超声BI-RADS分类在鉴别男性乳腺良恶性疾病中的诊断价值

谭荣 唐奇 蒋雅玲 向宇琦 盘丽娟

男性乳腺肿块不仅给患者身体健康带来了危害,而且对患者的心理也会产生不良的影响。男性乳腺肿块最常见原因是男性乳腺发育和男性乳腺癌(male breast cancer, MBC)。虽然MBC占所有乳腺癌的1%,是一类不常见的疾病,但是其与男性乳腺发育临床表现相似,预后要比女性乳腺癌差[1]。所以需要找到一种合适的诊疗手段去早期发现与干预。针对男性乳腺这两种疾病,临床检查上的分诊和诊断流程却存在争议[2]。尽管男性乳腺病灶的影像学特点与女性乳腺病灶相似,但由于没有雌激素刺激乳腺小叶的发育,男性乳腺的解剖结构及生理特点与女性不一样[3]。超声检查是用来评估乳腺疾病的有效方法[4]。乳腺超声影像报告与数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System for Ultrasonography,BI-RADS-US)分类对于乳腺肿物的临床决策至关重要,但是大多数针对BI-RADS的文献关注女性乳腺疾病,对男性乳腺疾病的分类和应用却少见报道[5]。曾有学者研究发现用BI-RADS分类对男性乳腺疾病临床诊治有一定的价值。但是也提出由于男女乳腺疾病BI-RADS 0类和1类处理方式不一致,而建议BI-RADS标准有待进一步改良[6]。

本研究拟用超声BI-RADS分类评估MBC和男性乳腺发育,总结MBC声像图及分子亚型的特点。探讨超声BI-RADS在鉴别男性乳腺这两种疾病鉴别诊断价值,以期为此类患者的临床诊断提供有意义的影像学参考指标。

资料与方法

一、一般资料

选取2010年1月—2021年1月于本院乳腺外科因乳腺肿块就诊的男性患者进行回顾性分析。纳入标准为(1)收录患者均无放疗或化疗史;(2)患者影像资料清晰完整;(3)通过标准的检查方式获得超声图像;(4)临床资料全面;(5)病理结果无争议。排除标准为正在接受放疗或化疗。最终符合纳入标准的病例数91例,排除的病例数是586例。91个患者做了活检或手术切除病变。乳腺发育患者62例,年龄18～75岁,平均年龄(33.2±14.5)岁;乳腺癌29例,年龄37～86岁,平均年龄(57.3±9.2)岁。本研究得到本院伦理审查委员会批准,并豁免了知情同意要求。

二、方法

1.纳入分析的病例采用的评估方法:采用Aplio 400型(佳能)、Philip IE 33型(飞利浦)、Simens 2000(西门子)及迈瑞彩色多普勒超声诊断仪,L14-5线阵探头,频率5～14 MHz。为了获得清晰的乳腺及胸壁的超声图像,采用仰卧位双臂抬起的体位检查,这种检查方式包括前胸壁及乳头下方区域,整个乳头及胸壁扫描采用轻度压迫。检查患者的信息(年龄,BI-RADS分类及最后病理诊断)均有记录。评判参考为ACR指南[7]定义BI-RADS 1、2、3类为良性病变,BI-RADS 4、5类为恶性病变。每个病灶的大小(最大直径),形状(不规则形或其他),方向(平行或其他),回声(低回声或其他),边缘(规整和不规整),后方回声改变(衰减或增强及无变化)及微钙化(有或无)的灰阶超声改变及彩流状态分别被记录下来。血流分级参照公认的Adler标准进行半定量评估,将血流丰富程度从无血流(0级)至血流丰富(Ⅲ级)共分为4级,0级为缺乏血流信号;Ⅰ级为少量血流信号,可见1或2个点状或细短棒状信号(直径<1.0 mm);Ⅱ级为中量血流信号,可见3或4个点状或1支较长血管,血管长度接近或超过肿物半径;Ⅲ级为肿物内有多量血流,可见5个以上点状或2支以上较长血管;其中0到I级彩流分布被认为是乏血供的,II级到III级彩流分布被认为是血供丰富的[8]。灰阶图像及彩色图像均由两位工作年限5年和10年的超声科诊断医师对图像进行判读。上述两位阅片医师被要求在没有病史或其他临床检查参考的情况下阅读超声图像并进行超声BI-RADS分类。若超声诊断结果没有达成一致,则第三个工作年限20年的超声诊断医师会进行阅片并决定最终超声诊断结果。

2.乳腺肿瘤的病理类型:参考世界卫生组织对乳腺肿瘤的分类[9],根据乳腺癌组织中雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone,PR)、人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER2)等激素受体状态和增殖相关标志物核蛋白ki-67指数的定量表达将MBC进行分亚型。采用2011年第一届St Gallen小组共识[10]采用的定义,根据乳腺癌免疫组织化结果分四种亚型,即luminal A(ER、PR阳性,HER2阴性,Ki67<14%)、luminal B(ER、PR阳性,HER2阴性,Ki67≥14%)、HER2型(ER、PR阴性,HER2阳性)和三阴型(ER、PR、及HER2阴性)。

3.统计学处理:采用SPSS 20(IBM公司)进行统计分析,采用Mann-Whitney U检验检验连续变量的差异。分类变量的统计分析采用卡方检验。双侧P<0.05认为差异有统计学意义。对超声BI-RADS在男性乳腺良恶性疾病分类价值应用ROC分析评价敏感性和特异性。箱线图由 medcalc version 20软件完成。

结 果

一、一般资料分析

超声病灶测值:乳腺发育病灶范围1.7～7.7 cm,均值(4.7±1.2)cm;乳腺癌0～9.0 cm,均值(2.6±1.3)cm,平均直径之间的差异具有统计学意义,见图1(纵坐标表示年龄从0～90岁及病灶测值0～90 mm)。诊断MBC的年龄明显比男性乳腺发育的年龄大(P<0.05);不管是MBC还是男性乳腺发育,单侧发病比双侧发病更常见(P<0.05);男性乳腺发育病灶的最大直径大于MBC病灶的最大直径(P<0.05);男性乳腺发育在超声BI-RADS分类中更容易分成1类、2类和3类,而MBC则容易归为4类和5类(P<0.05)。男性乳腺发育和MBC的参数差异显示见表1。

表1 男性乳腺病例年龄、乳腺病灶分布位置、大小及超声BIRADS分类

图1 MBC与男性乳腺发育之间的年龄和大小的箱式图

28例男性乳腺病变归为BI-RADS 4和5类被证明是乳腺癌,1例隐匿性乳腺癌因为术前未发现病灶诊断为1类。3例男性乳腺发育术前诊断为BI-RADS 4类。14例双侧乳腺病变证明为男性乳腺发育。其余男性乳腺发育19例在左侧,29例在右侧。29例MBC患者均为单侧病变,包括16例在左侧,13例在右侧。

二、病理分析及影像学表现

29例MBC包括非特异性乳腺癌28例和大汗腺癌1例。病理学分级包括组织学I级1例导管内乳头状癌伴分化较好的浸润性癌,II级23例中等分化的浸润性癌,III级5例分化较差的浸润性癌。乳腺癌的分子亚型包括为lumina A 型15例,lumina B型 13例和三阴性乳腺1例。27例为单发病灶,2例为多发病灶。无转移9例,腋窝淋巴结转移20例。基于免疫组化的亚型分类及声像图特征比较见表2。

表2 免疫组化分型及声像图特征

MBC最常见的声像图表现为低回声100%(28/28)、平行82.8%(24/28)和不规则81.5%(22/28),79.3%(23/29)例MBC病灶血流分布为AdlerII级和III级,显示为血供丰富,69.0%(20/29)有转移。本研究未发现 HER2阳性MBC,仅1例三阴性MBC经病理证实为大汗腺细胞癌,其敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值和约登指数分别为96.6%(28/29)、95.2%(59/62)、95.6%(87/91)、90.3%(28/31)、98.3%(59/60)和91.8%。以病理诊断为金标准,绘制ROC曲线以评价超声BI-RADS对男性乳腺疾病诊断的性能,曲线下面积为0.9(95%CI:0.9～1)。(图2)。

图2 超声BIRADS分类鉴别男性乳腺病灶良恶性的ROC曲线

特殊病例1例,本院收治因依法韦伦治疗艾滋病的副作用而患有男性乳腺发育的病例(图3),因乳房巨大严重影响生活,最终选择了手术矫正,去除乳头及乳房。

(a)Photograph of the patient.The presence of patients′breasts like gigantomastia with redness skin.(b)Ultrasonography showed glandular tissuewith multiple branch ducts.(c)MRI displayed enlarged bilateral breasts and mammary ectatic ducts in T2WI.The left side was clearly larger.(d)Histological findings proved gynecomastia with dilated ducts(H&E stain, 10×10)

典型病例1例克氏综合征患者典型的MBC(图4)。本研究中误诊病例包括隐匿性乳腺癌1例,树根型男性乳腺发育3例。

(a)Ultrasound finding of the breast tumor was irregular hypoechoic mass.(b)Mammography showed a spiculated mass deep in the left breast.(c)Pathological findings proved level II non-specific invasive carcinomas(H&E stain, 10×10)

讨 论

男性乳腺疾病无论是在心理上还是在生理上对患者影响都很大。合理规范化的诊疗对患者有重要的临床价值。在本研究中,MBC患者的年龄比乳腺发育患者的年龄大,与男性患乳腺癌的风险随着年龄的增长而增加相关。这可能与收集的病例主要是症状人群中的诊断性检查而非普通人群中筛查有关。男性乳腺发育有三个典型的激素依赖性发病年龄高峰,即新生儿期、青春期和所谓的男性更年期。男性乳腺发育肿块的最大直径大于MBC患者(P<0.05)。这与男性乳腺发育患者早期不重视直到出现单侧或双侧乳腺肿大及占位病变被迫就诊有关。正常男性乳腺不发育,乳头皮下脂肪少,乳腺体积通常很小。男性乳腺发育患者由于激素分泌失调导致腺体和导管组织弥漫性良性增生,形态学表现为乳头下方占位病变。本研究双侧乳腺肿大就诊患者乳腺发育比例为22.6%(14/62),早期容易忽略症状而耽误救治,来院治疗后乳房已经很大,症状无法药物干预自行消退,如本院收治的特殊病例1例。MBC常表现为胸壁单侧肿块,容易发生早期转移。所以即使是很小的病变,触诊也能检查出来。即便如此,病人就诊时往往已经是临床晚期。本研究中有28(28/29)例患者病理分级为组织学II级和III级,1例(1/29)病理组织学检查证实为导管内乳头状癌伴浸润性癌。女性乳腺疾病诊断通常会用影像学检查中BI-RADS进行分类。这种分类系统是由美国放射学会制定[7],为临床应用而设计,出具有指导价值且无歧义的乳腺影像报告是其主要目的。由于能够根据影像学特征提供不同的恶性肿瘤风险概率,BI-RADS也有助于AI辅助诊断[11-14]。但是这种分类方式BI-RADS 4类,其恶性范围在3%～94%[7],这种分类是否在男性乳腺腺体发育评估及疾病的临床应用价值,文献中并未有过多报道。

为了验证超声BI-RADS分类是否能帮助临床术前决策,从乳腺腺体发育中鉴别出MBC,本研究应用超声BI-RADS分类评估91例男性乳腺病变的声像图。以病理学为金标准,超声诊断BI-RADS分类对MBC具有良好的诊断价值,其敏感性(96.6%)、特异性(95.2%)、准确性(95.6%)、阳性预测值(90.3%)、阴性预测值(95.6%)和约登指数(91.8%)均高于文献中超声 BI-RADS分类系统在女性乳腺疾病鉴别诊断中的敏感性(88.3%)、特异性(85.1%)、准确性(86.1%)、阳性预测值(71.6%)、阴性预测值(94.4%)和约登指数(87.9%)[15-16]。这是由于男性乳腺良性病灶除了乳腺发育外均极为罕见,除了在一些病例报告中出现。其次MBC最常见的声像图表现为低回声100%(28/28)、平行82.8%(24/28)及不规则81.5%(22/28),超声BI-RADS分类皆为4a及以上分类,增加了对MBC的敏感性;MBC类似女性乳腺癌声像改变,血流很丰富,79.3%(23/29)病灶为 Adler血流分级II级和III级,也可以给诊断医师提供一定的帮助。本例漏诊的隐匿性乳腺癌患者术前乳房没有任何症状及影像学异常改变,只有超声检查发现异常腋窝淋巴结肿大并对其活检达到确诊。对乳腺罕见疾病的认识可以一定程度上避免对此类病的漏诊[17-18]。男性乳腺发育,临床上表现为双侧或单侧、同心的、可移动的肿块,可分为三个亚型,即结节型、树根型和弥漫性腺体型。弥漫性腺体型男性乳腺发育的声像图特征与女性乳腺发育相似。树根型男性乳腺发育超声显像呈指状突起,表现为毛刺状肿块类似乳腺癌的表现,但患病率不高。本研究中3例误诊的男性乳腺发育皆为树根型,声像图呈形态不规则,边界不清,周边指状突起类似于女性乳腺癌蟹足样改变。如果缺乏对其诊断经验,容易导致误诊[19-20]。

女性乳腺癌和MBC绝大多数病理类型为非特殊类型浸润性癌。典型的女性乳腺癌的超声表现为低回声肿块、不对称局灶性病变、结构异常及簇状微钙化等多种声像改变[21],而MBC的超声表现通常为不规则的低回声肿块。女性乳腺癌的病理类型主要有导管癌和小叶癌。而小叶癌在MBC中极为罕见,这是因为男性乳腺缺乏解剖学上的小叶结构。所以MBC的影像学特征,如病灶不对称、结构异常及肿块外微钙化等并不常见。此外,男性和女性在基于免疫组化基础上分的亚型上也存在一定的差异。女性乳腺癌的超声表现与ER、PR及HER2的表达有关。ER和 PR 在纵横比 >1的肿瘤中阳性表达率较高,不规则毛刺状边缘的肿瘤ER和 PR表达率较高[21]。本研究中典型的MBC病例如克氏综合征患者的MBC通常都表现为低回声、平行和不规则的LuminaA和B型的MBC。MBC具有相似的超声特征也与其病理类型趋于集中有关。唯一特殊的MBC是乳腺大汗腺癌,表现为规则的、平行的肿块。本研究中将其归为ER、PR和HER2均为阴性表达的三阴性乳腺癌组。与女性三阴性癌不一样的是本研究中大汗腺癌在临床上并不是真正意义的三阴性乳腺癌,因为它不是起源于乳腺组织,它是从皮肤和附属器发展而来的。

本研究有一些局限性。首先,相对于大样本的女性乳腺疾病,男性乳腺疾病研究的病理类型较少。其次,虽然对声像图进行了分类处理,但样本数据来自几种不同厂家的超声设备,很难避免一定的系统误差。第三,由于是回顾性研究,未讨论与乳腺钼靶、磁共振等不同影像设备对MBC诊断效能的比较,所以仍需要扩大样本多中心多种影像模式多维度进行比较。

总之,超声BI-RADS 4和5类在男性乳腺病变超声诊断中具有较高的应用价值,可以作为诊断检查工具帮助检测MBC。由于MBC的病理类型较少[12],应用灰阶超声检查鉴别男性乳腺病变比女性乳腺病变准确率更高。