益肾蠲痹丸治疗类风湿关节炎的免疫学视角分析

★ 葛巍 周文 王海燕 鹿秀云 赵蕾（.江西中医药大学附属医院 南昌 0006；.江西中医药大学科技学院 南昌 0004；.江西中医药大学方证研究中心 南昌 0004）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性关节损害为特征的炎症性、多系统性的自身免疫性疾病。RA 的病理改变主要为早期关节滑膜炎症和增生，晚期关节软骨、骨和关节囊破坏，还可出现关节外或内脏损害。目前RA 发病机制尚不明确，尚无有效根治手段，这对我国RA 疾病负担和生存质量产生深远影响［1］。随着中医药治疗RA 的研究深入，中医、中西医结合防治RA 的优势也日益凸显［2］。本文就益肾蠲痹丸治疗RA 的研究概况作一介绍。

1 益肾蠲痹丸治疗类风湿关节炎之“方证对应”

RA 属于中医“痹证”“尪痹”“顽痹”“历节”等范畴。痹证治疗之难在于病机复杂、治法繁杂，多以祛风除湿散寒，但长久疗效不如人意。八纲辨证为中医各种辨证的总纲，故痹证的治疗当以表里辨识疾病定位，寒热、虚实辨识疾病定性，在此过程中必然兼顾阴阳，以体现阴阳统筹六纲的整体辨证思想。清·吴谦认为外感六淫邪气，邪未入脏腑者，从表证论治；而脏腑精气不足，外邪乘虚入里者，以里证论治［3］。叶天士创“久病入络”说，意为病久皆可传变、扩散入脏腑之络。然络脉亦有气血、表里、阴阳之别，故王永炎院士结合RA 症状和病理生理特点，首次提出RA“新病入络”观［4］。表明RA 的病位在于“病络”。《类证治裁·痹证》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”提出正虚邪实的RA 发病机理。国医大师焦树德［5］认为RA 发病关键在于风寒湿邪入肾，水不涵木，寒风气盛内舍肝肾，筋骨同病，故临床以肾虚寒盛证多见。华佗《中藏经》记载：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”首次提出暑邪致痹的理论，现代动物实验亦证实热痹多见疾病活动期［6］。娄多峰教授认为RA 发病实为正虚、邪实、痰瘀三者相互搏结，互为因果，并以寒热为纲，强调分阶段辨证的总体思路［7］。上述文献提示基于八纲辨证的RA 病位在脏腑、在络，病性属寒、属阴，病机为正虚邪实，治疗当以扶正祛邪为主要法则。

益肾蠲痹丸是依据国医大师朱良春先生学术思想和临床经验开发的中成药，方中以温补肾阳、益肾壮督的骨碎补、淫羊藿、肉苁蓉、熟地黄等草本之品固其本，配以全蝎、土鳖虫、僵蚕、地龙、蜂房、蕲蛇等虫类中药搜风剔邪、蠲痹通络治其标，两者相互配伍，协调增效，同时兼以葎草、生地黄、虎杖清热利湿，故适用于肾阳亏虚、气血失调在内，风寒湿热之邪乘虚袭据经络，痰瘀之物凝涩骨骱所致的顽痹之症。因此，益肾蠲痹丸治疗RA 体现了以八纲辨证为纲，以及“法随证立”“方从法出”的用药思想。

2 益肾蠲痹丸治疗类风湿关节炎的临床研究

对于RA 的治疗，临床多以非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂等为主，但此类药物无法有效控制病程进展且毒副作用大。中医药治疗RA 表现出多靶点、多层次、整体调节的优势，且对西药毒副作用有缓解作用［8］。益肾蠲痹丸治疗RA 的Meta 分析证实，西药联用益肾蠲痹丸在缩短晨僵时间，减少关节压痛、肿胀数，降低RF、ESR、CRP 水平方面显著优于单用西药，且在不良反应发生率方面也低于单用西药［9］。但一份关于RA 治疗的专家共识中，53.6%的风湿病专家认为益肾蠲痹丸适用于缓解期RA［10］。临床观察也发现益肾蠲痹丸对痰瘀型、寒湿型顽痹有显著疗效，湿热型疗效较差［11］。吕爱平教授［12］认为这种疗效差异性来源于RA 寒热证候的分子网络特征，包括免疫应答和信号传导生物学途径等。这提示基于“寒热为纲、方证对应”指导下的RA 治疗可能是提高益肾蠲痹丸疗效的关键。除此之外，探索寒热证候之间的生物学差异性也可为益肾蠲痹丸的“精准治疗”提供科学依据。研究发现风湿热痹型患者外周血CD4+/CD8+比值显著高于风湿寒痹［13］。这可能与热证RA 患者外周血中Th17/Treg 细胞比例增加有关［14］。进一步分析CD4+T 细胞基因表达谱发现寒热证候RA 患者之间的基因表达差异涉及胆酸生物合成、氨基酸代谢、钙信号传导、MAPK 信号传导等途径［15］。利用代谢组学分析显示RA热证的细胞凋亡调控依赖caspase8激活，而在RA 寒证的细胞凋亡通过Nrf2 途径被抑制［16］。上述研究提示代谢相关的T 细胞差异性分化可考虑为RA 寒热证候分类的生物学基础。

3 益肾蠲痹丸治疗类风湿关节炎的免疫药理基础

在RA 病程中，T 淋巴细胞作为免疫中枢，协同多种免疫细胞及细胞因子，共同构成一个复杂的网络，诱导自身免疫性疾病的发生。研究发现RA病变区域存在明显的CD4+T 淋巴细胞亚群失衡状态，其中Th1、Th17、Tfh 表现出促炎效应，Treg和Tfr 发挥着抑炎效应，Th9 和Th22 的促炎或抗炎则取决于病变局部微环境［17］。这种免疫失衡能够诱导包括TNF-α、IL-1、IL-6、IL-17、IL-23 在内的促炎因子释放，刺激T 细胞、B 细胞和巨噬细胞的异常活化，引发RA 炎症和软骨破坏［18］。尽管如此，随着IL-2、IL-4、IL-10、IL-27、TGF-β等细胞因子被发现在调控T 淋巴细胞分化中发挥免疫抑制效应，这也使Th17/Treg、Tfh/Tfr 平衡调控成为RA 治疗的新靶点［19-20］。除此之外，CCL21通过巨噬细胞M1 驱动的Th17 细胞极化促进RA破骨细胞的形成［21］。中性粒细胞胞外陷阱可通过DC 成熟，促进IL-6 分泌，诱导CIA 大鼠抗原特异性Th1 细胞的分化［22］。肥大细胞可通过诱导CD4+T细胞增殖，促进Th1和Th17细胞因子的分泌，增强CIA 模型中T 细胞反应［23］。肠道分节丝状菌可通过诱导固有层DC 成熟，促进IL-6、IL-22 等炎症因子的分泌，活化Th17 细胞，最终诱导关节破坏［24］。RA 滑膜液的外泌体可体外诱导成纤维样滑膜细胞活化并产生IL-8、IL-6、MPC-1、VEGF细胞因子，参与RA 的滑膜炎症及血管生成［25］。靶向miR-138 能够通过干预NF-κB 途径抑制CD4+T细胞亚群Th1/Th2 及Th17 的分化，缓解RA 病情［26］。活化CD200/CD200R1 信号可抑制CD4+T 细胞向Th17 细胞分化及减少破骨细胞形成［27］。上述研究提示靶向CD4+T 细胞亚群及其上游免疫信号已成为RA 治疗的新方向。

研究表明，益肾蠲痹丸可有效减轻CIA 大鼠滑膜组织炎症，减少胶原纤维沉着，修复软骨细胞增生［28］。临床研究也证实益肾蠲痹丸能明显改善患者的临床指标及严重骨侵蚀，同时降低AKA 抗体、CCP 抗体水平［29］。展俊平等［30］发现益肾蠲痹丸可通过下调CIA 大鼠机体IL-2、IL-6、IL-17A 的表达，同时上调IL-10 表达，以调节机体促炎与抗炎因子平衡。郭明慧等［31］通过建立OC-Tregs共培养体系，证实益肾蠲痹丸可能通过促进Tregs IL-10的分泌，抑制OC分化和骨吸收功能。Mei等［32］发现蕲蛇的小肽化合物可通过下调TNF-α、IL-1和IL-6 的表达，减轻软骨破坏和骨侵蚀，从而减轻RA 的症状。王浩等［33］也发现乌梢蛇Ⅱ型胶原蛋白可通过调节Treg/Th17 比率，诱导CIA 小鼠的免疫平衡，缓解关节炎症。Liu 等［34-35］发现全蝎能够恢复CD4+CD25+FoxP3+Treg 细胞水平促进免疫耐受，同时下调TNF-α 和IL-1β，上调IL-4 和IL-10，以调节Th1/Th2 平衡，从而有效治疗RA。Geng 等［36］发现虎杖提取物大黄素甲醚8-O-β-吡喃葡萄糖苷可抑制CIA 大鼠中促炎症细胞因子IL-1β、IL-6、IL-8、IL-12 和IL-17A 的 释 放。陈楷鸣等［37］发现骨碎补总黄酮可有效抑制高原RA 继发OP 患者血清MMP-3、CD200 及IL-17 的分泌，进而影响机体免疫功能和炎症反应。上述研究提示益肾蠲痹丸及其有效成分可通过调控CD4+T细胞亚群分化及相关细胞因子的平衡而有效治疗RA，并再次从免疫药理角度验证益肾蠲痹丸对RA的治疗价值。

4 讨论

“八纲辨证”“法随证立”“方从法出”是中医遣方用药的精髓，也是益肾蠲痹丸治疗RA 的理论基石，但寒热辨证缺乏量化标准，也可能造成该方疗效欠佳的治疗现状。随着基因组学、代谢组学及蛋白组学等现代医学技术的应用，这为RA 寒热辨证提供科学依据。相关研究显示，寒证相关基因多与能量代谢途径有关［38］。通过干预宿主代谢状态与细胞代谢状态调节T 细胞的分化发育及功能也成为自身免疫病治疗的新方向、新热点［39］。这些提示靶向免疫CD4+T 细胞能量代谢状态调控其亚群分化及功能可能是益肾蠲痹丸“精准治疗”寒证RA 的新思路，其中机制也有待进一步探索。然而T 细胞差异性分化的RA 寒热证候分类研究尚处于初步阶段，仍需要更多相关证候生物学证据。