经尿道输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术对2.0～2.5 cm 肾结石患者结石清除率及应激反应的影响

赖庆权，庄海南，曾贻彬，何杰彬

泉州东南医院 （福建泉州 362000）

肾结石为泌尿系统常见病、多发病，好发于男性青壮年人群。结石大小不同，临床表现亦不同。直径＜2.0 cm 的结石落入输尿管引起梗阻后可出现剧烈绞痛感；直径≥2.5 cm 的结石可引发腰部酸胀，并伴隐痛或钝痛，严重影响患者日常生活[1]。手术是临床治疗肾结石患者的有效方法，以经尿道输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）及经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）最为常见[2-3]。目前，临床对上述两种术式的研究大多集中于疗效。鉴于此，本研究探讨FURL 与PCNL 对2.0～2.5 cm 肾结石患者结石清除率及应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年3 月至2022 年9 月我院收治的82 例肾结石患者作为研究对象，根据术式不同分为FURL 组与PCNL 组，每组41 例。FURL 组男25 例，女16 例；年龄24～58 岁，平均（42.15±4.62）岁；结石直径2.0～2.5 cm，平均（1.85±0.42）cm。PCNL 组男27 例，女14 例；年龄25～60 岁，平均（43.02±4.68）岁；结石直径2.0～2.5 cm，平均（1.88±0.46）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审批，患者均已签署知情同意书。

纳入标准：符合肾结石[4]相关诊断标准；均为单发结石，结石直径2.0～2.5 cm；均符合相关手术适应证。排除标准：伴肾功能障碍及解剖结构异常；术前合并急慢性感染；合并泌尿系统肿瘤疾病；合并输尿管结石及膀胱结石；合并严重脏器功能障碍。

1.2 方法

FURL 组：患者取膀胱截石位，实施硬膜外麻醉或全身麻醉；在直视下将输尿管硬镜插入膀胱，在输尿管内放置斑马导丝后，退出硬镜，在导丝引导下将软镜置入患侧输尿管，探及肾盂（若术中发现输尿管或开口狭窄，可先预留F5-6 双J 管，于1～2 周后行FURL）后留置0.032 英寸斑马导丝，沿导丝置入F12-14输尿管软镜负压吸引鞘至肾盂，在探查到结石后使用200 μm 钬激光光纤碎石，随后用套石网篮取出较大的碎石；术毕，经导丝放置F5-7 双J 导管进行内引流，留置导尿管。

PCNL 组：实施全身麻醉，取截石位，建立人工肾积水后患者取俯卧位，垫高腰部，在B 超引导下明确肾结石位置，经皮肾穿刺入肾盏内，将穿刺通道扩张至F16-18，经皮肾镜碎石通道置入肾镜，使用瑞士第五代气压弹道联合超声碎石系统或钬激光碎石，击碎后吸出碎石，常规留置双J 导管和肾造瘘管。

术后2～4 周，两组均行腹部影像检查，在明确结石清除后可拔除双J 导管。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间。（2）应激反应指标：分别于术前及术后24、48 h 抽取患者空腹静脉血3 ml，离心（转速为3 000 r/min，时间为10 min，离心半径为10 cm）后取血清，检测血清皮质醇（采用放射免疫法）及去甲肾上腺素（采用化学发光法）水平。（3）结石清除率：术后CT、B 超等影像检查未见明显残留结石，或残留结石直径≤2 mm则为结石清除成功。（4）术后并发症：记录两组肾绞痛、严重血尿、发热等术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

FURL 组手术时间长于PCNL 组，术中出血量少于PCNL 组，术后住院时间短于PCNL 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标（±s）

表1 两组手术相关指标（±s）

注：FURL 为经尿道输尿管软镜碎石术，PCNL 为经皮肾镜碎石术

术后住院时间（d）FURL 组 41 68.48±8.46 9.25±4.62 3.16±1.25 PCNL 组 41 57.74±7.28 43.65±8.75 5.86±1.68 t 6.162 22.261 8.256 P 0.000 0.000 0.000组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）

2.2 应激反应指标

术后24、48 h，两组血清皮质醇及去甲肾上腺素水平均高于术前，但FURL 组均低于PCNL 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组应激反应指标比较（±s）

表2 两组应激反应指标比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；FURL 为经尿道输尿管软镜碎石术，PCNL 为经皮肾镜碎石术

组别 例数 皮质醇（nmol/L）术前 术后24 h 术后48 h FURL 组 41 93.65±10.25 125.64±14.58a 108.65±12.85a PCNL 组 41 94.25±10.34 152.71±17.58a 124.58±15.43a t 0.264 7.859 5.080 P 0.793 0.000 0.000组别 例数 去甲肾上腺素（ng/ml）术前 术后24 h 术后48 h FURL 组 41 197.58±18.64 257.58±21.25a 225.68±19.46a PCNL 组 41 201.86±19.43 276.45±28.97a 243.58±24.35a t 1.018 3.363 3.677 P 0.312 0.000 0.000

2.3 结石清除率及术后并发症

FURL 组结石清除率为75.61%，低于PCNL 组的92.68%，差异有统计学意义（χ2=4.479，P＜0.05）。FURL 组术后并发症发生率低于PCNL 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

目前，手术是治疗肾结石患者的主要方法。传统碎石术结石清除率高，但创伤大，造成的应激损伤严重，术后并发症风险较高，影响术后康复[5]。近年来，微创技术因具有创伤小、易恢复的优点逐渐被应用于肾结石治疗中[6]。

FURL 与PCNL 是治疗肾结石常用的两种微创术式，在临床应用中均具有良好效果，但各有利弊。FURL 使用的软镜具有较高分辨力，术中可获得清晰的手术视野；同时，还可辅助及主动弯曲，使刀光纤维弯曲度达到280°。因此，该方法可充分探查到结石位置，配以钬激光光纤的高柔软性及较强的碎石能力，可精准定位结石部位，均匀粉碎结石，提高碎石效果[7-8]。PCNL 则是在超声引导下进行定位穿刺，明确结石位置及大小，设计穿刺路线，利用激光碎石并取出，具有较高的结石清除率，常用于治疗直径较大的肾结石[9]。

本研究结果显示，FURL 组手术时间长于PCNL 组，术中出血量少于PCNL 组，术后住院时间短于PCNL 组，术后并发症发生率及结石清除率均低于PCNL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其原因为，FURL 术中无需经肾穿刺，而是利用人体自然通道进入肾脏各部位取石，对组织造成的损伤小，故术中出血量较少，术后恢复更快，住院时间短，但该术式碎石经尿道排出，针对较大的碎石排石难度较大，可能存在结石残留情况[10]。而PCNL 经肾穿刺后取石，虽创伤较大，术中出血量多，术后机体功能恢复缓慢，但该术式利用B 超提前定位结石，且取石不受泌尿系统的影响，可取出较大结石，故对直径2.0 ～2.5 cm 结石的清除率更高[11]。

微创手术具有一定创伤性，术中易造成应激损伤，而应激激素是临床评估机体应激状况的重要指标。去甲肾上腺素从化学结构上可归属为儿茶酚胺，是肾上腺素去掉N-甲基后形成的一种神经递质，主要由肾上腺髓质合成及分泌而来[12]。皮质醇是一种肾上腺皮质激素，主要在肾上腺皮质中提取，其对机体应激状况尤其敏感，外部或内部刺激均可促进皮质醇释放，刺激强度越大，时间越长，皮质醇分泌越多[13]。本研究结果还显示，术后24、48 h，FURL 组血清皮质醇、去甲肾上腺素水平均低于PCNL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑可能因FURL 是经输尿管自然通道进入实施碎石、取石，对机体造成的创伤较小，而PCNL 在超声引导下穿刺至肾盂取石，对机体造成的创伤更大，应激反应更强烈[3]。

综上所述，与PCNL比较，FURL对2.0～2.5 cm肾结石的清除率略低，但其应激反应小，术中出血量少，更利于患者术后恢复，缩短住院时间。