产瘫怎样治疗

宋捷 陈亮

分娩是否顺利，不仅对产妇日后健康息息相关，对新生儿的生理功能也会存在长远影响。然而，在实际生产过程中，因各种原因引发的产瘫时有发生。什么是产瘫？产瘫患儿的治疗措施有哪些？

产瘫的概念

病因

产瘫又称为分娩性臂丛损伤，是指在分娩过程中，胎儿臂丛因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤。临床上曾长期盛行保守治疗的观点，但近30年来，随着显微神经修复手术的广泛开展，使产瘫的预后得到极大的改善，临床价值显著。

发病机制和危险因素

虽然近年来围产医学水平不断提高，但文献报道的产瘫发病率仍维持在0.4‰～4‰，并无下降趋势。如果在分娩时，胎儿出现头先露，且体重超过4 kg，通常会选择适当的医疗设施进行辅助生产，一般以产钳、吸引器助产等技术为主。在此过程中，胎儿的头部与肩部分离，易造成臂丛牵拉伤，从而引起产瘫。如果胎儿肩部或臂部先露，在分娩过程中需对胎儿上肢、颈部进行牵拉，同样会使臂丛受到牵拉引起产瘫。因此，预防产瘫应采取综合性措施，如及时处理产检中发现的巨大儿、规范使用产钳和吸引器、正确把握剖宫产适应证等。

产瘫的临床分型

传统上产瘫分为3型：（1）Erb型，即C5～C6损伤，主要表现为肩外展、屈肘不能；（2）扩展Erb型，即C5-C6-C7损伤，主要表现为肩外展、屈肘、伸腕、伸指不能；（3）全臂丛型，即C5～T1损伤，表现为全上肢瘫痪。自20世纪90年代起，欧洲一些团队采用Narakas 4型分类法。1型：C5～C6神经根损伤，表现为典型的Erb氏麻痹即肩外展、屈肘不能。通常第一个月内开始恢复，4～6个月可完全康复，但约10%患儿有不同程度的肩关节功能障碍。2型：C5-C6-C7损伤，表现为肩外展、屈肘、伸腕伸指不能。大多数病例从1个月后开始恢复，约65%可达完全正常，剩余病例有不同程度的肩关节功能障碍。

3型：C5～T1损伤，表现为全上肢瘫痪，但无Horner氏征。此型仅一半以下的患儿可自行完全恢复，多数遗有肩、肘、或前臂旋转障碍，约25%患儿的伸腕伸指功能不恢复。4型：3型伴Horners征，除全上肢瘫痪外，尚有脸裂变小、瞳孔缩小、半脸无汗等交感神经受损表现。该型无自行完全恢复可能，且2%患儿由于合并脊髓损伤而出现行走发育延迟、步态不稳及患足变小。临床上以2型和4型为主。产瘫的患肢在发育过程中可遗有2%～20%的短缩，通常6岁以后明显。

辅助检查

（1）影像检查技术：包括CT脊髓造影（CTM）、MR脊髓水成像（MRM）和高分辨率MR成像（HRMRI）。三者显示的假性脑脊膜膨出提示神经根撕脱。考虑到CTM存在需腰椎穿刺鞘内注射和辐射剂量大等缺点，目前大多数医院采用HRMRI为产瘫首选影像学检查。

（2）神经电生理检查（ENP）：包括神经传导研究和肌电图。既往研究认为，ENP对于产瘫的诊断价值有限，因为多数检查结果往往优于临床神经功能的实际恢复水平。但最近有学者认为，神经电生理检查可用于产瘫的定性诊断——1月龄时运动单位电位可引出，这时一般提示损伤神经根的预后良好。

诊断与鉴别诊断

高分辨率MR成像（HRMRI）对神经根节前损伤的诊断有参考价值。产瘫还需与脑瘫及骨关节损伤等进行鉴别。

产瘫的非手术治疗

诊断后，医护人员要教会患儿父母作患肢各关节的被动活动，有助于预防各种挛缩的发生。操作者双手握住患儿肘部作肩关节内收位被动外旋及上举，可预防肩关节内旋挛缩；一手将患手上举，另一手将翘起的肩胛骨下角向下压，可预防大圆肌及背阔肌挛缩；一手将患儿患手置于对侧肩部，另一手将翘起的肩胛骨脊柱缘向肋骨方向推压，可预防肩关节外旋挛缩。有报道显示，电刺激可促进神经再生，但疗效尚未得到公认。产瘫患儿无论手术与否，均需在生长发育过程中鼓励其用患肢主动做各项力所能及的事。

产瘫神经重建指征、方式及效果

神经重建手术指征

约20%的产瘫因无法自行恢复而需进行神经重建手术。一般将“3月龄时无肱二头肌收缩”作为手术指征，但以上作为主要目的，并不是仅仅为了恢复屈肘功能，实际上被用作判断全上肢（尤其是肩关节）功能预后的窗口，进而为提出针对性的治疗方案提供依据。

手术方式

对产瘫手术中所遇到（即使有术中电传导）的臂丛神经上干神经瘤，目前国际学术界几乎一致的观点是切除神经瘤及相应病灶，行神经移植重建。若C5和C6撕脱，则行副神移位到肩胛上神经、肋间神经移位到肌皮神经以重建肩外展和屈肘功能。对于男孩，常选第3、4、5肋间神经，而对女孩，则选第7、8、9肋间神经以保护乳房感觉。婴幼儿不能作膈神经移位术，若有一侧膈神经损伤，则肋间神经移位也应十分谨慎。对于有神经探查指征的扩展Erb型，其C7神经根绝大多数是撕脱性损伤，而在全臂丛型，除了C7，C8和T1（尤其是前者）也常表现为（或原位）撕脱，因此需要用C5或C6近端重建（见表1）。

表1 复旦大学附属华山医院目前常用的产瘫神经重建方式

损伤类型 常用术式

C5～C6断裂 C5移植至肩胛上神经和上干前股，C6移植至上干后股

C5～C6断裂、C7撕脱 C5移植至肩胛上神经和上干前股，C6移植至上干后股和中干

C5断裂、C6～C7撕脱 C5移植至中干和上干前股，副神经移位至肩胛上神经，肋间神经移位至肌皮神经

C5～C6 C5移植至C8，C6移植至C7和上干前股，副神经移位至肩胛上神经，

肋间神经移位至肌皮神经

C5～C6断裂、C7-T1撕脱 C5移植至内侧束，C6移植至中干、下干后股和上干前股，副神经移位至肩胛上神经，肋间神经移位至肌皮神经

C5断裂、C6-T1撕脱 C5移植至内侧束和正中神经外侧头，副神经移位至肩胛上神经，肋间神经移位至肌皮神经

手术疗效

产瘫上干神经重建（如受损神经根近端质量可靠）的稳定有效性已获公认。有多中心报道了436例神经重建术疗效：Erb型、扩展Erb型和全臂丛型肩外展≥90°的分别为80%、60%和77%；屈肘功能几乎都能恢复；77%全臂丛型手功能≥Raimondi 3级。肩外展和屈肘的明显改善一般始于术后6～9个月，伸腕和屈指为术后12～18个月，手内肌功能不早于术后18个月。通常，上中干的最终疗效评定应在术后4年，全臂叢型应在术后8年。

结束语

患儿出生后，医护人员即应教会父母进行康复训练，尤其是肩关节的被动外旋等活动，防止关节挛缩后遗症。有效的综合治疗可将后遗症降到最低程度，不过手术对少数严重损伤患儿的疗效仍然十分有限。