增强现实导航联合七步两枪法用于3D腹腔镜缩小右半肝切除术中效果分析

吴永融, 刘 振, 郝树青, 韦 敏

(广西壮族自治区柳州市人民医院肝胆胰外科, 广西 柳州 545002)

肝癌是常见恶性肿瘤,具有较高的发病率及死亡率,相关研究[1]显示,中国肝癌发病率与死亡率分别位居所有恶性肿瘤第四位和第二位,严重危害国人的生命与健康。手术是肝癌首选治疗方式,已获得国内外专家广泛认可。腹腔镜手术是肝癌常用治疗手段,其创伤轻微,可促进术后恢复。近年数字智能微创诊疗技术迅速发展,使得腹腔镜手术安全性显著提高[2]。增强现实(Augmented reality,AR)导航技术能将术前三维模型投影至腹腔镜手术影像中,可提高肝脏解剖结构可视化程度,避免重要组织意外损伤,提高手术安全性[3]。由于肝右叶钝厚,且位于较深部位,腹腔镜肝切除术存在诸多技术难点,被认为是高难度、高风险手术。而“七步两枪法”的提出使得腹腔镜右肝切除术更加规范化、标准化,在腹腔镜右肝切除术中展现显著优势[4]。手术为创伤操作,会激活应激反应,促使机体释放炎症因子,产生免疫功能抑制,增加并发症风险。研究[5]表明,癌细胞与手术创伤均会消耗机体凝血因子,导致凝血功能紊乱,影响患者预后。本研究选取我院104例肺癌患者,旨在从免疫功能、凝血功能等方面探究AR导航联合七步两枪法用于3D腹腔镜缩小右半肝切除术中的临床价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:以2019年1月至2022年1月我院收治的104例肝癌患者作为研究对象,均符合2015年版《原发性肝癌规范化病理诊断指南》[6]中原发性肝癌的诊断标准,且病灶局限于右半肝。入选标准:符合中国肝癌分期[7](CNLC)、美国麻醉医师协会[8](ASA)分级中相关标准;肿瘤未出现远端转移患者;术前未接受过放化疗患者;患者或家属签署同意书。排除标准:合并其他肿瘤患者;心、肾、肺等脏器严重障碍患者;多发肿瘤患者;肿瘤细胞侵犯邻近脏器组织;妊娠或哺乳期女性;凝血功能障碍者;精神疾病或认知功能障碍者;全身感染性疾病患者;近期存在手术史患者。脱落标准:自愿退出研究者;随访期间参与其他研究患者;随访期间失访者。简单随机化法将患者分为改良组(n=52)和标准组(n=52)。两组一般资料比较,无显著差异(P>0.05),均衡可比。见表1。本研究经我院伦理委员会审批。

表1 两组患者基线资料比较

1.2手术方法

1.2.1术前准备:询问病史,进行血常规、尿常规、血糖、血压、心肺功能、凝血功能等相关检查,针对心肺功能、血糖、血压、凝血功能异常者给予调整治疗。术前进行影像CT、MRI检查及活检穿刺干预,明确肝切除范围备好全血,由同一高年资手术团队于无菌环境完成手术。

1.2.2标准组实施3D腹腔镜右半肝切除术:患者取仰卧分腿位,气管插管实施全身麻醉,体表术区常规消毒铺巾,脐部行切口建立12～14mmHg的CO2气腹。操作医生佩戴3D眼镜,并经观察孔置入3D腹腔镜,直视下分别于脐带偏右锁骨中线、剑突下、脐部与剑突连线中点偏左位置、右腋前线肋缘下行切口,建立主副操作孔,依次置入操作器械,腹腔镜探查肝脏病变组织及肝脏周围情况。Pringele法阻断肝门,打开左、右半肝腹膜,离断部分至右肝缔背侧间隙细小分支,悬吊并阻断,显示右半肝缺血线并进行标记,以切割闭合器离断。由脚向头侧方向游离肝中静脉分支至第二肝门后离断;离断下腔静脉韧带,充分暴露肝右静脉后切割闭合器离断。分离右半肝与右肾上腺、下腔静脉及肝裸区间隙,切除右半肝。缝合肝静脉分支出血位置,肝创面电凝止血,取出标本,清理术区、肝断面留置引流管,退出并清点操作器械,缝合切口。

1.2.3改良组采用AR导航联合七步两枪法行3D腹腔镜缩小右半肝切除术:①采用图像三维可视化软件读取CT图像数据以评估肝病变情况并进行虚拟肝切除,并计算虚拟切除肝体积和剩余肝体积。②以七步两枪法实施AR导航联合3D腹腔镜缩小右半肝切除术。患者体位、麻醉、操作通道建立均参照标准组。3D腹腔镜探查肝脏表面形态、颜色、腹腔镜情况及病灶转移情况,离断镰状韧带和肝圆韧带,采用肝上下腔静脉窝和胆囊底部,并结合肝脏形态作为基点,进行3D腹腔镜与AR手术系统图像融合及配准。切除胆囊,融合肝门部脉管结构投影与手术区域,游离肝肾韧带、胆总管、右三角韧带及右冠状韧带,夹闭并离断肝右动脉门静脉右支。观察肝脏表面缺血线,将虚拟右半肝切除手术与肝静脉模型融合,观察肝脏表面静脉走行,夹闭并离断肝内粗大管道近端,游离肝实质,导航下离断夹闭肝中静脉分支,直线切割闭合器离断右肝蒂,处理肝中静脉分支,向上继续游离肝实质,解剖并离断肝右静脉,分离第三肝门肝短静脉,离断右侧三角韧带和冠状韧带。取出标本,腹腔镜处理均参照标准组。

1.2.4术后干预:监测血压、体温、脉搏、呼吸等生命体征;预防性给予抗感染,并给予营养支持、维持电解质平衡治疗;疼痛明显者予以镇痛;妥善固定引流管,保持引流管畅通,并观察引流液性状、颜色及引流量;肠道蠕动和排气功能恢复后,饮食由全流逐渐恢复普饮食。

1.3检测方法:采集患者术前、术后3d、术后5d患者肘静脉血5mL置入肝素抗凝管,AmiCORE离心式血液成分分离机(费森尤斯卡比股份有限公司)以转速3000r/min、半径10cm离心10min分离血清-70℃冷藏待测。采用干式化学法检测血红蛋白、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平,试剂盒购自杭州安旭生物科技股份有限公司;溴甲酚绿法检测白蛋白水平,试剂盒购自南京澳林生物科技有限公司;钒酸盐氧化法测定总胆红素(TBil)水平,试剂盒购自北京赛诺浦生物技术有限公司;采用ACL TOP 750 LAS全自动凝血分析仪(Instrumentation Laboratory Company)检测凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PA)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)水平;以免疫透射比浊法测定免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)水平,试剂盒购自上海玉兰生物技术有限公司。均由本院检验科同等高年资检验师按照仪器及试剂盒操作要求完成检测。

1.4观察指标:①手术一般情况:手术时间、术中出血量、术中输血、肝预切除体积、肝实际切除体积、剩余肝体积。②术后康复进程:术后肠鸣音恢复时间、术后排气时间、术后下床活动时间、术后置管时间、住院时间。③血红蛋白、肝功能、白蛋白:肝功能指标:TBil、AST、ALT。④凝血功能:PT、PA、APTT、FIB。⑤免疫球蛋白:IgG、IgA、IgM。⑥并发症、复发率:并发症:腹腔出血、手术部位感染、肺部感染、胆瘘;随访1年通过门诊复查记录患者复发情况。

2 结 果

2.1手术一般情况:改良组手术时间、术中出血量、肝实际切除体积均少于标准组,剩余肝体积高于标准组(P<0.05);两组术中输血、肝预切除体积比较,无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术一般情况比较

2.2术后康复进程:改良组术后肠鸣音恢复时间、术后排气时间、术后下床活动时间、术后置管时间、住院时间短于标准组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后康复进程比较

2.3血红蛋白、白蛋白、肝功能:两组术后3d、术后5d血红蛋白、白蛋白均低于术前,TBil、AST、ALT均高于术前(P<0.05);改良组术后3d、术后5d血红蛋白、白蛋白高于标准组,TBil、AST、ALT低于标准组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血红蛋白肝功能白蛋白变化

2.4凝血功能:两组术后3d、术后5d的PT、APTT均高于术前,PA、FIB均低于术前(P<0.05);改良组术后3d、术后5d的PT、APTT低于标准组,PA、FIB高于标准组(P<0.05)。见表5。

表5 两组凝血功能变化

2.5免疫球蛋白:两组术后3d、术后5d的IgG、IgA、IgM均低于术前(P<0.05);改良组术后3d、术后5d的IgG、IgA、IgM高于术前(P<0.05)。见表6。

表6 两组免疫球蛋白变化

2.6并发症、复发率:两组术后无肝功能衰竭及围手术期死亡病例,改良组并发症总发生率为1.92%(1/52),与标准组的5.77%(3/52)比较,无显著差异(P>0.05)。随访1年,改良组1例失访,标准组2例失访,获访患者中,改良组复发率3.92%(2/51)与标准组8.00%(4/50)比较,无显著差异(P>0.05)。见表7。

表7 两组并发症复发率比较n(%)

3 讨 论

腹腔镜手术是肝癌首选治疗方案,尤其是3D腹腔镜右半肝切除术的疗效及安全性均在临床得到证实,但右半肝解剖位置特殊,手术操作难度较大,临床应用具有局限性。本研究尝试将AR导航联合七步两枪法用于3D腹腔镜缩小右半肝切除术中,结果表明改良组能优化手术操作,减少术中出血,促进术后康复,考虑因素是AR导航技术联合七步两枪法能增加解剖组织可视化程度,降低手术操作难度,避免胃肠组织过度牵拉。本研究还显示,改良组肝实际切除体积、术后3d、5d肝功能指标水平低于标准组,剩余肝体积、术后3d、5d血红蛋白、白蛋白均高于标准组,提示AR导航技术联合七步两枪法能减轻肝功能损伤,究其原因在于AR导航与3D腹腔镜结合能提高肝内脉管走行及解剖情况,使右半肝精准解剖,减少正常肝组织分离。

肝脏是合成凝血因子及抗凝因子的重要场所,也是纤维蛋白溶解物、抗纤溶因子重要“加工厂”,而肝脏病变会打破凝血和纤溶平衡,造成凝血功能障碍[9]。由于凝血、抗凝、纤溶功能贯穿肝癌各个阶段,因此监测凝血功能指标变化情况,对减少术中出血及输血具有指导意义[10]。本研究中,术后3d、5d两组PT、APTT较术前升高,PA、FIB较术前降低,说明外科手术会造成不同程度的凝血功能障碍,而术后3d、5d改良组上述凝血功能指标均优于标准组,提示应用AR导航联合七步两枪法对凝血功能影响更小,这也是术后早期恢复较快的重要因素。分析原因在于改良组在完整切除病灶的同时,增大残留肝体积,减轻重要功能性管道损伤,进而保护肝脏代偿功能与血流灌注有效性,避免凝血因子大量消耗[11]。

免疫球蛋白是体液免疫重要组成部分,其中IgA通过黏膜发挥抵御作用;IgM、IgG可通过激活和固定介质,调理巨噬细胞吞噬功能,增强对靶细胞灭杀作用[12,13]。因此,免疫球蛋白水平变化可反映机体免疫状态、疾病恢复及预后情况。本研究显示,术后3d、5d两组IgG、IgA、IgM低于术前,说明两种手术均会造成免疫功能损伤,但改良组高于标准组,这与AR导航、七步两枪法的应用能减轻组织损伤,减少机体应激对免疫功能的抑制作用以及增加残留肝体积可促进免疫球蛋白合成有关。另外,两组并发症总发生率与术后1年复发率间无显著差异,提示AR导航、七步两枪法的应用能取得理想的近期效果,且具有较高安全性。

综上可知,AR导航联合七步两枪法用于3D腹腔镜缩小右半肝切除术近期疗效显著,可优化手术,减少出血,减轻正常肝组织损伤,并可改善肝功能、免疫功能及凝血功能,促进患者恢复,且安全性较高。