半椎体所致早发先天性脊柱侧凸围手术期护理中国专家共识
2023-08-03中华护理学会骨科护理专业委员会
中华护理学会骨科护理专业委员会
早发性脊柱侧凸（early-onset scoliosis,EOS）是指10 岁以下诊断的、各种原因导致的脊柱侧凸。进展性EOS 会随着患儿身高的增长而逐渐加重，导致严重畸形的同时，会对患儿胸廓和肺的发育产生不良影响，最终影响患儿的呼吸功能，严重者可导致胸廓发育不良综合征，影响寿命。因此，对于进展性EOS 应早期进行干预。先天性脊柱侧凸是我国最常见的EOS，半椎体所致畸形可占到先天性脊柱侧凸的50%。半椎体所致进展性先天性脊柱侧凸的保守治疗效果不佳，应予及时、有效的手术干预。与其他类型EOS 相比，半椎体所致早发先天性脊柱侧凸的手术治疗与相应的围手术期护理具有不同的特点，存在独特的护理风险与难点。本共识邀请国内相关领域的护理专家，针对半椎体所致早发先天性脊柱侧凸围手术期的护理相关内容进行充分的证据整合和专家讨论，最终形成本共识，供临床工作参考。
1 半椎体所致进展性早发先天性脊柱侧凸的手术治疗
本共识主要讨论的手术治疗是对半椎体自然史进行准确判断，并在患儿早期原发畸形不严重、代偿畸形尚未产生或轻微时予以预防性手术，以最小的代价与风险达到控制、矫正畸形的目的[1-2]。而不是采用复杂的手术矫正那些未得到及时治疗的半椎体在患儿生长晚期导致的复杂、重度畸形。
根据半椎体的类型、数量、位置及患儿的生长潜力，需要选择使用不同的手术治疗方式：①半椎体所致畸形范围小，预期融合节段＜5个时，使用半椎体切除短节段融合术或骨骺阻滞术，前者应用更加广泛[3-4]；②畸形累及范围大，预期融合节段≥5个时，为避免长节段融合导致的医源性“短躯干”以及胸廓发育不良，需要采用在控制、矫正畸形的同时可保留脊柱生长潜力的生长友好型手术，主要包括生长棒技术、半椎体切除/骨骺阻滞联合生长棒技术的混合手术等[5]。
手术入路方面，颈椎半椎体切除术、所有节段的脊柱骨骺阻滞术均可通过前后路联合手术[6-8]；胸椎、腰椎及腰骶段的半椎体切除术、生长棒技术和混合手术通常通过单纯后路完成手术[9-10]；生长棒手术、混合手术在初次手术后需要进行规律撑开，在生长棒“毕业”时可能需要进行最终融合手术。
2 术前护理
2.1 入院评估与护理
对拟行手术治疗的半椎体所致早发先天性脊柱侧凸患儿和家属的护理评估是临床护理决策的第一步。因大部分患儿年龄较小，在表达及沟通方面存在困难，因此在入院评估时需对陪护的家属进行评估[11]。术前评估包括患儿的生理与心理全面评估，相关信息主要来自于长期照顾患儿的家属，内容包括患儿的一般情况（包括人口学、家庭情况、个人史及既往疾病史等），还需评估本次就诊原因及治疗经过、体格检查，尤其是神经功能状况等。询问患儿进食情况，如每日进食种类及数量，有无偏食习惯，大小便是否正常；测量身高、体重，可使用儿科营养不良评估筛查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics,STAMP）对患儿的营养状态和营养风险进行评估，对营养不良者进行营养干预[12]。
对患儿及家属的生活质量评估、心理状态评估有利于确定治疗方式、评估治疗效果[13]。对于能配合的患儿，可使用国际脊柱侧凸学会患者问卷（Scoliosis Research Society-22 patient questionnaire,SRS-22）进行评估[14]，而对于年龄较小、无法配合完成SRS-22 问卷评估的患儿，可对其家属使用国际儿童脊柱学会的早发性脊柱侧凸自评问卷（early-onset scoliosis selfreport questionnaire,EOSQ）[15]进行评估。
评估患儿及家属的心理状态对于保证整个治疗过程的依从性至关重要，对需要接受多次手术（生长棒、混合技术等）的患儿家属来说尤其重要，必要时应由心理医学专科予以心理干预[13]。
2.2 检查护理
患儿术前需接受MRI、CT、超声心动图等检查[16]，对于不能安静配合检查的患儿，需使用镇静剂，可使用咪达唑仑静脉注射、水合氯醛口服或灌肠进行镇静[17]。为减少镇静剂的使用量，应尽量把需使用镇静剂的检查安排在同一时间段，以便通过使用一次镇静剂完成所有检查，适度减少睡眠有助于提高镇静剂的镇静效果。
2.3 皮肤护理
术前皮肤护理是预防手术切口感染的重要手段，主要护理措施如下：①要判断术区皮肤完整性，是否存在色素沉着、皮下肿块或结节、脂肪瘤、血管瘤、感染性病变等，若无特殊，通常术前淋浴即可，也可术前在术区使用含醋酸氯己定成分的消毒剂进行清洁灭菌[18]。②儿童的皮肤菲薄娇嫩，在皮肤准备过程中需注意操作轻柔，避免损伤；避免常规使用剃刀进行备皮，以防止剃刀破坏皮肤屏障，导致感染率升高[19]。③如果涉及颈椎及上胸椎手术，应剃除患儿枕部的头发（头发边界与切口距离大于15 cm），以便术中消毒、铺单操作。如果术中需进行颅骨牵引，需将患儿头发全部剃除。④如果进行胸腹部前路手术，需对患儿肚脐的污物进行清理[20]。
2.4 胃肠道护理
术前胃肠道护理是围手术期护理的重要环节，主要护理措施如下：①术前需评估患儿胃肠道情况，对于有胃食管反流病史、使用糖皮质激素等的患儿，术前可使用抑酸药物进行治疗，避免手术应激导致病情加重[21]。②术前禁食禁水，主要可防止术中误吸，减少术后腹部不适症状，但长时间禁饮食会引起患儿饥饿口渴，出现哭闹、焦虑、脱水、低血糖甚至胰岛素抵抗等情况，加重应激反应，因此应减少患儿尤其是低龄患儿（≤3 岁）术前禁食水时间。所有患儿于术日0时口服清饮料（5～10 mL/kg，总量≤400 mL）维持糖耐量，术前6 h予以牛奶或碳水化合物等易排空食物，术前2 h口服清饮料（5 mL/kg，总量≤200 mL）后禁食水[22]。术日晨第一台手术患儿除使用抗生素外不额外补液；非第一台手术患儿若等待时间较长，酌情于首次口服清饮料2 h 后再次给予清饮料（量同前），2～3 h 后酌情予糖盐钾液体慢速滴注补液[22]。③半椎体患儿术前通常无需严格的肠道准备，在术前1 d 口服缓泻剂或小剂量甘油灌肠剂置肛进行适度肠道准备即可[23]。
2.5 心肺功能评估与护理
此类患儿手术需进行全身麻醉，且部分手术会对胸廓运动及功能产生不良影响，术前呼吸评估及锻炼对预防术后呼吸系统并发症至关重要。首先，评估患儿有无呼吸系统病史、是否存在气道畸形、呼吸系统症状等，需与家属充分沟通后评估患儿平时的活动量，有助于评估患儿的心肺功能耐量[24]。其次，评估患儿咳嗽、咳痰能力。
对于可配合进行肺功能检查的患儿，关注用力肺活量、最大通气量、第一秒用力呼气量等肺功能检查结果。由于部分低龄患儿无法配合完成肺功能检查，必要时可行氧饱和度监测、动脉血气分析间接了解患儿的呼吸功能。多发半椎体导致的严重脊柱与胸廓畸形可严重影响患儿的肺功能[25]，此类患儿需术前联合外科医师、麻醉医师及重症医学科医师对呼吸功能进行评估，术前可使用呼吸功能锻炼（吹气球、无创呼吸机）、体位痰液引流、雾化治疗等改善肺功能[26]。
此类患儿可伴发先天性心脏畸形，此外严重畸形患儿可能存在心脏功能异常，因此术前需对心脏功能进行评估，需了解心电图、心脏超声检查结果，掌握患儿有无心脏器质性病变，并对心脏功能进行评估和分级。
2.6 体位护理
术前体位护理主要是根据患儿所接受的术式及所需体位的不同，对患儿进行体位准备[27]。
根据具体的手术方式及术中体位评估是否存在体位相关高危因素，例如需要俯卧位的患儿眼部有疾病、存在脊柱不稳定、存在脊柱或关节活动受限、胸腹壁存在病变等情况。
根据患儿手术体位进行相关准备，有可能受压的骨性凸起部位使用防压贴[28]，对患儿牙齿的活动度进行判断和保护以防止术中脱落等[17]。
若在术中全程使用脊髓监测，通常无需进行术中唤醒实验，但在一些特殊情况下（例如脊髓监测不可用或脊髓监测阳性报警后采取措施未转复），仍需使用术中唤醒实验。因此术前应对能配合的患儿进行唤醒练习。
术前还应对术中体位相关风险（例如压力性损伤）、术后体位管理相关事项（例如轴线翻身）等对患儿家属进行宣教[29]。
3 术中护理
术中护理是半椎体所致早发先天性脊柱侧凸患儿围手术期护理的重要组成部分，对于保障手术顺利进行、降低手术风险至关重要[30]，主要内容如下。
3.1 静脉通路及尿管护理
根据术式及麻醉要求开放静脉通路，通常情况下，一条外周静脉通路可满足需求；但对于手术创伤大、预计失血多及手术时间长的患儿，应开放两条外周静脉通路，必要时可进行中心静脉置管以保障手术安全[17]。
手术时间短、创伤小（例如生长棒撑开延长术）时患儿可不行尿管留置，其他手术患儿均需在麻醉完成后进行尿管置入，尿管表面可涂抹局麻药并在手术结束后、患儿清醒前予以拔除，以减少术后尿管刺激带来的不适。特殊情况下如需观察、记录尿量，需保留尿管。
3.2 体位护理
术中需按手术要求进行体位摆放，常用的手术体位包括仰卧位、侧卧位及俯卧位，其中俯卧位为最常采用的体位，而仰卧位、侧卧位主要适用于需要前路及侧前路手术的患儿[31]。
俯卧位手术为反生理体位，与仰卧位、侧卧位相比，其风险也最大，主要表现为面部重要器官受压（尤其是双眼受压导致的失明）[32-33]、胸腹部受压导致硬膜外压力升高以致过量失血、颈椎骨折脱位、压力性损伤及其他部位受压导致的相关并发症[34]。半椎体所致早发先天性脊柱侧凸患儿俯卧位护理的管理策略：①翻身前在易受压的凸起部位使用防压贴；②选用适合患儿的面托及俯卧位体位架；③在由仰卧位翻身成为俯卧位时严格轴线翻身，对于存在颈椎不稳的患儿，在翻身时需要外科医师保护颈椎，必要时使用颈托保护[35-36]。
翻身成俯卧位后注意检查并确保：①面部器官无受压迹象；②胸腹部中部充分悬空；③会阴部无受压；④骨性凸起部位有防压贴保护；⑤关节处于松弛位。
在手术过程中，尤其是术中矫形体位变化时需要确认面部及其他重要器官有无受压及位置不佳等情况[37]。
3.3 无菌术管理
半椎体相关手术为无菌手术，且大部分需要植入内固定物，一旦感染，会导致严重后果，因此必须严格无菌要求[38]。
①半椎体相关手术，尤其是涉及内植物的手术，应尽量在百级层流手术室进行；②在消毒铺单前，应对患儿皮肤进行清理；推荐使用碘酊+酒精或者含氯己定成分的皮肤消毒剂进行术区消毒；③术区铺单推荐使用具有防水性能的一次性手术铺单；④推荐参与手术的医护人员佩戴双层无菌手套，手术超过3 h 时应当更换外层手套；⑤术前半小时内静脉使用预防性抗生素，手术超过3 h时应当追加一剂抗生素；⑥手术切口内使用万古霉素可降低术后革兰氏阳性球菌导致的切口感染，但对于革兰氏阴性杆菌等其他细菌导致的感染无效，因此可根据患儿及手术的具体情况选择切口内使用万古霉素粉剂[39-40]；⑦手术室内应严控人员流动，以避免对层流的干扰[41-42]。
3.4 体温管理
术中低体温在半椎体患儿中较为常见，会增加感染、压力性损伤、麻醉苏醒延迟等风险。术中应维持中心体温不低于36℃，需采取措施避免术中低体温[43]，具体措施如下：①避免手术室温度过低；②减少不必要的体表暴露；③术中使用加温毯进行保温；④术中使用加温输液；⑤术中使用加温盐水进行冲洗。
推荐在术中使用直肠温度、膀胱温度、鼻咽温度监测患儿的核心温度。除术中低体温外，有存在术中恶性高热的可能[44-45]，严重时可危及患儿生命，因此术中体温监测尤其重要。
4 术后护理
4.1 生命体征观察
术后生命体征观察对于保障患儿安全至关重要，其主要内容如下。
手术结束返回病房后需要确认患儿的清醒程度并进行生命体征监测，主要包括心率、血压、血氧饱和度及呼吸监测（呼吸频率、深度、伴发疼痛症状等）。
术后需要维持患儿血流动力学稳定[46]，避免低血压引发重要器官灌注不足而导致相应并发症，对存在可疑神经损伤的患儿，应当维持平均动脉压高于85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以保证脊髓灌注，出现低血压时需要及时排除低血色素、容量不足等情况，并及时予以纠正。
对于胸段半椎体切除的患儿，需要警惕术后血气胸的情况，重点关注心率、血氧饱和度、呼吸频率等，一旦出现异常，需要及时进行排查[47]。
术后需对患儿体温进行监测，术后可出现一过性体温升高，这种情况通常并非感染所致，主要原因为手术创伤或吸收热所致，通常不超过38.5℃[48]，可予物理降温、口服对乙酰氨基酚或者布洛芬混悬液对症治疗。对于体温持续升高的患儿，需警惕切口感染、呼吸系统感染、泌尿系统感染等，需结合患儿临床症状和血常规、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白、降钙素原等指标值及变化趋势进行综合判断。
4.2 神经功能监测
对于半椎体所致早发先天性脊柱侧凸患儿，手术尤其是截骨手术的操作存在脊髓、神经根损伤或者缺血的风险[49]。相较术中、术后即刻观察到脊髓、神经根损伤的急性损伤[50]，术后迟发性神经损伤更加隐匿、危害性更大，多发生在术后72 h，尤其是术后24～48 h[51]。术后迟发性神经损伤的病因不明，通常认为与脊柱矫形导致的脊髓张力变化、脊髓及神经根的慢性压迫、术后持续低灌注等导致的脊髓缺血相关。及时发现迟发性神经损伤的征象并予以有效的干预对于改善患儿的预后至关重要，因此术后早期对神经功能进行动态密切监测是术后护理的重要环节之一[52]。对存在以下情况的患儿术后需重点监测神经功能[53]：①术前存在神经受损症状；②存在椎管内病变，例如椎管内肿瘤、脊髓栓系、脊髓纵裂等；③术中怀疑神经损伤、术中脊髓监测信号异常；④术前畸形严重、术中矫形巨大；⑤术后即刻神经功能较术前恶化。
除观察躯干、双下肢的感觉和运动情况之外，还需对上肢的神经功能情况进行监测，尤其是进行颈椎、颈胸段手术的患儿，可能发生参与组成臂丛神经的神经根损伤。
4.3 液体与营养管理
液体管理是术后护理与治疗的重要环节。术后需要与医师共同评估体液平衡，包括术后出量（尿量、引流量等）、输入液体种类及液体量。根据患儿体重和年龄计算每日所需的液体总量和种类。根据患儿的心肺功能、生命体征、液体种类动态调整输液总量和速度，必要时使用输液泵，防止容量不足或容量超负荷引起的不良后果。对于需要长期禁食的患儿，需要与临床营养科共同制定肠外营养方案。
4.4 疼痛管理
疼痛管理是半椎体所致早发先天性脊柱侧凸术后护理的重要环节[54]，主要内容如下：①应及时、动态评估患儿疼痛。FLACC（Face Legs Activity Cry and Consolability）评分可用于1～18 岁患儿的疼痛评估，改良面部表情量表可用于≥4 岁患儿的疼痛评估[55]；低龄患儿的表达方式有限，疼痛评估较为困难，主要表现为哭闹，心率、呼吸频率增高等，但需要与其他因素导致的类似症状相鉴别。②应采用围手术期预防性、多模式等镇痛措施的全程管理[56-57]。评估患儿镇痛情况及不良反应，并及时与医师沟通调整镇痛方案和用药。此类患儿术中可在切口周围使用局麻药物浸润注射镇痛，术后需要与手术医师就术中是否进行切口局部麻醉镇痛进行沟通；术后可使用载有阿片类药物的镇痛泵进行镇痛，通过持续基线给药与间断按需补充给药相结合进行镇痛。单纯镇痛泵对术后短期内急性、剧烈疼痛的镇痛通常是不充分的，可根据患儿情况追加给药[58-59]。与成人患者不同，儿童不能使用静脉类非甾体抗炎药，追加药物以阿片类药物为主；患儿体重较小，需要警惕、避免阿片类药物的超量使用，亦需要特别关注此类药物引起的呼吸抑制、恶心、呕吐等并发症，必要时予昂丹司琼等止吐药物等进行对症治疗；可使用对乙酰氨基酚或布洛芬混悬液口服进行镇痛，以减少阿片类药物的使用。研究发现，术后患儿观看短视频或者电子游戏可减少阿片类药物的使用[60]。术后急性期过后，可逐渐过渡到使用弱阿片类药物或者口服非甾体类药物进行镇痛治疗。
4.5 体位护理
术后体位管理对于脊柱外科手术非常重要。半椎体所致早发先天性脊柱侧凸患儿手术时年龄通常较小，因此体位管理尤其困难。
术前、术后需要与患儿的陪护家属沟通体位管理相关注意事项[61]：①术后返回病房时，首先要确认患儿有无重要部位受压、压力性损伤等表现；注意保持脊柱水平位置过床；与医师就术中情况尤其是内固定强度、脊柱稳定性等关键因素，以及术后的体位要求进行充分沟通。②术后卧床期间应当轴线翻身。③由于患儿对体位依从性差，对于术中内固定强度、脊柱稳定性不佳的患儿，需要使用支具或者石膏固定以增强稳定性，以防止患儿哭闹、运动时出现内固定移位等并发症[17]。④对于术后发生血气胸、放置胸腔闭式引流的患儿，可取半卧位，有助于引流和呼吸功能锻炼。⑤患儿出现脑脊液漏时，需要根据引流管放置时间延长卧床时间，可根据硬膜损伤的水平调整体位，以减少脑脊液漏出量。⑥当患儿能够进行床旁活动时，可借助支具进行保护；在起卧床的过程中脊柱容易发生扭曲，需向患儿陪护家属做好相应宣教，首次起床及佩戴支具应在医护人员的指导下完成。
4.6 支具或者石膏护理
为增强术后即刻稳定性，减少内固定失败风险，半椎体所致早发先天性脊柱侧凸患儿术后多需使用支具治疗；对于术中稳定性不佳者，可能需要使用石膏治疗。支具或者石膏的佩戴时间需要根据患儿的手术方式及内固定的强度，并与手术医师充分沟通后确定，应就支具的类型（保护性支具或矫形支具）、佩戴方法、佩戴时间对患儿家属进行充分宣教。对于术后使用支具或石膏治疗的患儿，要预防相关的压力性损伤的发生。需结合患儿支具或者石膏固定的类型及其骨性凸起的部位对支具内衬进行修改，骨性凸起部位可使用海绵保护。
4.7 胃肠道护理
胃肠道相关不适是脊柱畸形矫形手术常见的并发症，主要包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀，甚至肠梗阻、胰腺炎等[62]。术后胃肠道护理的主要内容有：
手术结束后，由医护人员对患儿的麻醉苏醒程度进行评估，当患儿Stewed 麻醉后恢复评分≥4 分、无恶心、呕吐即可饮水，饮水后无不适则可于术后2 h给予患儿少量流食，术后6 h 逐步增加进食水量[63]。但要注意早期避免饮用纯牛奶（奶粉除外）、豆浆等可导致腹胀的食物，之后逐渐恢复正常饮食、主要选易消化的食物。术后第1日恢复高蛋白饮食，少食多餐，评估并记录患儿的液体出入量与进食量[64]。
对于术后呕吐的患儿，需警惕误吸风险。术后的恶心、呕吐多与镇痛药物、卧床等相关，可通过多模式镇痛减少阿片类镇痛药物的用量，并予昂丹司琼等止吐药物对症治疗。
若患儿呕吐、腹痛、腹胀等术后胃肠道症状持续不缓解，需要警惕麻痹性肠梗阻、胰腺炎等少见并发症，尤其是对于接受前路手术及畸形矫正率大的患儿，必要时行血液淀粉酶监测，并进行腹部X 线、CT及超声检查等。对于症状持续者，可予以禁食水、胃肠减压、间断灌肠等治疗，对于并发胰腺炎患儿，请消化内科及普通外科会诊指导治疗。
4.8 切口护理
半椎体所致早发先天性脊柱侧凸患儿手术切口为Ⅰ类清洁切口，术后需保持切口敷料干燥，尤其是邻近会阴部的手术切口，需警惕患儿大小便后污染切口[65]。术后拔除引流管时或第3 日予切口换药更换敷料，此后根据切口渗出情况每3～5 日换药，直至切口愈合[66]。对于胸、腹部前路手术的患儿，可使用胸带、腹带进行保护。若切口愈合良好，术后2 周即可淋浴。对于切口渗出、红肿甚至裂开的患儿，需与医师及时、充分沟通后制定相应的治疗方案[17]。
4.9 管路护理
4.9.1 引流管护理
半椎体所致早发先天性脊柱侧凸患儿术后可留置引流管，术后需严密观察引流液颜色、性质及量，警惕术后活动性出血、引流不畅及脑脊液漏等情况[67]。引流管拔除时间由医师根据具体情况决定：若无脑脊液漏，24 h 引流量＜50 mL，可拔除，放置时间通常不超过术后72 h；若存在脑脊液漏，可延长放置引流管至术后1周，此时拔除引流管后引流管口应当进行缝合，避免其与外界相通导致感染。患儿术后引流管应当妥善固定，尤其当患儿体位变化或者带引流管下地时，应注意保护引流管，防止非计划拔管；注意保持引流管通畅，避免打折[68-69]。
4.9.2 尿管护理
半椎体所致早发先天性脊柱侧凸患儿术中多留置尿管。留置尿管有尿路感染风险，尿管对于尿道的刺激可导致患儿术后不适。放置尿管应在麻醉完成后进行，若手术过程平稳，患儿生命体征稳定，可在手术结束后、麻醉清醒前拔除尿管，患儿术后可使用纸尿裤或者使用便携式马桶床旁坐起小便[70]。对于术中出入量大、生命体征不平稳、可疑神经损伤的患儿，应保留尿管，以便术后监测出入量。留置尿管的患儿需要进行尿管护理，在病情稳定之后尽早拔除[71-72]。
4.10 血气胸的护理策略
血气胸是半椎体所致早发先天性脊柱侧凸患儿术后常见的并发症，尤其是对于接受胸椎半椎体切除、胸廓成形以及并肋切除等操作的患儿[73]。术中胸膜损伤或切口引流不畅会导致切口内积血、渗出等进入胸腔，而胸腔内的负压会加重这种情况；当胸膜破裂合并脑脊液漏时，脑脊液可能会持续进入胸腔，硬膜破口难以愈合。术后血气胸会导致患儿出现胸痛、呼吸频率及心率增快、氧饱和度下降等临床表现，需行床旁胸片、CT或者超声检查帮助评估胸腔内状况。少量积液可密切观察，待其自行吸收；大量积液会导致肺不张；同时积液内的炎症因子会对胸膜持续产生刺激，因此需要进行引流[74]。由于此类患儿可伴发肋骨畸形，胸腔引流困难，可在超声引导下置入引流管，以减少风险与并发症。
对于存在胸腔积液的患儿，主要的护理措施有：①加强呼吸功能锻炼，患儿不适合使用成人的呼吸功能锻炼仪器，可采用吹气球的方式进行锻炼；②加强镇痛；③加强拍背，鼓励咳嗽排痰，促进肺复张；④必要时使用抗生素预防肺部感染；⑤鼓励患儿早期离床活动；⑥放置胸腔闭式引流管的患儿需要进行引流管护理，患儿取半坐卧位，引流管予妥善固定，并进行标识，准确记录引流量，避免引流管打折、受压、阻塞、滑脱等；⑦对于留置胸腔闭式引流管连接水封瓶患儿，还应观察引流管内水柱波动情况，均使用胸带进行保护[66]。
4.11 脑脊液漏的护理策略
半椎体手术尤其是半椎体切除术需要开放椎管，有出现术中硬膜撕裂及术后脑脊液漏的风险。对于胸椎、腰椎术后出现脑脊液漏的患儿，应当进行如下护理：①予以适量补液；②注意监测体温，警惕头痛、呕吐等中枢神经系统感染相关症状，可延长预防性抗生素使用时间；③延长引流管放置时间至术后1周，拔除引流管后可缝合引流管口，使硬膜破口自行闭合[75]。
对于特殊部位的半椎体切除，例如颈椎前路手术后脑脊液漏的患儿，无法像后路手术一样在深筋膜下形成封闭空间，需放置腰大池脑脊液引流，对腰大池引流管进行有效护理，包括妥善固定、无菌敷料覆盖、根据医师要求调整引流量（通过流量阀或者调整引流袋高度）等，待颈部硬膜破口闭合后，拔除腰大池引流管[76]。
4.12 早期离床活动
早期离床活动可帮助患儿减少卧床相关并发症，加速康复。早期离床活动需在充分镇痛及支具保护下进行[77]，具体方法为：患儿第一次坐起后，保持坐位3～5 min，再次评估生命体征正常，无头晕、疼痛等不适主诉时，由护士及患儿家属协助站立并离床活动，活动项目以直立及床旁行走为主；行走时腹肌收缩，背部肌肉放松，双肩放平。如出现体位性低血压、疼痛、伤口引流量迅速增加（≥100 mL/h）或伤口敷料可见新鲜渗出等不良反应，立即协助患儿卧床，以保障安全[78]。
体位性低血压是脊柱外科术后早期离床活动的主要障碍，主要表现为离床活动时出现头晕、胸闷、恶心、呕吐、乏力等，其机制尚不明确，可能的原因包括：脊柱有效循环血量减少、心血管反应性降低及术后自助神经功能障碍等[79]。有助于患儿早期离床的措施有：①术前、术后的有效宣教；②及时纠正贫血与水电解质失衡；③术后有效地治疗恶心、呕吐；④充分镇痛；⑤术后下肢抗阻训练[80]。
患儿离床活动后需对其形体、平衡状态进行指导：指导患儿站立、行走时保持两肩等高、在同一水平线。家属注意观察与提醒患儿保持正确的姿势。坐位训练：两脚平踏地面，背部紧靠椅背，臀部坐满整个椅面；站立训练：靠墙站立，双肩及髋部紧贴墙壁，挺胸收腹，保持双肩等高水平。
5 出院前护理
出院前护理主要包括切口愈合状况评估、出院带药准备与发放、进行术后生活质量评估（SRS-22，EOSQ）等。此外，需对患儿照护者进行照护能力评估与指导，充分了解其心理社会情况，重点就出院后的切口护理、日常活动、康复训练指导、保护性支具使用、随访复查的相关事项等进行健康指导，减少照护者的心理压力，提升照护质量。
6 出院后护理
6.1 随访管理
患儿出院后使用电话或者微信等通信工具进行线上随访，对患儿病情包括切口恢复、营养状态、支具使用、功能恢复等进行了解并予以指导；确定线下随访复查时间，督促患儿按医嘱进行门诊随访，如术后3个月、术后6个月、术后1年等。
6.2 绿色通道的建立与使用
针对出现并发症及需要再次住院的患儿，与医师、门诊部及急诊部充分协调构建绿色通道，对于出现相应情况的患儿启动绿色通道及时进行治疗。
【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突
附：《半椎体所致早发先天性脊柱侧凸围手术期护理中国专家共识》专家组成员
执笔专家
杨 莹 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院
牵头专家
陈亚萍 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院
专家组成员（以姓名汉语拼音为序）
陈亚萍 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院
陈佳丽 四川大学华西医院
陈正香 南京鼓楼医院
高 远 中国人民解放军总医院第一医学中心
高 娜 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院
黄 洁 北京积水潭医院
鲁雪梅 北京积水潭医院
刘 爽 吉林大学中日联谊医院
李宇璇 首都医科大学附属北京儿童医院
李宝丽 河北医科大学第三医院
李 芳 新疆医科大学第一附属医院
宁 宁 四川大学华西医院
苏晓静 中国人民解放军总医院第一医学中心
史晓娟 空军军医大学第一附属医院
魏 楠 首都医科大学附属北京儿童医院
王文丽 中南大学湘雅二医院
王 霞 山东大学齐鲁医院
许蕊凤 北京大学第三医院
肖 萍 中山大学附属第一医院
闫桂虹 天津医院
杨 莹 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院
杨 旭 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院
郑金凤 南京鼓楼医院
朱 婷 上海交通大学医学院附属新华医院
张瑞英 广东省人民医院
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本共识仅包括基于专家临床经验和临床研究结果的建议，不是制定医疗实践决定的唯一准则，不应被用作为惩戒医师的法规依据。本共识的全部陈述和建议主要基于部分专家的意见，并非全部为科学证实的资料。本共识不包含未表达或隐含的内容，同时也不保证适用于各种特殊目的。所涉及内容不承担医患双方及任何第三方依据本共识制定及履行过程中的任何决定所产生的任何损失的赔偿责任。本共识也不赋予医患双方依据本共识提供的医疗建议所引发的使用者与患者或使用者与任何其他人构成医患法律纠纷处理的法律地位。
