自拟导滞方治疗饮食积滞型小儿便秘医案2则

李 璐，赵赛男，焦 妍，朱立春

（华北理工大学，河北 唐山 063200）

便秘是指粪便秘结干燥，排便次数减少或每次排便间隔时间变长，或大便偏干、硬，便条变粗且排出不畅的病症。本病包括器质性便秘与功能性便秘两大类，其中90% 以上的为功能性便秘[1]。小儿功能性便秘的患病率为0.5% ～32.2%，平均患病率为9.5%，其中男孩的患病率为8.6%，女孩的患病率为8.9%。近年来，发生便秘的小儿越来越多。地理位置、饮食习惯和压力性事件等与小儿功能性便秘的发生有关[2]。小儿具有脏腑娇嫩、形气未充的生理特点，五脏六腑发育不全，尤其是肺脾肾三脏不足。便秘时间越长对患儿身心健康产生的影响越大，严重的便秘会引起痔疮、肛裂等并发症，也可能引起扁桃体炎、口疮等疾病，不利于患儿的生长发育及生活学习。西医治疗小儿便秘多使用胃肠动力药、泻剂、通便药等，这些药物虽然可在一定程度上改善患儿的便秘症状，但停药后病情易反复，导致患儿出现药物依赖性[3]。研究指出，由保和丸化裁而来的保和丸加味方在小儿便秘的治疗中能够取得良好的治疗效果。本文报道了自拟导滞方治疗饮食积滞型小儿便秘医案2 则，以期为临床上治疗本病提供参考。

1 病机认识

《黄帝内经》称便秘为“便不利”“大便难”，《伤寒论》称之为“阴结”“阳结”，而《金匮要略》以“脾约”来描述大便困难的症状。小儿便秘是由多种原因引起的，如饮食不节、情志不畅、热邪内侵、素体虚弱等。临床上常见的病机可归纳为五种，即饮食积滞、燥热内结、气机郁滞、气虚不运、血虚肠燥，其病位主要在大肠，与肺、肝、脾、肾密切相关。脾主运化水谷精微，其精微物质部分经小肠的泌别清浊功能被吸收输送至全身，滋润濡养各个器官，其糟粕废物向下输送至大肠。肺与大肠是互为表里的关系，肺的肃降功能推动大肠向下传导。肝经之气顺畅条达则气机调畅，大肠排泄功能正常。肾司二便，主水液运行，肠道得水分津液的滋润而使大便顺利、正常排出。心主血脉功能正常则血液输送正常，大肠可得到血液的濡养。肺、肝、脾、肾等脏腑功能失常，最终导致大肠传导功能异常而发生便秘。

1.1 饮食积滞

《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”脾胃为“后天之本”，胃是容纳水谷之腑，司纳谷，以通降为和；脾是气血生化之源，主运化水谷，以升为健。食物进入胃内，脾胃对水谷等物质进行运输转化吸收，其中精微物质输送至全身滋养脏腑，粪便等糟粕向下运行到大肠，经大肠蠕动排出体外。小儿先天脾常不足，食停中焦，食物难以下行，食停时间过长，积滞而出现热邪，中焦胃内热邪过盛，向下传导至大肠，热邪煎灼津液而致大肠传导功能异常，大便等糟粕积留于肠内，肠内不通畅，造成大便干结难出，最终导致便秘的发生。小儿若饮食不节，或进食寒性、油腻等食物，会导致胃肠受到刺激，使其运化功能失常，食物于胃肠内停留时间过长而蕴结成热，热邪壅滞肠道则造成大肠传导失司，导致大便秘结，临床多表现为大便偏干偏硬，不易排出，脐周疼痛，舌质红，苔黄厚，脉沉有力。

1.2 燥热内结

小儿是纯阳之体，阳常有余，阴常不足，且脏腑娇嫩，发育不全，素体阴虚，容易受外邪侵袭而化热。热邪传导至大肠，加之小儿食用过多辛辣、甜腻、油腻食物，以至胃内热邪炽盛，产生燥热之邪，耗伤津液，进而导致肠道失于濡润，出现大便干结难下[4]。燥热之邪从体内产生，煎灼耗伤津液，大肠之气不畅，以致肠内产生郁热，久之则失于濡养滋润，出现大便干结，甚则干结坚硬如羊屎状，常伴腹部胀满不适，口气臭秽，舌苔黄厚。

1.3 气机郁滞

明代儿科医家万全提出小儿“肝常有余，脾常不足”的观点。小儿的生理特点为肝常有余，生机勃发，脾常不足。肝和脾是五行相克之脏，脾土亏虚时肝木相对旺盛，造成肝火旺盛，肝过旺则愈加攻克脾土，使脾虚加重。另外，“土得木而达”，脾气升清与肝气向上生发密切相关。肝主疏泄，可调畅情志，肝气顺畅则脾脏功能正常。《医学求是·血证求源论》载：“善血本循络而行，人不节劳则伤脾，脾阳不运，则痰湿蕴结，阻木火上行之路，木郁则怒发，冲击络血，不能循行，是以血见。”气机郁滞型便秘以情志不遂、久坐少动、欲便不得、胸胁痞满、嗳气腹胀、大便干硬不通、舌质红，苔薄白，脉弦为辨证要点。

1.4 气虚不运

元代朱丹溪谓：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否。”脾气虚弱，不能运化水谷精微，表现为常常有排便的感觉，大便虽不干燥，但排便仍费力困难，用力时可伴气短、出汗，排便后疲乏无力，精神倦怠，形体消瘦，面色暗淡无光泽，舌质萎黄，苔薄白，脉虚弱。

1.5 血虚肠燥

小儿素体阴血亏虚，且一些患儿因患先天性巨结肠等疾病需要手术，以致血虚加重，肠道内的血液运行缓慢，肠壁失于濡养，导致肠动力减弱，肠道蠕动缓慢，肠内未消化的饮食水谷及大便积聚，从而发生便秘。血虚肠燥型便秘的辨证要点为大便燥结、坚硬，排出不畅，面色发黄或淡白无光泽，口唇、指甲色淡白，甚或头晕目眩，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

2 辨证施治

小儿便秘的基本治则为滋润濡养大肠、疏通消导大便。临床辨证时应按照发病原因的不同，分别采用消食导滞、清胃泄热、疏肝理气、益气养血等治法。刘芳教授认为小儿排便困难多以实证、热证居多，故治疗上应以清泄湿热邪、通导肠腑为主，先用攻法后用补法，分阶段治疗[5]。袁斌教授依据小儿便秘的特性，提出了大便排出困难的治疗方法，以健脾助运、消食和胃为主要治则，辅以滋阴清热[6]。韩雪教授结合自身多年的临床经验，采用黄芪桂枝五物汤合枳术姜汤治疗小儿便秘，达到了补气健脾、调和营卫、调和阴阳、消除积滞的目的，补虚兼顾泻实[7]。刘小渭教授认为小儿健脾的重点是助脾运化而不是补脾，常用自拟健脾助运汤治疗乳食积滞型小儿功能性便秘，用白术、苍术健脾以助运化为根本[8]。保和丸一方出自《丹溪心法》，是治疗轻型饮食积滞证的常用方。

依据小儿脾常不足、肾常虚的生理特点，在小儿饮食积滞型功能性便秘的治疗中，可单独使用保和丸或联用其他中药。近年来我院在保和丸原方的基础上加减化裁出自拟导滞方，用于治疗小儿饮食积滞型功能性便秘，取得了较好的治疗效果。自拟导滞方是由保和丸﹝山楂（焦）、茯苓、半夏（制）、六神曲（炒）、莱菔子（炒）、陈皮、麦芽（炒）、连翘﹞加白术、肉苁蓉、当归、黄连、玄参、苍术化裁而来。其中保和丸具有消食化积、理气和胃之功效。饮食积滞是由于饮食不节、暴饮暴食引起的。自拟导滞方以山楂为君药，可消除饮食停积于胃内之症，尤其是过多进食油腻食物引起的积滞；六神曲可健脾和胃、消食化积，莱菔子可下气行滞，白术可健脾益气；肉苁蓉可补益肾气、润肠通便，主要用于治疗因肾脏亏虚引起的大便不畅；当归具有补血、润肠通便之功效，可用于治疗血虚肠燥导致的便秘，佐以半夏、陈皮，可行气和胃、止呕消滞；茯苓可健脾渗湿，饮食日久容易化热，故又佐以苦寒的连翘，既可消除食积，又可清除食积所产生的热；黄连可清热泻火。全方合用，共奏消食和胃之功效，脾胃调和，则热得以清，湿得以化，诸症可消。需要注意的是，在治疗期间要让患儿保持良好的饮食习惯，加强运动，适当饮水，养成按时排便的习惯，同时关注患儿的情绪及心理波动，及时疏导。

3 案例一

患儿男，4 岁，于2022 年5 月因“便干3 个月”在门诊就诊。患儿3 个月前间断出现大便干燥、排便费力症状，2 ～4 d 排便一次，期间间断口服益生菌治疗，症状仍反复。刻下症见：大便3 d 未排，口臭，手心发热，无腹痛、呕吐，无全身发热，无便血等不适。平素喜食肉食、油炸食品，不食果蔬，不爱运动，食后腹胀，小便调，面色不华，舌红苔白腻，脉滑。查体：体重18 kg，神清，精神可，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心音有力，腹稍膨隆，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在。辅助检查：腹部超声检查未见明显异常。西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘，饮食积滞证。治则：消积导滞，健脾补肾。方药组成：焦山楂10 g，焦六神曲10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，连翘10 g，莱菔子10 g，白术10 g，肉苁蓉10 g，当归12 g，黄连8 g。早晚两次冲服，共7 剂。期间每周定时于门诊复查，嘱患儿多饮水，多食粗粮、杂粮及水果蔬菜，多运动，培养每天按时排便的习惯。

按：本例患儿先天禀赋不足，脾肾常不足，平素喜食油炸甜腻食品，损伤脾胃；不食蔬菜及粗粮杂粮，不利于肠道蠕动，大便3 d 未排，且伴有腹部胀满，饮食积滞于胃肠，因此予消积导滞、健脾补肾的方法进行治疗。本方中所用的焦山楂、焦神曲能助脾运化、消食，焦山楂能消除食物积滞，尤其擅长消除因进食油腻肉类食物造成的积滞；莱菔子可消食除胀、下气化痰、润肠通便，能治其标；白术可补气健脾，增强脾脏的运化功能；肉苁蓉具有滋补肾气、润肠通便之功效，小儿先天肾气不足，而肉苁蓉可治疗肾气亏虚引起的大便不畅；当归具有润肠通便、补血之功效，可治疗便秘兼血气亏虚；清半夏、陈皮可理气、健脾、化滞，茯苓可健脾、化湿；连翘、黄连味苦、性微寒，既可消除饮食积滞，又可清除胃肠内食物积滞产生的热邪。各药合力，共同发挥消食和胃、健脾补肾的功用，使饮食积滞得以运化，脾胃功能平和，热邪得清、湿得去，从而达到标本兼治的目的。本例患儿定期于门诊复查及治疗，便秘等不适症状逐渐好转，共服药3周。嘱其在服药的同时注意调整饮食、加强运动，养成按时吃饭、不挑食、不偏食的习惯，尽量每天晨起排便。

4 案例二

患儿女，5 岁，于2022 年6 月因“反复排便困难3 个月”在门诊就诊。患儿3 个月前反复出现排便困难症状，大便偏干，3 ～4 d 排便一次，于家中自行服用“乳果糖口服溶液、益生菌、开塞露”治疗，症状稍有减轻，但仍反复。刻下症见：大便3 d 未排，晨起口气重，无发热，无腹痛、呕吐，无便血等不适。平素喜食肉食、油炸食品、零食及热带水果，偏食、不爱运动，食后腹胀，小便调，面色不华，舌淡红苔黄腻，脉滑。查体：体重21 kg，神清，精神可，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在。辅助检查：腹部超声检查未见异常；阑尾超声检查未见异常；立位腹平片检查未见异常。西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘，饮食积滞证。治则：消积导滞，健脾清热。方药组成：焦山楂15 g，焦六神曲12 g，清半夏10 g，茯苓12 g，陈皮12 g，连翘12 g，莱菔子12 g，白术10 g，苍术8 g，黄连10 g，玄参8 g。早晚两次冲服，共7 剂。期间每周定时于门诊复查。嘱患儿不吃零食及油炸食品，多运动，营养均衡搭配。服药3 周后，患儿晨起口臭症状基本消失，继续进行随访。

按：本例患儿挑食、偏食，饮食不规律，喜食肉食、油炸食品，损伤脾胃。其大便3 d 未排，有晨起口气重症状，归属于中医饮食积滞型便秘。本方中，焦山楂、焦六神曲具有消食调中、健脾和胃、消食化积之功效，该患儿爱吃油炸、肉类食物，而焦山楂尤其擅长消除因进食油腻、肉类食物而造成的食物积滞；莱菔子可消食除胀、下气化痰、润肠通便，能治其标；白术、苍术可补气健脾，增强脾的运化功能，能治其本；清半夏、陈皮可调气、健脾、化滞；茯苓具有利水渗湿、健脾和胃之功效；连翘、黄连味苦、性微寒，既可消除饮食积滞，又可清除胃肠内食物积滞产生的热邪；辅以玄参滋阴清热。各药合力，共同发挥消食和胃的功用，标本兼治，使患儿的症状得以缓解。嘱患儿在服药的同时注意调整饮食，加强运动，养成按时吃饭、不挑食、不偏食的习惯，尽量每天晨起排便。

5 小结

便秘是临床儿科常见的消化系统疾病。本文中所用的自拟导滞方由保和丸化裁而来，具有消食化积、理气和胃、健脾补肾之功效。由本文列举的2 则医案可以看出，自拟导滞方治疗饮食积滞型小儿便秘疗效显著，安全可靠。此外，中医讲求“上医治未病”，也就是未病先防。在此，针对小儿便秘的预防提出以下几点建议：培养儿童每天同一时间排便的习惯，建议排便时间安排在早餐后或上学前，此时肠道蠕动加快有利于大便的排出；注意养成良好的饮食习惯，不能偏食或暴饮暴食，多吃蔬菜水果，多喝水，少吃凉食、油腻食物或刺激性食物，少喝饮料，常食粗粮[9]；避免久坐少动，积极参加体育活动；给儿童做正确的如厕示范；对于排便困难或排便时有心理压力的患儿，积极给予的心理疏导，尽量减轻患儿的心理压力和负担[10]，使其放松排便。我们在今后工作中要不断学习、改进和完善相关治疗手段，继续深入探究小儿便秘这一疾病，以进一步指导临床治疗，为广大便秘患儿带来福音。