温控银针治疗踝关节反复扭伤后跗骨窦综合征的临床观察※

苏建峰

(1.山西白求恩医院/山西医学科学院/同济山西医院/山西医科大学第三医院,山西 太原 030032;2.华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北 武汉 430030)

跗骨窦综合征(sinus tarsi syndrome,STS)是运动医学科和骨科临床常见疾病。患者常因创伤或炎症等原因造成踝关节外侧跗骨窦区长期疼痛不适、活动受限,加之跗骨窦区解剖结构较为复杂,治疗方法尚未统一,临床治疗较为困难,致病情迁延不愈,影响患肢功能,给患者带来极大困扰[1-2]。切开手术因创伤大、并发症多、愈合速度慢,患者接受度较低[3]。目前临床常采用磁共振成像及距下关节镜等方法诊治[4],取得了一定的临床疗效。在中医理论指导下的传统中医药治疗本病具有更大的优势,如患者创伤及痛苦较小、安全性高、患者依从性好[5-8]。STS多为气滞血瘀证,针灸治疗可起到舒筋活血、通络止痛的目的,丘墟为足少阳胆经原穴,针刺可增强经络之气的运行,取气行则血行之意。前期研究表明,针灸丘墟可缓解STS症状[9-10]。因针刺治疗疗程较久,部分患者依从性差,不利于后期的疗效,而温控银针可有效解决该问题。温控银针是银质针结合深部温控加热的治疗方法,银质针针尖呈钝圆,可避免损伤组织;银针材质导热快,治疗时针体温度可＞100 ℃,针尖的温度为40 ℃左右;银针柔软,进针时可准确推进至跗骨窦腔的漏斗形较深位置而不会折断。温控银针治疗时可将热能有效传递至踝关节外侧跗骨窦区,增加跗骨窦处的血液循环,松解痉挛,有助于疏通窦腔,是一种有潜力的治疗STS的方法。本研究探讨温控银针对STS患者踝-后足功能及疼痛的改善情况,以期为推广温控银针在临床中的应用奠定基础,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年5月至2022年5月就诊于山西白求恩医院康复医学科符合踝关节反复扭伤后跗骨窦综合征患者58例,按治疗方法的不同,分为针刺组和温控银针组。针刺组30例,男14例,女16例;年龄30～48岁,平均(38.17±5.12)岁;病程2～8个月,平均(4.40±1.61)个月;视觉模拟评分法(VAS)评分中位数8.00(7.00,8.25)分;美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分中位数60.00(56.00,58.00)分。温控银针组28例,男14例,女14例;年龄31～48岁,平均(39.79±3.98)岁;病程2～8个月,平均(4.68±1.52)个月;VAS 评分中位数8.00(7.00,8.00)分;AOFAS 踝-后足评分中位数 57.50 (55.00,60.00)分。两组患者年龄、病程、VAS评分、AOFAS踝-后足评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔基辛宣言》相关伦理要求[11]。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准:踝关节反复扭伤史＞1个月;足踝部反复疼痛,压痛明显,运动后加重,休息减轻;踝关节功能受限,以踝屈内翻受限为主,抽屉试验阴性,内翻试验阳性;临床化验及踝部正侧位片未见足部骨质异常[7,12]。②中医诊断标准:有明显外伤史;损伤后跖跗关节肿胀、疼痛、压痛,或有局部皮下瘀斑,步行活动受限;X 线摄片检查未见骨折征[13]。

1.3 纳入标准 符合上述西医和中医诊断标准;年龄18～70岁;治疗前未接受其他相关治疗;积极配合治疗;患者及家属知情同意。

1.4 排除标准 对针刺过敏或曾出现过晕针者;对利多卡因过敏者;局部皮肤软组织破损或有伤口感染者;有重大疾病及严重精神、心理障碍者。

2 治疗方法

2.1 针刺组 采用跗骨窦外口针刺治疗。嘱患者取侧卧位,患肢在上,取汉医牌0.25 mm×25 mm 一次性毫针(北京汉医医疗器械有限责任公司),于患者外踝尖前下方跗骨窦外口(丘墟)进针,深度约12.5 mm,以患者出现酸胀感为佳,留针30 min。每日治疗1 次,7 d为1个疗程,治疗4个疗程。

2.2 温控银针组 采用局部封闭后温控银针治疗。嘱患者取侧卧位,患肢在上,在患足踝关节内侧垫一枕头,查体后在踝关节压痛最明显处,用龙胆紫棉棒做一标记,常规消毒皮肤,给予局部封闭,取盐酸利多卡因注射液(中国大冢制药有限公司,国药准字H20065387,5 m L∶0.1 g)5 m L于丘墟进针;局部封闭结束后取温控银针从丘墟斜向后内方45°穿刺,至跗骨窦深处直至透刺至照海为佳,进针后在银针尾端套加热用探头,依据银针外露部分的距离调节加热温度,启动加热治疗。一般加热时间为30 min,温度为38～40 ℃。每月治疗1次,1个月为1个疗程,治疗1个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛程度:治疗前后采用VAS评分评定,0～10分代表从无痛到难以忍受的最剧烈疼痛[14]。②足功能:治疗前后采用AOFAS踝-后足评分评定,其中疼痛0～40 分,功能0～50 分,对线0～10分,分值越高表示足功能越好[15]。

3.2 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》评定[13]。治愈:局部无肿痛,无皮下瘀斑,无明显压痛,步行无疼痛;好转:局部肿痛减轻,轻度压痛,步行久仍有不适;未愈:症状无改善。

3.3 统计学方法 采用SPSS 28.0 和Graphpad Prism 9对数据进行统计分析。计数资料用率(%)表示,采用χ2检验;等级资料采用秩和检验;定量资料符合正态性用均数±标准差(±s)表示,采用t检验,不符合正态性用中位数(上四分位数,下四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)VAS、AOFAS踝-后足评分比较 治疗前,两组患者VAS、AOFAS踝-后足评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS评分均较治疗前降低(P＜0.01),AOFAS 踝-后足评分均较治疗前升高(P＜0.01),且温控银针组改善优于针刺组(P＜0.01)。见表1。

表1 两组踝关节反复扭伤后跗骨窦综合征患者治疗前后疼痛程度和足功能比较[分,M(Q 1,Q 2)]

(2)临床疗效比较 温控银针组临床疗效优于针刺组,差异有统计学意义(Z=-4.416,P＜0.01)。见表2。

表2 两组踝关节反复扭伤后跗骨窦综合征患者临床疗效比较(例)

4 讨论

跗骨窦结构特殊,是后足的一个锥形解剖空间[16]。依据管腔形态部位的不同可分为跗骨窦腔和跗骨窦管,跗骨窦腔外口较宽大,内口则狭小,呈漏斗形,内口紧接跗骨管[17];跗骨窦由脂肪组织、动脉吻合口、后部关节隐窝、神经末梢和5个韧带组成,包括下伸支持带的外侧根、中间根、内侧根、颈韧带和骨间韧带[18]。跗骨窦结构复杂,损伤后患者疼痛感觉明显。STS是由O'CONNER D[19]1985年首次提出的,指踝部内翻损伤后引起跗骨窦内淤血、水肿、变性及纤维化的过程,可伴足背前外侧区域的固定压痛、关节不稳等临床症状。STS的常见致病因素为外伤,多数情况是由踝内翻扭伤后致跗骨窦内软组织旋出、跗骨窦周围的肌腱和韧带损伤及关节创伤后引起的纤维化引起[17,19-20]。此外,慢性炎症病变如类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎、腱鞘囊肿等也是引起STS的部分原因。STS的发病机制主要有两种假说——跗骨窦间韧带损伤和窦内压力增高[2,21],减轻窦内压力、修复韧带损伤均可改善STS的症状。本研究的研究对象为踝关节反复扭伤后STS患者,患者发生反复踝关节扭伤,给身体和心理都造成极大痛苦,严重影响工作和生活质量,给家庭和社会造成较大负担。切开手术对患者创伤大,且易导致较多并发症;中医治疗创伤小,安全性高,患者痛苦小,有较高的依从性,具有较高的推广价值和研究意义。

STS属于中医“筋伤”范畴,病机为外伤引起筋脉损伤,气血运行不畅,导致气滞血瘀,“不通则痛”,筋脉、肌肉失气血濡养而痿废无力,因此可通过活血通络,达到止痛的目的[8]。丘墟为足少阳胆经原穴,针刺可增强经络之气的运行,可缓解STS症状[9-10]。单纯针刺治疗疗程较久,部分患者依从性差,不利于后期的疗效。温控银针疗法是在温针灸法和银针针刺治疗的基础上演化而来的,采用现代电子技术,将银质针疗法的优点与电热针的工作原理相结合,在低电压、微电流的刺激下,治疗作用可直达深层病灶,温控银针中温度控制单元能有效控制银质针的加热温度,且比较稳定[22]。该疗法解决了传统温针灸法中烟雾及烫伤问题,也能弥补传统电针不能加热的问题,加热时间、针体与针尖温度等均可进行设置,因此在临床中可应用于不同疾病的治疗,如在髌下脂肪垫损伤、神经根型颈椎病、膝骨关节炎等疾病的治疗中已经得到广泛应用[23-25]。针对STS 病机,温控银针治疗更能发挥所长,极大地减轻患者的临床症状,但目前温控银针治疗STS尚未见相关报道,与针刺治疗的疗效比较更是未见研究。故本研究探讨温控银针和针刺治疗STS的效果,以寻求更加有效的治疗方法,为中医治疗STS提供依据。

STS的特征是足外侧疼痛、跗骨窦触诊疼痛和后足不稳,因此采用VAS 评分评定疼痛程度,采用AOFAS踝-后足评分评定足功能。结果显示,温控银针组的临床疗效优于针刺组;治疗后,两组患者VAS、AOFAS踝-后足评分均改善,且温控银针组改善优于针刺组。该结果表明上述两种方法均能缓解患侧踝部疼痛,改善关节功能活动、关节支撑度及关节稳定性,而温控银针组效果更佳。温控银针组只需1 次治疗,其效果优于针刺治疗4 周的结果,说明温控银针能极大地减少患者的治疗时间,减轻STS对患者生活和工作的不良影响,避免因患者依从性差而导致的效果不佳,有利于患者的预后。最新研究显示,根据STS患者病因、症状和严重程度,可以考虑选择软组织手术,但简单的软组织手术可能无法达到长期的治疗效果,因此建议STS患者施行分期手术策略[26],其中关节镜下关节清创术是保守治疗难治性STS的有效且安全的替代方法[27]。因此,对温控银针疗法治疗后效果不佳的患者,也可以建议考虑外科治疗。

综上所述,温控银针疗法可有效治疗STS,在疗效、减轻患者疼痛、改善足功能等方面均优于针刺治疗,且温控银针操作简单、治疗时间较短、费用较低,值得广泛推广于临床治疗。基于本研究纳入例数偏少及随访时间有限,关于温控银针疗法和针刺治疗的远期疗效及远期复发率等尚未进行研究。有望在今后的研究中开展设计严格、长期随访的多中心研究,分析温控银针治疗的远期效果及其潜在的作用机制,为推进温控银针在临床中的应用奠定基础。