国医大师刘尚义运用“从膜论治”理论治疗结直肠癌的临床经验

★ 黄雯琪 杨兵 王镜辉 吴文宇 杨柱 唐东昕（.贵州中医药大学第一附属医院 贵阳 55000；.贵州中医药大学 贵阳 55000）

国医大师刘尚义教授师从贵州名医“葛氏疡科”第七代传人赵韵芬老师，擅长用丹药、药线治疗疡科疾病。在长期的临床实践中，刘老也将疡科治疗理论运用在肿瘤治疗中，并逐步总结出“引疡入瘤，从膜论治”的思想，认为在内膜之肿瘤，外翻即犹如外在皮肤之疮疡，这极大地丰富了中医药治疗肿瘤的学术思想。结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率分别居全球癌症的第3 位和第2位［1］。WHO 国际癌症研究机构发布的2020 年全球最新癌症负担的数据显示，全世界有超过193 万人被新确诊为结直肠癌，在2020 年中国有超过55 万人新患结直肠癌，且在女性患者中，此病死亡人数仅次于肺癌［2］。目前外科手术是结直肠癌的主要治疗方式，但术后结直肠癌复发和转移仍是影响患者生存时间及生活质量的主要问题。结直肠癌形态有菜花型、肿块型、结节型、溃疡型等，犹如外在疡科之痈疽疔疖，故与刘老的“从膜论治”理论相契合，现对刘老“从膜论治”结直肠癌进行浅析。

1 “膜”与结直肠癌的理论联系

1.1 历史源流

对于“膜”，中医少有专门对于“膜”的描述，对“膜原”讨论较多，虽然刘老“膜病”理论之“膜”与“膜原”有所差异，但随着对“膜原”的研究，“膜原”范围的扩大，亦能发现其与刘老“膜病”之“膜”有相似可取之处，所以我们从“膜原”研究入手，以探究刘老“从膜论治”与结直肠癌的关系。

“膜原”之说源自于《内经》，经文之中，有称“膜原”者，又有称“募原”者。对“膜”的字面解释，如《广韵》曰：“膜，肉膜也。”“膜原”最常见的理解乃“半表半里”之间，清代名医薛生白在《湿热病篇》中云：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。 邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”而达原饮为治疗膜原半表半里之证的常见方剂。但通过对诸代医家的理论总结，我们发现对“膜原”的认识不仅仅是“半表半里”之间的结构，结合现代解剖知识，可以看到“膜原”的位置逐步扩大，已完善到膈肌、胸膜、腹膜、腹膜腔、腹膜形成的大小网膜、筋膜、筋膜间隙、宫腔等结构，且与肠道有所关联［3-4］。

“膜”字，在《说文解字》中载：“膜：肉间脉膜也，从肉莫声。”“膜”字，“月”作偏旁，为“肉”字的假借字，在后世字中，以“肉”部为主体的字就意指人体内各部分和各个内脏的名词，比如肝、脾、肩、肺、胆、肠、胃等。《黄帝内经》中就有诸多“膜原”与肠道联系的记载。《灵枢·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间。”《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”又曰：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”周学海在《读医随笔·卷四·证治类·伏邪皆在膜原》中提出：“膜原者，夹缝之处也。人之一身，皮里肉外，皮与肉之交隙有隙焉，即原也。膜托腹里，膜与腹之交隙有隙焉，即原也。肠胃之体皆夹层，夹层之中，即原也。”从解剖部位、病邪传导上说明了“膜原”与肠道的关系。

1.2 肺与大肠相表里

刘老的“从膜论治”理论是基于外肤内膜之间的相似之处，认为长于内在肠道之膜上的肿瘤，外翻则犹如皮肤外之肿瘤。如《素问集注·举痛论》注曰：“膜原者，连于肠胃之脂膜，亦气分之腠理。盖在外则为皮肤肌肉之腠理，在内则为横连脏腑之膜原。”而肺在体合皮，肺与大肠相表里，故刘老常将治肺之法用于治疗肠道疾病。明代吴有性之达原饮方，其治疗原则亦以开散邪气，使邪气溃散，然后表里分消，分而治之为主。所以“膜原”治疗与刘老“膜病”治疗原则有相通之处，为刘老治疗“膜病”选择清透宣散之品提供理论依据。所以对于结直肠癌的治疗，刘老常常运用一些疏风解表之品，比如防风、地肤子、白鲜皮等。

2 刘老治疗结直肠癌的经验总结

刘老认为，肠道为消化系统，故与患者饮食更为相关，而饮食不节，易伤及脾胃，脾虚不运，湿邪内生，湿邪下注大肠，停于局部，湿聚成痰，痰湿内蕴，阻滞气机，气行不畅，血行不通，且诸邪郁久化热，而致气、血、痰、湿、热毒交结，积聚成块，形成肿瘤，故结直肠癌病位在大肠，病性为本虚标实，早期，本虚以脾虚为主，久病及肾，故后期可涉及其他脏腑，伤及阴阳，标实则以气滞、血瘀、痰湿、热毒为主［5］。刘老善治疡科疾病，《疡科心得集》曰：“癌瘤者，非阴阳正气所能结肿块，乃五脏血瘀、浊 气、痰滞而成”，所以在临床中，刘老常用活血化瘀药、清热解毒药、补虚药、祛风药等以疗肌表的疮疡之疾，基于“引疡入瘤、从膜论治”的思想，刘老亦将此类药物运用于结直肠癌的治疗当中。一项数据挖掘中亦显示，刘老治疗结直肠癌位于前10 的药物为白头翁、莪术、鳖甲、冬凌草、猫爪草、玉竹、石斛、黄精、当归、厚朴［5］，体现了刘老疡药疗瘤的思路，进一步归纳其治疗结直肠癌的临证经验，总结如下。

2.1 活血化瘀

《病源·妇人杂病诸候》云：“血瘀在内……瘀久不消，则变成积聚癥瘕也。”《中医大辞典》指出，癥瘕指腹腔内结聚成块的一类疾病，血瘀乃其结聚病因之一。所以刘老在临床中常用鳖甲、莪术作为基础药对以祛瘀消癥，诚如《金匮要略》所载鳖甲煎丸就以鳖甲为君药治疗癥瘕。血瘀较甚者，刘老亦配伍蜈蚣、水蛭、川芎、全蝎。

2.2 清热解毒

《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气凝。”《外科正宗脏毒论》云：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肚门结成肿块……火热流注肚门，结而为肺，其患痛连小腹，肚门坠重……无奈饮食不餐，作渴之甚，凡此未得见其生。”刘老认为肿瘤性属阳，火热毒邪是肠癌的病因之一，故临床中常用冬凌草、猫爪草、葎草以清热解毒，并予白头翁，引于大肠，力清大肠热毒。

2.3 行气燥湿

人食五谷杂粮，若饮食不节，伤及脾胃，脾胃运化失常，湿浊内生，下注大肠，蕴久成积，如《素问·痹论》谓：“饮食自倍，肠胃乃伤”，所以湿邪是肠癌的主要病因之一。呈如《疡科纲要》载：“普通疡患，惟湿热二者最多。偏于热者，灼痛成脓；偏于湿者，发痒流水。大率痛痒、脓水之分途，即热毒湿邪之分证也。热毒为患多发于身半以上，湿毒为患多发于身半以下，是火恒炎上，湿恒润下之症。”此与肠癌肛门肿痛、大便黏液，或解黄粪水等有相似之处，刘老将此运用到肠癌的治疗中，因湿毒发于身半以下，因此刘老在临床中常用厚朴、草豆蔻、苍术燥湿，因湿阻气滞，故时常配伍木香、槟榔等以行气。

2.4 补益扶正

疮疡有内陷之证，乃正不胜邪，毒不外泄，反陷入里所致，特别是虚陷证，常需配伍补益之品以防止疮疡内陷。而肿瘤，中医认为乃正气虚弱，邪气内侵所致，为整体属虚、局部属实之病证，所以在祛邪的基础上，常配伍补益之品，以达扶正祛邪、祛邪不伤正的目的。而在扶正治法之中，刘老以固护先后天之本脾肾为主，如常用黄精、山茱萸、白术、薏苡仁等。而疡科治疗注重平衡阴阳，《疡科心得集·疡证总论》记载：“人有五脏六腑，不外乎阴阳气化而已……发于阳者，轻而易愈，发于阴者，重而难痊，内科外科，俱是一例”，所以刘老临床中亦常用附片、肉桂、玉竹、石斛、北沙参、天冬、麦冬等滋阴补阳之品。且刘老亦重视固护阴液，如清代王维德《外科全身集》云：“阴虚阳实”，而其中又以滋养胃阴为主，故临床中患者常见口干、多食易饥、胃隐痛等胃阴虚之症，刘老亦常配伍玉竹、石斛之品。如《疡科纲要》言：“外疡既溃，脓毒既泄，其势已衰，用药之法为清其余毒、化其余肿而已。其尤要者，则扶持胃气，清养胃阴，使纳谷旺而正气自充。虽有大疡，生新甚速。”

2.5 疏表祛风

临床中常见刘老用防风、蝉蜕、地肤子、白鲜皮等疏表祛风之品治疗结直肠癌。《圣济总录》中有记录疡风之症，曰：“疡之病。其状斑驳。点点相连而圆。大概似白驳而稍微也。皆由风邪热气。搏于脾肺经。流散肌肉使然也。”此与溃疡型肠癌有所相似。而中医中亦有肠风泄泻、肠风便血之说，与肠癌常见症状相同。风为百病之长，诸邪可生风邪：肝阳化风、阴虚风动、热极生风、血虚生风、血燥生风、痰湿生风、血瘀生风等［6］，故刘老用风药以清利肠风，常获疗效。

3 案例举隅

患者王某，男，75 岁，2012 年11 月8 日初诊。主诉：直肠癌根治术后6 个月。既往因腹痛、便血、泄泻与便秘交替出现发现直肠癌，行直肠癌根治术后未行放化疗。术后出现泄泻，伴黏液、脓血，每日4~5 次，自服“思密达”效果不明显，日久未愈。刻下症见：腹泻，腰膝酸软，神疲乏力，五心烦热，无发热畏寒、腹胀腹痛、恶心呕吐，面色无华，精神欠佳。舌红苔腻，脉濡数。辨证：脾肾两虚，湿热下注。治法：补益脾肾，化湿解毒。处方：醋鳖甲20 g先煎，莪术10 g，白头翁20 g，冬凌草20 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，薏苡仁20 g，地榆20 g，白术20 g。10 剂，水煎服，1 日1 剂。

二诊：10 日后复诊，药后腹泻减轻，大便1 日2~3 次，偶有肛门灼热。舌红苔黄，脉濡。辨证：脾肾两虚，湿热内蕴。治法：扶正养阴，清热解毒。处方：醋鳖甲20 g先煎，莪术10 g，生地黄20 g，白头翁20 g，冬凌草20 g，苦参20 g，地榆20 g，白术20 g，防风10 g。10 剂，水煎服，1 日1 剂。

三诊：患者大便基本成形，肛门灼热感消失，腰膝酸软、乏力、五心烦热缓解，舌红苔薄黄，脉濡。前方去地榆、生地黄，加玉竹、石斛、当归，继用15 剂，药后诸症明显好转，原方加减继服。

按语：患者年事已高，正气渐衰，手术耗伤气血，脾肾亏虚，湿浊内蕴，郁久化热，加之瘀毒互结肠络，而变生此证。“肠癌”可属于中医“肠风”范畴。刘老认为，从“膜”论治，肠道肿瘤外翻，即犹如外在疮疡，故治疗常借鉴疡科治法，以此体现“引疡入瘤，肤膜同病”。故诊疗过程中，刘老多以疡法疗瘤，用白头翁、苦参等清热化湿祛毒，地榆为治水火烫伤之要药，内服、外敷用于治疗内在疮疡痈肿，外部湿疹烫伤，引疡入瘤，可治疗肠癌黏液血便，鳖甲、莪术等活血化瘀，防风清利肠风，地黄、白术等补虚以防内陷，玉竹、石斛固护津液，即“留一分津液，便留一分生机”，清利肠风，“治风先治血”，故加当归，悉尽于此。方剂中含有活血化瘀、解毒散结之品，又含有扶正固本之物，扶正祛邪，以防止肿瘤复发转移。