术后ICU住院时间对活体肝移植受者谵妄的影响

田国欣，孙 萌，赵丽红，任艳伟

（首都医科大学附属北京友谊医院普外科，北京 100050）

术后谵妄是外科大手术后患者常见且危险的并发症。活体肝移植手术属于大型手术，为预防患者术后早期出现并发症，在手术后需要将其转入重症监护室（intensive care unit，ICU）进行严密观察及治疗。活体肝移植术后患者存在许多诱发谵妄的危险因素，如使用免疫抑制剂、术后感染、血糖水平升高等，可导致患者术后谵妄的发生风险增加[1-2]。目前，临床上对谵妄缺乏有效的治疗药物，其发生会造成活体肝移植患者并发症及死亡率增加[3]。因此，找到谵妄发生的相关影响因素，并加以规避，将会改善活体肝移植受者的预后。我们在临床中发现，活体肝移植受者在ICU 住院时间越长，发生谵妄的概率越高。为证实这一观点，我们回顾性分析了在我院行活体肝移植的98例受者的临床资料，根据其ICU 住院时间的长短分为短期组（≤72 h）和长期组（＞72 h），对其谵妄的发生情况进行统计学分析，以期发现术后ICU 住院时间是否会影响活体肝移植受者谵妄的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013 年9 月至2020 年7 月在我院行活体肝移植的98 例受者的临床资料。为尽量减少干扰因素，我们采取的纳入标准为：（1）所有患者均选取首要诊断为乙型病毒性肝炎（乙型肝炎）的肝硬化患者；（2）亲体供肝；（3）术后入住ICU ；（4）年龄大于18 岁，小于70 岁。排除标准为：（1）联合其他脏器移植；（2）非第一次活体肝移植；（3）患精神病，或家族中有直系亲属患精神病。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据患者术后ICU 住院时间的长短将其分为短期组（≤72 h）和长期组（＞72 h），对两组患者的基本资料进行统计学分析。

1.2.2 谵妄的评估 意识模糊评估法（CAM-ICU）可用于ICU 内因气管插管等原因不能说话患者谵妄的评估，操作简便，且具有较高的敏感度和特异度[4-5]。因此，本研究中我们采用CAM-ICU 对患者进行谵妄评估，主要对患者的以下四个方面进行评估：（1）意识发生的波动性：记录患者的意识状态是否发生急性改变或过去的24 h 内有无波动；（2）注意缺损：如字母法大于等于10 次错误、图片法得分小于8 分为阳性；（3）思维紊乱：使用提问法和指示法，以判断患者是否存在思维紊乱；（4）意识清晰度：若患者同时出现（1）和（2），再出现（3）或/和（4），即可诊断为谵妄。

1.3 观察指标

比较两组患者的基本资料。比较两组患者谵妄的发生率，分析活体肝移植受者术后ICU 住院时间与发生谵妄的关系。

1.4 统计学方法

采用Prism7 统计软件进行统计学分析，均数采取t检验，结果以均数± 标准差（±s）表示，率的比较用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料的比较

本研究最终共纳入98 例患者，其中女性22例，占22.45%，男性76 例，占77.55%。患者年龄为38 ～68 岁，平均年龄53 岁。根据术后ICU 住院时间的长短将患者分为短期组（≤72 h）和长期组（＞72 h），各49 例，两组患者在年龄、性别、体质指数、急诊手术、合并疾病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病）、术前肝功能指标（谷草转氨酶、谷丙转氨酶）、术前白蛋白、术前血红蛋白、术前血氨、术前肌酐、手术时间、术中出血量方面相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者基本资料的比较

2.2 两组患者术后谵妄的发生率及ICU 住院时间与发生谵妄的关系

短期组49 例患者中，1 例患者术后发生谵妄，发生率为2.04% ；长期组49 例患者中，8 例患者术后发生谵妄，发生率为16.33%。长期组患者术后谵妄的发生率显著高于短期组，差异有统计学意义（P=0.03）。详见图1。我们对发生谵妄的9 例患者进行神经内科、麻醉科会诊，经药物保守治疗患者均恢复良好。

图1 术后ICU 住院时间与发生谵妄的关系

3 讨论

术后谵妄是外科大手术后常见的并发症之一。肝移植手术是外科手术中的大型手术之一，术后谵妄时有发生[6]。术后谵妄的发生会延长患者的住院时间，增加医疗费用，并对患者的认识功能造成一定的损害，严重时甚至会增加患者的死亡率。因此，临床上应重视术后谵妄的防治。我们通过临床观察发现，手术后在ICU 住院时间较长的患者，往往发生谵妄的风险较高。对此，本研究中我们进行了回顾性研究，以期发现活体肝移植受者术后ICU 住院时间是否与谵妄的发生有关。我们根据患者在ICU 住院时间的长短，将其分为短期组和长期组，同时为了最大限度地减少干扰因素，我们对外科手术后谵妄进行了文献检索，将可能引起谵妄的相关风险因素进行了比较，如患者的年龄、术前肝功能、肾功能以及术中的相关情况等。文献研究发现，高龄是引起术后谵妄最重要的因素，同时术前贫血、低白蛋白水平[7-9]、肝肾功能异常也是引起术后谵妄的危险因素。对此，我们比较了两组患者术前的血红蛋白、白蛋白、肌酐等生化指标，发现无明显差异。同时，文献报道血糖水平与术后谵妄也有相关性[2]。为此，本研究中我们纳入了一定比例的糖尿病患者，以尽量减少两组在血糖方面的差异。术后疼痛也会诱发谵妄，但本研究中我们并未纳入此项目，这是因为我院肝移植患者术后均常规给予镇痛泵镇痛，这就避免了两组潜在的差异。也有研究表明，患者谵妄的发生与术后服用免疫抑制剂有关，认为免疫抑制剂可能通过对多巴胺中脑- 额叶通路的抑制作用而诱发患者术后谵妄相关临床症状的发生[10]。本研究中所有肝移植患者术后均应用免疫抑制剂FK506，因而避免了此因素对研究结果造成的干扰。手术中的相关情况也会影响术后谵妄的发生，例如手术时间过长可能会导致大脑灌注压降低，引起大脑缺血、缺氧，从而影响脑细胞的功能，增加术后患者发生精神状态改变的可能性[11]。为此，本研究设计了两组患者术中情况的比较，以最大限度地减少此类干扰因素。总之，本研究中两组患者术前的基础资料相比无统计学差异，具有可比性，这就为后续研究的开展打下了良好的基础。本研究结果显示，短期组49 例患者中，1 例患者术后发生谵妄，发生率为2.04% ；长期组49 例患者中，8 例患者术后发生谵妄，发生率为16.33%。长期组患者术后谵妄的发生率显著高于短期组，差异有统计学意义（P=0.03）。由此我们认为，术后ICU住院时间对活体肝移植受者谵妄的发生有一定影响。究其原因主要是，患者术后在ICU 无法与家属见面，加重了患者内心的恐惧，加之ICU 内病人较多，导致患者不能获得高质量的睡眠。为此，在此类患者的术后护理工作中，要注重改善ICU 的环境，保持室内安静，以减少环境因素对患者造成的影响[12]。另外，在抢救周围危重症患者时，要尽量考虑其他患者的心理感受，应做必要遮挡[13]。夜间休息时，要尽量关闭不必要的照明灯，减少仪器的报警音，接打电话时声音要轻，同时医护人员应避免不必要的交谈和操作，为患者提供良好的休息环境。增加护患之间的沟通，多与病人交流，对其进行支持性心理护理，以改善其心理状态[14]。如果条件允许，可提倡家属陪伴制度，使患者感到安全、舒适，这有利于患者的恢复。

综上所述，术后ICU 住院时间对活体肝移植受者早期发生谵妄的影响较大，二者呈正相关。临床上应加强对此类患者术后ICU 住院期间的管理，并尽量缩短ICU 住院时间，以降低患者术后谵妄的发生率，减少对患者精神状态的影响。但由于本研究是回顾性研究，病例数相对较少，因此在解释分析结果时可能会存在一定的偏差，未来需要大样本、多中心、前瞻性的研究来进一步证实我们的结论。