《肘后备急方》防治疫病思想探析

姬永宽 陈国森 倪睿凡 梁宴霖 张钤奥 刘 果

北京中医药大学中医学院，北京 102488

《肘后备急方》[1]（以下简称《肘后》）由晋朝葛洪编纂，内容涵盖内外妇儿等科，着重于各科急症的诊治，收录了众多民间验方，是一部针对急病治疗的验方总集，其内容的科学性也不断被现代药理研究证实，为临床医药创新提供了新的思路[2]。《肘后》成书的魏晋南北朝时期因战乱频繁而经常发生疫病流行，从建安二十二年（公元217 年）到永嘉六年（公元312 年）有文献记载的大规模疫情暴发达14 次[3]。在疫病频发的背景下，葛洪总结前代诊治经验，既沿袭张仲景“辛温解表”的外感病治法，收录“麻黄、葛根、青龙、白虎、四逆”等二十余首《伤寒论》方剂，应用于“伤寒”“时行”病的治疗；又针对疫病的毒邪致病特点，对疫病病因、诊断方法、治疗防控等存在独到的认识。通过整理《肘后》的治疫思想，对探究中医药治疫理论沿革有一定价值。

1 《肘后》对疫病的认识

1.1 疫病的病因及发病

《肘后·治伤寒时气温病方第十三》载有：“伤寒、时行、温疫，三名同一种耳，而源本小异。”[1]葛洪认为伤寒、时行和温疫都属外感病范畴而“总名伤寒”，区别在于感受邪气种类及发病特征不同。“伤寒”“时行”因感受六淫邪气致病，温疫属“疠气兼挟鬼毒相注”致病，所感受邪气为“疠气”“鬼毒”这类特定病原，而与六淫不同；“伤寒”“时行”发病具有固定的季节特点：伤寒因“冬月伤于寒”“汗出得风冷”，病发于夏季，时行因“冬月不甚寒，多暖气及西风”，病发于春季；疫病的发生则与地理、气候、时令等多种因素相关，如“西南温风”“黑雾郁勃”“山瘴恶气”“冒雾行”[1]等。

1.2 疫病的治疗思路

治疗上，“伤寒”“时行”参照张仲景“伤寒法”，如“伤寒一二日作葱豉汤”“二日以上至七八日不解者小柴胡汤”“时行发黄”用茵陈蒿汤、“天行病”下痢脓血治以桃花汤等。

《肘后》对疫病的治疗，集中在“治瘴气疫疠温毒诸方第十五”篇中[1]，收录有9 首疫病治疗复方：①辟瘟疫药干散（火麻仁、柏子仁、干姜、细辛、附子）；②老君神明白散（白术、附子、乌头、桔梗、细辛）；③赤散方（牡丹皮、皂荚、细辛、干姜、附子、肉桂、珍珠、闹羊花）；④度瘴散（麻黄、花椒、乌头、细辛、白术、防风、桔梗、肉桂、干姜）；⑤太乙流金方（雄黄、雌黄、矾石、卫矛、羖羊角）；⑥辟天行疫疠（雄黄、朱砂、巴豆、矾石、附子、干姜）；⑦常用辟温病散方（珍珠、肉桂、土贝母、鸡子白）；⑧虎头杀鬼方（虎头骨、朱砂、雄黄、雌黄、鬼臼、皂荚、芜荑、石菖蒲、藜芦）；⑨赵泉黄膏方（大黄、附子、细辛、干姜、花椒、肉桂、巴豆）。

这些方剂从组成、适应病症和应用方法等内容上，区别于葛洪对“伤寒”“时行”的治疗，强调疫病属“疠气”“鬼毒”致病，属于治疗疫病的专方专药，组方选用具有“温阳”“杀鬼”“解毒”“除湿”等功效的药物，并有针对性地防控疫毒传染。这些治疫方剂被后世《备急千金要方》《外台秘要》等书的治疫篇目所沿用；所用的特色治疫药物如皂荚、朱砂、雄黄、火麻仁等，也多可见于《本草纲目·瘟疫》篇中。

2 防控方法

2.1 服药预防，切断疫源

《素问·刺法论》谓“避其毒气”以预防疫邪传染，在缺乏现代预防接种的前提下，《肘后》防疫通过服药预防及环境控制以应对瘟疫流行，如“辟瘟疫药干散”的应用中，主张“举家各服方寸匕”及“若岁中多病，可月月朔望服之”，通过广泛服用预防药物以降低染疫风险；对牛马等家养牲畜染疫，主张“牛马疫，以赤散一匕著舌下，尿灌”，通过服药控制病情，以切断疫源。此外，《肘后》中有将“火麻仁、赤小豆”“附子、赤小豆”投入井中以净化水源的防疫方法，防止通过水源传播疫情；现代药理研究表明，赤小豆中的黄酮类成分[4]、附子中的生物碱[5]、火麻仁中的大麻二酚[6]等多种抗氧化物，可发挥抗氧化和抑菌作用。

2.2 预制丸散，重症频服

《肘后》认为疫情发病迅速，诊断治疗需应对及时，葛洪以诊患见到“初觉头强邑邑”“初觉（面）赤色（小）便热”等疫病初起症状，作为判断用药的指征，即“初觉患便服之”；书中所记载9 首治疫方剂，均属葛洪所谓“预合”制剂，即提前制作以防备染病；剂型均用丸散成药可省去煎煮步骤，并温酒服用来激发药效，以达到及时、尽早治疗的效果。对疫病重症则增加服药频次，如“疫极则三服”“不差，又服”“日三四度”以增加效果。

2.3 外用药预防空气传播

《肘后》认识到瘟疫属“疠气”传染，在疫邪的空气传播途径上，给予药物干预；如在环境中烧熏“太乙流金方”及屋内四角悬挂“虎头杀鬼丸”，自身应用“赤散方”吸纳鼻中及粉身以辟秽避疫。关于药物烧熏和佩戴香囊的防疫机制，现代研究认为，古今的中药香囊制备，大多选用辛香药物如雄黄、艾叶、白芷等，可发挥清醒神志和部分抑菌作用[7]。

3 治疫用药的性味和功效分析

3.1 性味以辛温为主

9 首治疫复方的药物参照《中药大辞典》[8]记载的四气五味进行分类，所应用的31 种药物中温热药17 种，在复方中应用39 次；寒凉药10 种，应用13 次；平性药4 种，应用6 次；31 种药物五味中（其中13 种药物2 个味）以辛味药20 种为最多，甘味、苦味药各10 种，咸味药3 种，酸味药1 种。从药物性味的应用频次统计：辛温16 味在复方中占比最多，共应用37 次；甘温5 味，应用14 次；苦寒5 味，应用5 次，苦温4 味，应用5 次；甘寒3 味，应用5 次，其余性味均少于5 次。综上所述，《肘后》治疫用药以温热药为主，应用辛温药的种类最多、频次最高，如附子、细辛、干姜、肉桂、雄黄等。叶天士谓：“外邪宜辛胜。”[9]《肘后》治疫组方以辛温为主，体现出“辛味行散”“温性助阳”的性味功效；结合疫病的病机，疫病发生中常因正气亏虚、疫邪兼夹秽湿致病和邪气干忤心神[10]，而见疫毒内陷、湿邪内生、神志昏昧的传变[11]，辛温用药在外感病中可发挥温阳扶正、化湿导浊、辛温开窍的效果。

3.2 功效重在温阳杀鬼解毒

参照《中药大辞典》[8]的功效记载，对复方中治疫药物的功效进行归类，主要功效有温阳、除湿、解毒、消痰、杀虫、化饮、解表、清热等；各复方中应用频次中最多的功效为“温阳散寒”23 次，药物有干姜、附子、乌头、肉桂、花椒、细辛；其次为“除湿”17 次，药物有附子、白术、闹羊花、防风、雄黄、雌黄、白矾、石菖蒲；“解毒”16 次，药物有珍珠、雄黄、雌黄、白矾、羖羊角、朱砂、土贝母、鸡子白、鬼臼、大黄。结合葛洪对疫病属“疠气”“鬼毒”致病的认识，参考《名医别录》[12]的功效记载，《肘后》治疫药物中有12 味药物具有“杀鬼”功效，性味多为苦、甘、咸寒及辛温，在复方中应用达22 次，药物有细辛[12]、花椒[12]、皂荚[12]、石菖蒲[12]、巴豆[12]、卫矛[12]、闹羊花[12]、雄黄[12]、羚羊角[12]、鬼臼[12]、虎头骨[12]、朱砂[12]。药物有细辛、花椒、皂荚、石菖蒲、巴豆、卫矛、闹羊花、雄黄、羚羊角、鬼臼、虎头骨、朱砂。

从药物功效分析，7 首内服复方均含“温阳”和“杀鬼”药物；“温阳”“杀鬼”贯穿于《肘后》复方的组方思路中。因此，《肘后》治疗疫病的用药思路可总结：应用辛温配伍苦寒、甘寒、咸寒、苦温等药味，发挥温阳扶正、杀鬼祛邪、清热解毒、消痰化饮除湿的功效，如“辟天行疫疠”方中应用附子、干姜温阳，雄黄、朱砂、巴豆杀鬼，雄黄、朱砂、白矾解毒，白矾、巴豆消痰导浊。

3.3 治疫药物的现代药理研究

参考现代药理研究，7 味“温阳”药的药理作用如干姜、附子等，均具有强心、保护心血管和抗感染镇痛[5，13-15]的作用，肉桂[16]、花椒[17]还具有抗菌作用；珍珠[18]、大黄[19]、土贝母[20]等“解毒”药多数具有抗感染作用；总结地说，《肘后》治疫复方主要通过强心、抗感染、抗惊厥、抗病毒、抗菌作用，应对病原体感染及感染引起的炎症、缺氧、高热惊厥、疼痛等。

此外，朱砂[21]、雄黄[22-23]、卫矛[24]等“杀鬼”药多数具有中枢神经抑制、麻醉或抗惊厥作用，部分如皂荚[25]、细辛[15]、鬼臼[26]还具有抗病毒、抗菌作用；“杀鬼”药物的中枢神经抑制作用或可通过抑制机体焦虑抑郁状态[27]，以减少焦虑、抑郁引起的免疫力下降[28]，间接增强机体免疫能力；心身医学的相关临床研究表明[29]，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药氟西汀和氟伏沙明，在新型冠状病毒感染中能够抑制病毒滴度[30]，降低与新型冠状病毒感染相关的插管或死亡风险[31]。

4 小结

从药物组成及性味功效分析，《肘后》在疫病治疗中多应用温阳、杀鬼、解毒的药物，配合消痰、化湿、清热、解表等治法，是基于疫属疠气鬼毒致病的认识；其围绕病原体开展临床治疗，针对“鬼毒”致病而专门应用“杀鬼”药物；在“治瘴气疫疠温毒”篇中体现的预防传染、急诊急治、重视空气传播等防疫思路，与现代流行病学“控制传染源、切断传播途径、保护易感人群、建立群体免疫屏障”的疫情防控认识相一致。《肘后》治疫篇目中既含有多维度的防疫思维、组方多样的治疫复方，又包含部分民间偏方，能从中去粗取精，更深入地研究其复方用药的科学性，对中医药论治疫病的用药研究具有潜在价值。