浅析赫尔曼·布尔哈夫的临床教学理念的形成与影响

续梦雅,翟海魂

(河北医科大学医教协同与医学教育研究中心,河北 石家庄 050017)

17世纪末至18世纪上半叶的荷兰莱顿大学以新教为基础,不分国籍地引进优质人才,逐渐在欧洲北部的大学中脱颖而出。尤其在医学方面,大学摒弃了中世纪以来的图书馆医学,改变了以教授经典理论为核心的模式［1］,开展理论结合实际的床旁教学,逐渐发展为医学教育的中心。该校医学教师赫尔曼·布尔哈夫便是这一时期的杰出代表。布尔哈夫传承了希波克拉底(Hippocrates,c.460-c.370 BC)的医学认识论,改变了医学传统的纯理论教学,将课堂延伸至病房,恢复了医院的教学功能,在临床治疗中将理论指导与实践活动结合。布尔哈夫精彩绝伦的演讲与雍容尔雅的人品使他名闻遐迩,各国学生济济一堂,俄国彼得大帝(Peter I,1672-1725)去荷兰听他讲课,法国思想家伏尔泰(Voltaire,1694-1778)以及瑞典植物学家卡尔·冯·林奈(Carl Linnaeus,1707-1778)长途跋涉去拜见他。布尔哈夫的临床教学理念备受推崇,对整个欧洲大学(如莱顿大学、爱丁堡大学、维也纳大学、哥根廷大学)的医学教育产生巨大影响。18世纪是宽容的人文主义占据主导地位的时代,知识界聚集到前所未有的科学讨论和论证中去,对古代最优秀的作家们的作品重新探讨促成了向真正的希波克拉底原则之回返［2］。布尔哈夫的临床理念顺应了时代的思潮,18世纪的临床医学因他的理念得到重视与发展。

1 历史渊源

16世纪以前,欧洲的医学教育奉经典为教条,临床教学从不接触患者。学生只需读书,考试及格就可毕业。这种经院式的教学,严重地阻碍了医学教育的发展［3］。16世纪,意大利帕多瓦大学教师乔瓦尼·巴蒂斯塔·达蒙特(Giovanni Battista da Monte,1488-1551)开创了床边教学的先河。1591年,就读于帕多瓦大学的约翰·范·赫尔尼(John van Heurne,1543-1601)将床边教学法带回荷兰莱顿大学。遗憾的是,该理念并未被该校采纳,开展临床教学的请求被无限期推迟,直至被忘记［4］。约翰·范·赫尔尼去世后,他的儿子奥托·范·赫尔尼(Otto van Heurne,1577-1652)实现了父亲的愿望。莱顿大学同意奥托在圣凯西利亚医院(St Caecilia Hospital)进行临床指导［5］。当时的人们对这种教学方式的兴趣断断续续,直至17世纪,在奥托和弗朗西斯·西尔维斯(Franciscus Sylvius,1616-1672)的共同指导下,莱顿大学的临床教学达到了高峰。西尔维斯的学生卢卡斯·沙赫特(Lucas Schacht,1634-1689)协助老师继续开展临床教学。1689年,当他去世后,莱顿大学的临床教学陷入窘境。正是布尔哈夫将希波克拉底理念与当时的哲学思潮相结合,提出了科学的临床教学理念,重开了长期对医学生关闭的医院。在长达25年的教授生涯中,布尔哈夫一直在圣凯西利亚医院主持临床教学［6］,再次将莱顿大学的临床教学体系推到了顶峰。布尔哈夫临床理念的形成源自以下三位重要人物的思想。

1.1希波克拉底理念的回归 布尔哈夫的理念深受希波克拉底和17世纪英国临床内科医生托马斯·西顿哈姆(Thomas Sydenham,1624-1689)的影响。希波克拉底主张强调患者而非疾病,强调观察而非理论。他对疾病的诊断建立在纯粹的归纳推理、丰富的临床观察以及经验的基础上。西顿哈姆对希波克拉底的医学理念非常尊敬,这激励了他试图完善临床观察这门艺术。他认为医生在床旁仔细观察,洞悉疾病,了解疾病的起因才是重中之重。西顿哈姆的理念体现了现代医学发展的路径,改变了一个世纪之前学者们的研究状态,此后的医生们不再通过冥思推测,而是通过实践摸索攻克发病致疾的种种难题。正如一位法国的医学家在18世纪末认为:“西顿哈姆是现代医学界第一个将医学带回正轨的人［7］。”他使医生们开始注意具体的疾病,逐渐离开实验室,进入病房［8］。布尔哈夫继承了前人的理念,认为治疗应依据对患者直接的临床观察。他试图回归和完善临床教学理念,形成了建立在观察、实验和演绎基础上的临床教学法,这实际上是现代科学方法论的关键思想［9］。在布尔哈夫的倡导下,18世纪的医生们再次重新回归床边。

1.2牛顿主义对医学的影响 17世纪后期牛顿经典力学体系建立并发展到相对完善的程度。医学在内的各门自然科学都试图以力学的观点和规律解释并概括自己所研究的对象［10］,机械自然观由此形成。在牛顿《自然哲学的数学原理》的“总释”中,他宣称不会捏造任何关于万有引力成因的假设,因为从现象中就已经能足够证明它的存在了［11］。这表明了他的主张:观察与实验是科学的研究方法。1704年,牛顿发表的著作《光学》也体现了实验方法的重要性。荷兰莱顿大学是欧洲大陆吸收和传播牛顿主义的中心,布尔哈夫是忠实的信徒之一。布尔哈夫通过与英国科学家通信,做各种实验来证明牛顿理论的正确性。可以说,布尔哈夫推动了牛顿的机械论哲学在医学领域的应用。机械论哲学认为所有的生命现象都可以用物理的、化学的规律来解释。布尔哈夫将牛顿力学和实验的理念应用于人体,用力、重量和静水压力解释健康和疾病。在其生理学著作中同样强调实验的重要性,使得观察与实践的理念继而延续。

2 基本内容

莱顿大学作为医学教育中心延续至18世纪30年代,其最大成就是继承并发展了帕多瓦大学的临床教学理念,建立起欧洲最早的临床教学体系。布尔哈夫是最大的贡献者,他对莱顿大学临床教学进行改革,提出了理论应为医疗实践服务的临床教学体系。

2.1观察比假设更重要 布尔哈夫对17世纪以来只重视医学研究而忽视患者的现象非常不满。他主张医学应以患者为中心,呼吁医生回归患者身边。布尔哈夫在圣凯西拉加斯图伊斯医院(St. Caecilla Gasthuis)设立了两间病房用于临床教学。他带领学生看望患者,指导学生仔细询问病史、准确观察临床体征(对患者的身体进行彻底的检查和触诊,检查尿液、粪便和痰液［12］)、理解症状,并告诫学生们仅从所确定的事实中得出结论。同一例患者会经常出现在布尔哈夫的演示中,以便学生能够连续地观察疾病的发展过程以及治疗的后续。布尔哈夫认为实用医学从根本上依赖于对患者体征和症状的感知和跟踪。从书中学到的理论不再具有决定性,对可呈现对象的有意识感知(如患者、解剖学中的尸体、植物园中的植物或实验室中的化学元素)具有更重要的意义。布尔哈夫的教学理念改变了医学教育的教学方法和检查患者的方式。他主张医学实践需建立在医生的临床技能、智慧和经验的基础上。只有通过自己的眼睛和手,基于自己的观察和知识,运用自己的理解和智慧,才能更快地掌握知识和技艺。他将理论从僵化变为生动,使自然科学和医学变得有形、可评估和有可比性。

2.2批判地应用牛顿主义 布尔哈夫对牛顿主义的推崇由前期的数学方法转向后期的实验方法。早期的布尔哈夫认为,身体的固体部分工作起来就像“机械仪器”,通过它们的形式以及连接方式,支撑其他部分或产生特定的运动［13］。笔者认为,正是非机械生命力的巨大多样性将布尔哈夫的体系逐渐远离牛顿的力学思想。后期的布尔哈夫在应用牛顿力学定律方面极为谨慎,他反对人们试图用吸引力的机械定律来解释一切事实,他告诫学生们将自己限制在观察事物的本质上,指出实验是最好的方法。布尔哈夫在其著作《医学原理》(Institutiones medicre)中构建了清晰的人体结构概念。他运用解剖学、化学、流体静力学甚至显微镜,探索那些病患的身体［14］,布尔哈夫会充分利用临床教学的机会,与学生探讨临床的症候与病理变化的关系,试图探究出疾病的本质。

2.3理论与实践融合的系统医学 布尔哈夫将疾病本体与治疗方式的思考与分类学、自然科学研究结合起来,构成了他的临床理念体系。布尔哈夫教导学生先检查患者,而后以理论的解释来考虑疾病;要求学生掌握科学领域的知识以夯实临床观察基础。学生需要根据所学的理论知识和掌握的病历对症状分类,进行初步判断,之后将主观信息和客观发现结合为一个整体作出完整的“诊断”。布尔哈夫提出了培养医生的合理程序:第一步,学习数学和自然科学;第二步,学习人体解剖;第三步,运用解剖学、化学和水力学知识观察正常机体的各种生理现象。学生要通过人体或动物的尸体解剖收集疾病及药物作用的资料,再结合医学著作的学习与临床体征的观察,对疾病进行分类,对理论知识进行检验,最终理解和掌握疾病发展过程与治疗原理。布尔哈夫的教学理念让人们从权威的图书馆医学走向精准、观察的医学,开展了将医学知识与医疗实践紧密结合的教学活动。在布尔哈夫的努力下,这所不起眼的诊所成为将欧洲图书馆医学转变为实践医学的大战场。他被视为现代医学最早的创始人之一,是现代医学教育的鼻祖［15］。

3 深远影响

布尔哈夫在莱顿大学开创了临床教学的“系统时代”,莱顿大学的医学教育实现了医学理论与临床实践的结合。在布尔哈夫37年的职业生涯(1701-1738年)中,超过1 900名来自欧洲各地的学生被莱顿大学录取。这些年轻人中有许多人带着他们的讲稿和经验回到自己的国家,以老师的教学理念为模板建立和改革了医学教学。这其中就包括1718年秋天,在布尔哈夫的教室里坐着的三位年轻人,他们将在多年后的医学教育史上惠泽千秋。第一位是荷兰人格哈德·范·斯威腾(Gerhard van Swieten,1700-1772)。他成功地在维也纳大学建立了临床教学体系。另外两位年轻人是亚历山大·门罗(Alexander Monro primus,1697-1767)和约翰·卢瑟福(John Rutherford,1698-1779)。他们同布尔哈夫的另外三位学生安德鲁·辛克莱(Andrew Sinclair,1698-1760)、安德鲁·普卢默(Andrew Plummer,1698-1756)和约翰·英尼斯(John Innes,1696-1733)一起参与爱丁堡大学医学院的创建和发展。这一时期美洲殖民地的学生为了接受比在本国更好的教育而群集到爱丁堡。建立在布尔哈夫思想基础上的爱丁堡大学医学院将这一理念传递给北美以及大西洋彼岸,因此美国人在他们的临床医学和教学中可以找出直接受到布尔哈夫影响的痕迹。这位桃李满天下的教师的著名学生还有哥廷根的阿尔布雷希特·冯·哈勒(Albrecht von Haller,1708-1777)、柏林的约翰内斯·西奥多勒斯·埃勒(Johannes Theodorus Eller,1689-1760)以及乌普萨拉的卡尔·冯·林奈(Carl Linnaeus,1707-1778)等。

3.1为爱丁堡大学医学院的创立提供蓝本 18世纪初,爱丁堡的医疗培训设施明显不足。这所将近150年历史的大学没有医学教员,在推进医学研究方面也做得很少,只有三名从未开展教学的名誉医学教授。当时的苏格兰没有现代意义上的医院,年轻的苏格兰人对本国医疗培训手段感到失望。此时,北海对岸的友好国家荷兰声名远扬,该校不仅教授理论知识,还讲授临床技能,其卓越的学术声誉将许多苏格兰学生吸引到那里［16］。在荷兰莱顿大学医学院,希波克拉底思想由医学教授布尔哈夫传递给爱丁堡的信念者们,他们秉承着床边准确的观察是所有医疗实践的基础,以莱顿大学医学院为蓝本于1726年建立了爱丁堡市第一所医学院,并成为第一批医学教师。希腊医学的灵感通过萨勒诺、帕多瓦和莱顿最终汇集到这个古老的城市中。1729年,爱丁堡市建立了第一所志愿医院,也是爱丁堡大学医学院的附属医院——爱丁堡皇家医院。该医院作为慈善机构的同时为医学生开展临床教学。约翰·卢瑟福继承了布尔哈夫思想,成功的开设了临床医学这门课程。他的临床课程持续了20多年,为爱丁堡大学的医学实践教学奠定了坚实的基础。医学知识是学生通过现场的实验,以及对病患症候进行观察而逐渐积累起来的。这所院校的初创者都是布尔哈夫的学生,整个学院彰显着布尔哈夫的临床教学理念。

3.2促进了维也纳大学医学院的改革 维也纳大学医学院的改革者杰哈德·范·斯维登曾于1720年作为药剂师一边经营药店,一边在莱顿大学学习医学。他几乎一节课不落地跟着布尔哈夫教授和伯恩哈德·齐格弗里德·阿尔比努斯教授(Bernhard Siegfried Albinus,1697-1770)学习。1725年7月,他获得了医学博士学位。1743年,神圣罗马女皇玛丽亚·特蕾西亚(Maria Theresia,1717-1780)邀请斯维登作为其私人医生。一年半之后,斯维登接受了这个提议。1745年5月斯维登前往维也纳,他的到来同时也改变了奥地利的医疗服务和医学教育。在此之前维也纳大学的医学教授执而不化,很少开设解剖学讲座。医学院没有植物园、没有医院进行临床教学,也没有化学实验室。1749年1月17日,斯维登向政府提交了彻底改组医学院的计划,对医学院院长的任命、女王的管理权、大学的管辖权、教授席位的设立(植物学、化学和外科学)、植物园的建立、教学管理制度等进行规定。斯维登将老师布尔哈夫的临床教学方法引入大学,参照莱顿大学的先例,在维也纳市里的医院安排了12张病床(男性6张、女性6张)用于临床教学。维也纳大学医学院吸引了诸多外国留学生前来求学。一所新型的医科学校在维也纳崛起,这棵源自莱顿大学的古老根茎,经过斯维登的精心培植,已经抽出了新芽［17］。斯维登在一定程度上,向中欧“讲述”科学中心荷兰的经历,将先进的学习理念带回到落后的奥地利,努力“西化”哈布斯堡王朝,在18世纪医学现代化的事业中发挥了重要作用。

3.3推动了哥根廷大学医学院的革新 莱顿大学毕业生阿尔布雷希特·冯·哈勒是瑞士解剖学家、生理学家、博物学家和诗人。作为布尔哈夫优秀的学子之一,他将恩师的临床教学思想带到了哥根廷大学,建立了哥根廷大学医学院和植物园,被称为“现代生理学之父”。1727年5月,哈勒获得了莱顿大学医学博士学位。毕业后哈勒访问了伦敦、巴黎、巴塞尔。1729年,他回到伯尔尼(Berne)开始行医。1736年,他被邀请到新成立的哥根廷大学担任医学、解剖学、植物学和外科学主任。哈勒在担任哥根廷大学教授的17年里完成了大量的工作。除了日常教学外,他还为医学院的科研和教学建立了基础设施:新建了一个植物园、一个解剖剧院、一座博物馆、一所产科学校以及其他机构。大才盘盘的哈勒毫不间断地进行植物学和生理学的研究。哈勒拥护老师布尔哈夫的实验方法,将此方法应用到生理学、药理学、医学和外科学的研究中。同时,哈勒热衷于为医科学生建立临床设施。他敦促建立一所新医院,让每个学生都能免费到病床边学习。哈勒认为,他最大的影响来自于对学生的教育,他建议所有来学习的学生花两年时间学习解剖学和生理学,并在活体动物上进行实验,以便解决他们遇到的问题［18］。正是在哈勒的影响下,哥根廷的医学生能够在实验室先进行基础训练,之后在床边研究疾病。

4 结 语

医史学家曾说过:“在18世纪的欧洲,医学中心开展了系统的床边教学,这成为了医学教育史上最突出的特征［19］。”布尔哈夫的突出贡献便是进一步发展了临床教学体系。他用实践诠释了如何教授医学及其相关的科学学科,如何建立实用的床边教学。在他的领导下莱顿大学医学院实现理论基础与实践教学的结合,发展为欧洲最重要的医学培训圣地。布尔哈夫的临床教学思想具有较强的时代超越性和广泛影响力。他复兴了希腊医学精神;传承了床旁教学的先进理念。来自世界各地学子们将此理念带回各自国家并发扬光大。布尔哈夫的理念虽然距离现在久远,但其将医学理论与临床实践相结合,注重医学生临床实践能力的培养,对仍在改革医学教育的我们具有一定的借鉴意义。