判断病灶是否位于鼓窦，鼓窦中的病灶是否要清除，对于手术方式的确定具有重要意义。鼓窦是鼓室向后上延展的空间，位于外耳道上方[6-7]。在耳内镜进入外耳道直视下时，鼓窦并不能暴露，因此对于术前病灶的判断极为重要：①当鼓窦内存在需要清理的病灶如胆脂瘤、硬化灶、新生骨等，应用耳内镜手术时，需要采取磨骨的方式充分暴露鼓窦[8]；②当鼓窦内存在静止性肉芽，不影响听骨链的生理性传音振动结构时，可选择不清理。针对鼓窦开放，可以选择刮匙或水下灌流技术进行耳内镜下的磨骨，其中水下灌流技术[9]极大地降低了耳内镜下手术开放鼓窦的难度，即在形成一定压力下的水流单向循环，术中操作形成的渗血、骨渣持续灌洗流出耳道，始终维持内镜视野和术腔的清晰状态(持续灌流模式下的耳内镜外科手术)，显著缩短了手术时间。

1.3 耳内镜手术对于乳突的处理 如果中耳炎、胆脂瘤病变超过了鼓室和鼓窦的范围，是否能进行耳内镜手术需要进行仔细评估。一般来说，侵犯乳突的中耳胆脂瘤，推荐使用显微镜手术或双镜联合手术，避免病灶的残余导致复发[10-11]。也有学者[12]提出经外耳道后壁开放骨窗，探查鼓窦及周围情况，确定病变范围后再确定手术方案。针对乳突手术，笔者的体会是：不能因为盲目追求微创导致病变复发，由于中耳鼓室的生理结构复杂，单纯耳内镜手术不适合进行乳突病变的清理。

2 耳内镜下听骨链手术

在耳科手术中，听骨链传音结构的完整是实现良好术后听力预后的基础，因此在耳部手术中，听骨链的探查和重建是常规操作。在手术中，耳内镜光源明亮，能抵近观察听骨链的情况，对于判断患者听骨链活动是否良好、病变腐蚀的程度以及两窗的正常活动有着特别的优势。已经有证据显示内镜下听骨链重建手术可以在更短的时间内达到与显微镜下听骨链重建手术相当的手术和听力学结果[13]，并且通过耳内镜对人工听骨进行内镜术中的即时评估，可降低听骨链重建术失败的风险，并改善胆脂瘤手术中听骨链重建后的功能结局[14]。有研究者[15]认为，与显微镜技术相比，内镜似乎提供了更好的视野和早期听力学结果。此外，针对不存在鼓室病灶的先天性听骨链畸形的听骨链重建病例，耳内镜是最佳的处理方式。也有学者[16-17]比较了先天性听骨链畸形显微镜和耳内镜手术的效果，发现耳内镜手术与传统显微镜手术具有相当的听力测量结果和并发症发生率，并且耳内镜手术具有操作时间更短的优点。通过评估发现，耳内镜手术能明显改善听小骨畸形病例的术后听力水平，虽然术后观察到短暂性恶心、舌瘫和味觉障碍，但未见其他并发症[18]。

镫骨手术对精细度的要求极高，操作不当易引起术后神经性聋、眩晕甚至迷路炎等严重并发症。然而，随着耳内镜高清晰成像系统的发展，耳内镜迅速被应用于镫骨手术中治疗耳硬化症等，并且临床效果与显微镜手术相当[19]。并且还有一项荟萃分析报道，内镜下镫骨手术对于鼓索神经的牵拉明显减少，术后患侧的味觉功能障碍相较于显微镜手术减少了69%[20]。同时窄带成像技术可以对镫骨上血管和钙化灶的分布进行鉴别，判断硬化灶复发的可能性[21]。总之，耳内镜目前在镫骨手术方面已经可以替代大部分显微镜手术，在临床听力预后效果相当的情况下，发挥微创优势，更加符合患者的需求。

3 中耳及侧颅底肿瘤的治疗

3.1 中耳肿瘤切除 中耳肿瘤发病率极低，约占头颈部肿瘤的1%[22]，其中较为常见的是鼓室体瘤。耳内镜手术应用于鼓室体瘤治疗时，需要对鼓室体瘤的分级进行判断，一般来说Glasscock-Jackson 分级的Ⅰ、Ⅱ级肿瘤可以在内镜下完全切除[23]。笔者在行全耳内镜下手术的体会是：①对于局限于鼓室的Ⅰ型鼓室体瘤，是耳内镜手术的最佳指征；②鼓室体瘤手术时，由于肿瘤的丰富血供会造成内镜下视野不清，因此使用肾上腺素棉球压迫并在肿瘤根部推进切除能较好地避免出血引起的解剖结构不清晰。此外，罕见的中耳肿瘤还包括中耳腺瘤、中耳乳头状瘤以及局限于鼓室的面神经鞘瘤等。中耳腺瘤是一种良性中耳肿瘤，大多数为惰性生长。耳内镜或乳突切除手术适用于局限于中耳和(或)乳突的腺瘤，因为这些肿瘤中的大多数具有良性和惰性的临床病程。对于腺瘤扩散到鼓室腔以外的患者，需要进行更广泛的手术，例如岩骨次全切除术[24]。中耳乳头状瘤是通过咽鼓管从鼻窦腔直接延伸或继发于黏膜内膜化生改变的中耳原发性受累[25]。已有学者联合耳内镜和显微镜治疗侵犯咽鼓管的中耳乳头状瘤[26]。笔者处理中耳腺瘤和中耳乳头状瘤病例的体会是：①术前对于肿瘤的范围要有判断，特别是乳头状瘤，残留病灶极易复发；②此类肿瘤较容易侵犯咽鼓管，耳内镜下水下磨骨对于开放咽鼓管口、清理肿瘤具有特殊优势。

3.2 侧颅底肿瘤切除 对于特定部位的侧颅底肿瘤，可以使用耳内镜辅助甚至在全耳内镜下进行切除，减少由于手术暴露解剖结构的需求而导致重要生理功能的损伤和手术遗留的局部畸形影响患者的术后生活质量。有学者提出了内镜下侧颅底手术的简单分类，主要包括内镜辅助下的侧颅底手术以及内镜下经耳道、耳蜗或前庭的侧颅底手术[27]。针对局限于内耳的肿瘤，全耳内镜下手术具有特殊优势，比如迷路内神经鞘瘤。前庭神经鞘瘤起源于第八对脑神经，当起源于内耳时，成为迷路内神经鞘瘤。在耳内镜应用于该类内耳肿瘤的切除方面，已有学者做出了一些探索[28]。有学者[29]提出，在手术显微镜下，前庭角度周围的完全可视化可能受到限制，使用内窥镜切除前庭神经鞘瘤可能具有改善狭窄和倾斜前庭部位的可视化、确认周围结构的完整性和确保完全切除肿瘤的优势。此外，耳内镜可以处理侧颅底胆脂瘤、岩部的囊肿及胆固醇肉芽肿等非实质性病变，该类手术的入路既可以是内镜下辅助入路也可以经耳道耳内镜独立完成[30]。针对特殊的听神经瘤-迷路内神经鞘瘤，已有学者进行了手术入路的探索，比如双镜联合手术[31]或全耳内镜手术[28-29]。笔者在进行一例局限于耳蜗的迷路内神经鞘瘤的全耳内镜下切除时，体会在于灌流技术下的耳内镜手术视野清晰，大大提高了磨骨效率，减少了手术时间和创伤。总之，内镜技术目前对于侧颅底肿瘤的应用范围还较小，局限性的肿瘤病例可以采取内镜下切除，但大部分情况下，内镜只能作为显微镜手术的辅助来对肿瘤进行切除，抵近观察以减少肿瘤的残留及复发。

3.3 耳内镜经耳道用于外伤性面神经减压同时行听骨链重建手术 耳内镜下面神经减压术可以到达面神经的鼓室段并进行可视化。该径路一般适用于外伤后伴有听骨脱位，术中去除砧骨和锤骨，更好地显露膝状神经节和水平段面神经，减压同时可以行听骨链重建，避免乳突切除术、骨质磨除和脑膜或脑叶牵引，并且并发症发生率较低。有研究[32]证明对于有鼓室段和(或)膝状神经节区域受累且未累及乳突段的放射学证据的患者，经内镜面神经减压是治疗外伤后面瘫的可行选择。经耳内镜面神经减压术是一种安全有效的方法，适用于高度选择的病例。

4 耳内镜手术的新应用

4.1 人工耳蜗植入 传统的人工耳蜗植入是在显微镜下经乳突面隐窝进入中耳开窗后植入耳蜗电极，近年来有学者尝试在耳内镜下行人工耳蜗植入。内镜的主要优点在于内窥镜的抵近观察可以改善圆窗的可见细节。以往研究显示，内镜下植入人工耳蜗主要降低了面神经麻痹的风险[33-34]。也有研究[35]指出在某些病例中，由于解剖结构的变异，比如突出的后上骨悬垂，导致要暴露圆窗时，显微镜手术需要磨除更多的骨质，但面神经暴露和损伤的风险会增加，而内镜用于该类病例时，可以避免面神经的损伤。然而也有研究者[34]认为，耳内镜下进行人工耳蜗植入术中单手操作，需要一个学习过程，并且较长的电极在耳道内需要仔细处理，否则易突出进入外耳道导致感染。总之，内镜下人工耳蜗植入对于某些中耳畸形或解剖结构异常的患者可能起到一定的辅助作用，但是其临床效果和患者受益需要进一步得到证实。

4.2 内耳给药 目前通过将治疗药物局部直接递送通过圆窗膜进入内耳已经引起越来越多研究者的关注并进行了诸多探索。目前的主要方法包括：鼓室注射[36]、应用缓释载剂[37]、通过鼓膜通气管或放置在圆窗龛的植入微量泵导管插入芯[38]。目前耳科治疗技术飞速发展，例如通过内耳给药的基因编辑技术，对于注射量有着极为精确的要求，此时耳内镜可以发挥重要的作用。耳内镜清晰放大的视野能够精准定位圆窗龛，通过局部精准的操作，达到内耳给药的目的。

4.3 人工智能 目前耳内镜手术的应用范围主要依靠手术医师的经验，尚无一个确定的金标准。如何通过大数据的训练使得人工智能客观地确定耳内镜手术的应用范围是未来研究的方向。目前人工智能在耳科方面的研究，卷积神经网络在诊断慢性中耳炎方面表现出令人满意的效果[39-42]。并且基于单层CT 影像，人工智能也能做出媲美于临床专家的中耳炎/胆脂瘤的诊断效果[43]，能初步指导耳科医师临床手术方案的选择。而接下来，需要对耳科疾病病灶进行精细化的解剖学分类，并对治疗方案的术后听力效果、生活质量进行综合判断，使得人工智能能真正发现耳内镜手术的应用范围，真正服务于临床实践，帮助基层医院进行耳科患者的分级诊疗。

4.4 其他新技术 除了耳内镜技术应用范围的日益发展。有学者评估了新型高分辨率3D 内窥镜在内镜手术中的可行性，认为外科医师对使用该系统感到舒适，其主要优势是测量听骨链重建的距离以及中耳和桥小脑角提供的深度感[44]。窄带成像已被证明可以改善基于不同程度血管的组织可视化。有学者研究使用高清4K 内窥镜窄带成像过滤器和分辨中耳解剖结构和不同病灶的外观[21,45]。

5 耳内镜手术的不足

主要在于单手操作，在处理精细病变方面用时较多，甚至难以达到显微镜下双手操作的效果。此外，耳内镜手术需要在熟练掌握显微镜解剖的基础上才能开展，因此，想要真正掌握复杂耳内镜手术，需要更扎实的功底。

6 总结

耳内镜手术具有视野广、创伤小、并发症少等优点，适用于单纯鼓膜穿孔、中耳胆脂瘤、听骨链畸形、中耳肿瘤等疾病。近年来，随着国际和国内的学术交流和技术创新，耳内镜手术在国内得到了快速发展和广泛应用，尤其在基层医院和年轻医师中受到了欢迎。目前，我国已经形成了一批耳内镜手术的专家团队和培训基地，不断提高耳内镜手术的水平和质量，为改善患者的听力和生活质量做出了重要贡献。未来，耳内镜手术将继续向更深层次的颅底区域拓展，与其他专科如鼻科、神经外科等进行跨学科合作，探索更多的微创手术途径和方法，为耳外科的发展开辟新的领域。并且人工智能大数据处理的应用，可以真正客观地确定耳内镜外科的手术应用范围，将微创理念和益处应用于临床实践中，造福耳病患者。