《以功能障碍为中心的中国癌症患者运动康复专家共识》解读及病例分享

张 蕊 陆美吉 杨宇飞

(1 中国中医科学院西苑医院肿瘤诊疗部,北京,100091; 2 河北以岭医药集团,石家庄,050035; 3 空军特色医学中心睡眠医学科,北京,100142; 4 北京中医药大学中医学院,北京,100029)

《以功能障碍为中心的中国癌症患者运动康复专家共识》由中国康复医学会肿瘤康复专业委员会牵头,由励建安院士、樊代明院士、杨宇飞教授、束永前教授、刘建平教授、苏翔飞主任担任顾问,南京医科大学第一附属医院胡筱蓉、刘怡茜、顾艳宏教授执笔。来自全国六十余家单位的肿瘤内科、肿瘤外科、康复医学科、营养科、放疗科、营养科、循证医学等多个专业专家共同参与编写,2023年1月在《中国康复医学杂志》上发表[1]。该共识介绍证据来源、实施原则、运动方式、以功能障碍为核心的具体运动处方、癌症患者运动康复的全程管理、特殊癌症时期的运动康复和多学科合作的运动康复实施策略。我们在杨宇飞教授的带领下有幸参与共识的编写工作,这里仅以直肠癌患者的功能康复案例为例,解读该共识。

1 共识制定的意义

癌症是目前中国人群的主要致死原因之一,也是中国的主要经济负担之一。2020年估算的中国新发癌症病例为4 568 754例,癌症死亡病例为3 002 899例;癌症引起的伤残调整生命年(Disability-adjusted Life Year,DALY)为67 340 309;近年来,中国的癌症发病率、死亡率和DALY率不断增高;此外,中国的癌症疾病谱也正在发生变化,除肝癌、胃癌、食管癌和宫颈癌等高发病率疾病外,肺癌、乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌的发病率和疾病负担正在迅速增长[2]。伴随着医学影像学、基因检测学和靶向免疫药物等医学技术的不断发展,癌症患者的生命周期也在不断延长,大量临床证据支持运动可以改善癌症患者的症状和功能障碍[3-5],运动还可能协同癌症放化疗和免疫治疗,以减缓或者抑制癌症进展[6]。但是如何科学有效、安全规范地运动是我们迫切需要解决的问题。

2 共识要点解读

2.1 发挥中国传统文化对癌症运动康复方式选择的作用 目前专家共识推荐的包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动、神经肌肉功能训练、整合运动和高强度间歇性运动。本着因人而异、循序渐进和持之以恒的原则选择运动方式。癌症患者老年人相对较多,多数合并基础疾病,有些还有心肺功能障碍,因此,在选择运动时,应本着安全有效的原则。受到中国传统文化的影响,太极、八段锦、气功等整合运动的接受程度较高,因此将中国传统文化与现代神经肌肉运动理论相结合,以提高癌症患者运动康复的接受度和依从性。

2.2 针对功能障碍的具体运动处方 肿瘤患者的结局不仅仅只有治愈和死亡2种,还有很多肿瘤患者需要功能的康复,包括癌症相关性疲乏[7]、情感障碍[8]、癌因性疼痛[9]、肌肉和关节问题[10]、骨骼问题、淋巴水肿[11]、二便障碍[12]、心肺能力下降、神经系统症状、睡眠障碍[13]、性功能障碍等。这里以直肠癌患者为例,最常见的功能障碍就是排便功能障碍,表现为排便排气次数增多、大便不成形、大便急迫、大便刚结束后短时间内再次排便等,因此针对患者排便的功能障碍,通过盆底肌和腹肌等肌群的康复运动,帮助肿瘤患者完成肿瘤康复治疗,恢复排便功能。

2.3 癌症患者运动康复的全程管理 主要包括运动前评估,运动过程中的医学监督和运动过程中的安全性管理。先进行骨盆康复训练,再进行腹肌等核心肌力,循序渐进,最终达到恢复患者功能,改善患者症状,抗转移复发。遵循指南该患者需要一份全面的运动处方(Exercise Prescription,Ex Rx),遵循FITT原则,包括:频率(Frequency,多久1次)、强度(Intensity,费力程度)、时间(Time,持续时间)、方式(Type,运动类型)。木易康复操是团队联合北京体育大学包大鹏教授团队、西苑医院康复医学科曹昺焱副主任医师团队共同设计的,将传统功法与现代神经肌肉理论相结合。根据患者直肠前切除术,不同程度盆神经受损,造成肛周括约肌及盆底肌松弛无力,排便功能障碍而设计[15]。同时,安排了中西医结合多学科门诊,康复科医师早期介入,运动前安全性评估,运动指导,患者配合,收获了很好的效果。

2.4 中西医结合多学科肿瘤康复是未来发展的一个必经之路 杨宇飞教授团队构建了一种“中西医并重多学科肿瘤康复门诊模式”,根据患者病情及康复需求,制定近期与远期康复目标,联合肿瘤内科、肛肠外科、康复科、营养科、共病科等各科室医师线上讨论、实地考察及现场会诊[16],为患者制定中西医并重多学科肿瘤康复方案,对患者进行全程管理、全面康复。

肿瘤内科的健脾补肾解毒方,以腹泻为主的脾虚型,宜益气健脾,采用四君子汤加减;脾肾两虚偏脾虚,采用四君子汤合二至丸或补骨脂菟丝子加减;以便秘为主的肾虚,宜滋阴补肾,以六味地黄丸加减[17];脾肾两虚偏肾虚,采用四君子汤合六味地黄丸加减。

患者直肠癌保肛根治术后常出现因手术、放疗、化疗导致的盆底结构、功能损伤所带来的排便功能障碍[18-20]。以稳定肌群的训练为主。通过对腹直肌、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌等腹部核心肌群,多裂肌、最长肌、髂肋肌等腰、背部核心肌群,以及膈肌、臀肌等肌群的训练,达到部分代偿盆底肌功能的目的。

中医膳食营养以五色入五脏,五行相生相克等理论为指导原则,脾虚给予健脾补气,肾虚给予滋阴补肾脾虚证,多见腹泻,虚则补母,宜多食黄色及甘味食物,红色及适量苦味食物,木克土,宜少食,青色或过酸的食物。肾虚证,多见便秘,虚则补母,宜多食黑色及咸味食物,白色及适量辛味食物,土克水,宜少食,黄色或过甜的食物。

在多学科肿瘤康复团队中,临床药学专业在临床用药指导、药学监护、用药评估、药物不良反应监测等方面对患者的合理用药进行管理,在药品信息、药动学、药代学、药物相互作用、最新药物发展动态等方面给予团队各专业以专业技术支持,临床药师关注诊疗过程中与药物治疗相关的一切活动,提供专业药学服务。

3 典型案例报告

某,男,59岁。2019年10月24日主诉:微卫星稳定(Microsatellite Stability,MSS)-高危Ⅱ期直肠癌保肛根治术后6个月,辅助化疗后1个月。术后大便失禁,手足麻木4～5级3个月。来中国中医科学院西苑医院肿瘤科杨宇飞教授门诊就诊。

病史:2019年2月出现便血,少量鲜血。自诊为痔疮,未重视。后再次出现便血。2019年4月于解放军第309医院肠镜显示:距肛门6 cm处疑似腺瘤,肿标无异常。2019年4月25日于309医院行直肠癌保肛根治术,术后病理显示:大肠黏膜中分化腺癌,大小3 cm×3 cm×1 cm,浸及深肌层,脉管内未见癌栓,神经未见癌浸润,另2枚腺瘤性息肉,局灶伴癌变,肠周淋巴结未见癌转移(0/8)。pT3NOMO,Ⅱ期高危。免疫组织化学:核增殖标志物(Ki-67)(+>75%),错配修复蛋白MLH1(++),错配修复蛋白MSH2(++),错配修复蛋白MSH6(++),错配修复蛋白PMS2(++)。2019年5月至2019年9月行FOLFOX方案化疗7周期。7周期后患者因恶心、呕吐,手足麻木,手指尖为主,停止化疗。2019年10月至2020年3月胸腹CT(-)肿标(-)。2020年9月肿瘤标志物糖类抗原724(Carbohydrate Antigen724,CA724)升高7.13(正常<6.9),腹部CT(-)。2020年12月升结肠息肉0.7 cm(钳除),病理显示大肠黏膜管状腺瘤,局部高级别内瘤变。2021年3月肿瘤标志物CA724升高9.37(正常小于6.9),腹部CT(-)。2021年4月于开始进行康复锻炼,每天做提肛30次,后因为在家中做臀桥动作时出现腰肌劳损而终止。现病症状:饮食正常,睡眠正常,大便失禁,需使用卫生巾,夜尿1次,手足麻木4～5级。无明显乏力、疲劳。腹胀,矢气频,无呃逆。术后阳痿。身高185 cm,体质量100 kg,体质量指数(Body Mass Index,BMI)29.2 kg/m2。既往史:否认慢性病史。个人史:吸烟史30年,10～20支/d,戒烟半年,少量饮酒史。无嗜食红肉,熬夜。婚育史:育有1女,32岁。家族史:否认肿瘤家族史。舌淡暗,苔薄白。脉弦滑。中医诊断:内科癌病、脾肾两虚、痰瘀互结。西医诊断:直肠恶性肿瘤(保肛根治术后,Ⅱ期高危,pMMR)。治法:健脾补肾,化痰逐瘀。一诊处方:以四君子汤合四神丸合二至丸加减。药名:生黄芪30 g、党参10 g、茯苓10 g、麸炒白术10 g、炙甘草6 g、伏龙肝30 g、盐车前子10 g、盐补骨脂10 g、醋五味子10 g、制吴茱萸6 g、煨肉豆蔻10 g、白花蛇舌草15 g、半枝莲15 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g。

二诊处方:玉屏风散加减。药名:生黄芪30 g、防风6 g、党参10 g、茯苓10 g、麸炒白术10 g、炙甘草6 g、黄芩6 g、芦根10 g、牛蒡子10 g、肉桂15 g、半枝莲15 g、马鞭草15 g、鬼箭羽15 g、石见穿15 g。

三诊处方:四君子汤合葛根黄芩黄连汤。药名:生黄芪30 g、党参10 g、茯苓10 g、苍术6 g、麸炒白术6 g、炙甘草6 g、川牛膝10 g、山药10 g、炒薏苡仁15 g、盐车前子10 g、土茯苓15 g、马齿苋15 g、半枝莲15 g、防风6 g、砂仁6 g、黄连3 g、黄芩3 g葛根6 g。

四诊处方:四神丸合小承气汤加减。药名:补骨脂10 g、五味子10 g、芡实6 g、肉豆蔻10 g、砂仁6 g、木香10 g、苍术10 g、厚朴10 g、枳实6 g、牛膝10 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g

五诊处方:四君子汤和旋覆代赭汤加减。药名:生黄芪30 g、苍术6 g、茯苓10 g、泽泻10 g、酸枣仁15 g、车前子10 g、砂仁6 g、旋覆花10 g、代赭石10 g、白芷10 g、防风6 g、锁阳10 g、淡竹叶10 g、白术10 g、山楂10 g、鸡内金10 g、拳参15 g、白花蛇舌草15 g、石见穿15 g。

治疗结果:2021年7月27日针对患者进行臀桥动作时出现腰肌劳损的问题,安排中西医结合多学科肿瘤康复门诊。患者现肛门松弛,大便偏稀,排气多,100余次/d,白天可控制,夜间不可控,易失禁便稀,需要用卫生巾;关于锻炼,术后锻炼较少,还在缩肛练习,但因体质量大,腰部损伤,后进行针灸理疗等腰部康复后未进行系统运动;术后化疗后阳痿。2021年12月随访,患者自诉排便次数多改善,大便由稀变干,排气减少。

按语:北京体育大学包大鹏教授认为患者在进行臀桥运动的过程中出现运动损伤,主要是忽略了运动前评估。应先进行康复评测,该患者属于松弛型,卧床肌肉能力下降,术后腹肌损伤,锻炼臀桥,体质量过大,造成腰部受力过大,出现腰部损伤。应先锻炼腹肌,后锻炼腰背肌,巩固盆底肌及膈肌,提高核心肌力,将各方面肌肉力量形成合力。康复评估:患者双下肢股四头肌肌力下降,左侧4+,右侧5-,股二头肌肌力下降,左侧4+,右侧5-,平衡功能7级,腹部核心力量下降,呼吸为胸式呼吸。初期疗程及目标:3个月为1个疗程,以量表评估为客观指标,患者自身主观感受为第二指标,预计改善患者症状10%以上;后开启中期评估及康复治疗。进行以下锻炼:1)进行仰卧位骨盆时钟训练,呼气骨盆向前6点钟方向倾斜,吸气骨盆向后12点钟方向倾斜,吸气骨盆向左3点钟方向倾斜,呼气骨盆向右9点钟风险倾斜,整个锻炼轻柔有控制;2)仰卧位屈膝,单腿缓慢屈伸,屈伸同时,配合发“Si音”进行锻炼;3)仰卧位屈膝,单腿缓慢外展,外展同时配合发“Si音”进行腹肌锻炼。20 min/次,2次/d。配合国家体育总局八段锦12 min版本,2次/d,共24 min。运动强度可采用心率来评估和监测,中等强度运动即运动过程中需要维持65%～75%的最大心率。

肛肠科贾小强主任建议:1)控便能力康复:中医辨证汤药,西贝固肠操练习(jiaxiaoqiang.haodf.com);2)肛周皮肤养护:保持肛周皮肤清洁干燥,有污染则及时清洗擦拭干净,2～3/次,外涂湿毒膏。

4 结语

《以功能障碍为中心的中国癌症患者运动康复专家共识》是国内第一个以功能障碍为中心的专家共识,本共识通过检索国际、国内常用电子数据库、指南网络,参考英国牛津循证医学中心证据水平进行分级,结果共纳入83篇文献,其中17部指南,1篇证据总结,65篇系统评价。作为我国肿瘤运动康复专家共识的第一版,尚存在一些不足。解读者不存在与原指南相关学术或商业利益冲突。该专家共识不仅应用于医疗场所,也可应用于肿瘤患者家居康复。目前,相关的指南也在编写中,不久将会面向广大肿瘤医护工作者和患者,关注肿瘤患者康复,帮助肿瘤患者恢复功能,选择合适安全的运动康复方式,最终帮助肿瘤患者回归家庭、回归岗位、回归社会。

利益冲突声明:无。