大数据背景下国际标准化护理术语的发展及国内应用现状

2023-08-03欧焕珍蔡泽华陈连华

循证护理 2023年11期

欧焕珍,蔡泽华,陈连华

1.暨南大学护理学院,广东 510630;2.汕头大学

近年来,随着信息化技术与健康行业的深入融合,“互联网+医疗健康”、医疗健康大数据、医疗健康人工智能、医疗健康区块链得到了不同程度的发展[1],但由于全民健康信息标准化程度较低,健康行业信息化的发展遇到瓶颈[2-3]。因此,为促进信息化发展,我国政府自2009年以来发布多项健康行业信息化标准,涉及临床医学、护理领域[4]。由于标准化术语具有同质性、可互操作性、可共享的特点,使信息的采集、分析、反哺上更加的便捷,是健康行业信息化发展的基石。标准化护理术语(standard nursing terminology,SNT)是将护理诊断、措施、结局相关概念,通过结构化表述,形成一种可共同使用和重复使用的术语[5]。国际标准化护理术语的发展,已由开发转为与标准化临床医学术语映射融合,应用到电子病历系统、健康信息系统、医疗费用支付系统。国内标准化护理术语的应用发展相对落后,阻碍护理信息化的进程[6]。本综述通过回顾大数据背景下国际标准化护理术语的开发、完善、推广以及国内标准化护理术语的应用领域与困境,以期为我国护理信息化的发展提供借鉴。

1 国际标准化护理术语的发展

20世纪70年代,国际上开始意识到标准化护理术语的重要性,各种专业队伍以及政府机构不断地对标准化护理术语进行开发、使用、修订、维护,实现不同地区、不同机构间护理信息的共享[5]。近年来,国际标准化护理术语与《国际疾病分类与代码》(ICD)、《医学术语系统命名-临床术语》(SNOMET-CT)、《观测指标标识符逻辑命名与编码系统》(LOINO)等标准化临床医学术语进行映射融合[7],使得临床医学与护理信息的互联互通得以实现。现就国际上影响较大的标准化护理术语进行介绍。

1.1 北美国际护理诊断(the North American Nursing Diagnosis Association,NANDA-I)

北美护理诊断协会成立于1982年,并着手开发NANDA-I。开发的初衷是为了使护理人员能够识别和分类护理领域中的健康问题。NANDA-I通过提供世界领先的循证护理诊断,促进标准化护理术语的开发、完善、传播和使用。将基于证据的术语用于临床中,为病人安全做出贡献,并支持护士通过循证实践来保证护理质量并使病人获益。为应对医学的不断发展,NANDA-I每3年进行更新,包括增加新的护理诊断,删除缺乏循证依据的诊断,并对一些护理诊断的定义进行变更和澄清[8]。目前,已更新到(2018年—2020年)第11版,并翻译成20多种不同的语言,在不同的地区使用。涵盖健康感知、营养、排泄、活动、睡眠、认知、自我感知、角色、性、应对、价值领域[9]。得益于NANDA-I有完善的更新维护体系,使其成为全球应用最广的标准化护理术语。虽然NANDA-I较早与SNOMET-CT进行映射,但NANDA-I的更新没有与SNOMET-CT的映射融合同步进行,导致新增加的护理诊断缺乏与SNOMET-CT的映射。

1.2 临床护理分类(clinical care classification,CCC)

1991年,美国Georgetown 大学的Virginia Saba 博士及其同事研发了家庭护理分类系统,专注于社区护理,该系统在2004年正式更名为临床护理分类,目的是识别并分类病人,以确定病人所需的护理措施[10]。由于临床护理分类拥有标准化的编码系统,目前已经应用到美国的电子健康记录系统以及医疗保健信息技术系统中。临床护理分类顶层分类有生理、功能、心理、健康行为,包括176个护理诊断,804个护理措施,528个护理结局,并广泛应用于临床环境中,现已成功地与SNOMET-CT、LOINC等医学术语进行整合[11]。

1.3 奥马哈系统(Omaha System,OS)

1972年,美国奥马哈的访问护士协会采用以问题为导向的方法,指导实践和健康信息管理,从而产生了奥马哈系统。如今奥马哈系统已经成功突破护理领域,成为多学科和跨专业使用的标准化护理术语[12],它的用户不再局限于护士,还包括医生、职业治疗师、物理治疗师、注册营养师、社会工作者等[13]。奥马哈系统包含护理诊断分类方案、护理干预计划、护理结局评估量表。护理问题分为环境、生理、社会心理、卫生保健相关问题;护理干预涵盖了教导/指导/建议、治疗/过程、个案管理、监管;护理结局评定量表是一种评估健康状态变化的方法,由知识、行为、状态3个概念组成,每个概念按照Likert 5级评分量表进行[14]。目前,该系统已经与SNOMET-CT、LOINC进行映射融合。

1.4 护理措施分类(nursing intervention classification,NIC)及护理结局分类(nursing outcome classification,NOC)

1995年,爱荷华大学护理学院成立护理分类和临床有效性中心,以促进护理措施分类系统和护理结局分类系统的研发,护理措施分类和护理结局分类是一个侧重于护理措施和病人预后的标准化护理术语系统,并在2018年更新到第7版,护理措施分类的护理措施服务对象不仅包括个体,还包括家庭和社区。目前护理措施分类共有565个护理措施,涵盖7个领域,分别是基础生理学、复杂生理学、行为、安全、家庭、卫生系统、社区[15]。护理结局分类具有540个护理结局,包含功能健康、生理健康、心理社会健康、健康知识与行为、认知健康、家庭健康、社区健康7个领域。在护士或者其他卫生保健专业人员提供的干预措施后,进行结局评估,并对护理措施进行及时的调整[16]。

1.5 国际护理实践分类(international classification for nursing pratice,ICNP)

1991年,国际护士会正式启动国际护理实践分类项目。目前,国际护理实践分类在全球共有14个研发中心,共同致力于国际护理实践分类研发与推广。目前已经开发完成社区护理、痴呆护理、灾难护理、儿童艾滋病护理、护理结局指标、儿科疼痛管理、姑息治疗、产前护理、与个体和家庭合作促进治疗依从性子集[17]。国际护理实践分类包括护理现象分类、护理行为分类、护理结局分类。国际护理实践分类的每一个标准化的术语由多轴词汇组成,包括焦点轴、判断轴、频率轴、方式轴、行为轴、时间轴、对象轴,使其具有遣词造句的灵活性[18]。该分类已经与SNOMET-CT进行映射融合,确保SNOMET-CT的用户可同时使用国际护理实践分类,便于其在全球范围的推广。

2 标准化护理术语在我国的应用现状

2.1 标准化护理术语在我国的应用领域

20世纪80年代初我国引进了国际标准化护理术语,经过多年的发展,标准化护理术语的应用领域及目的均发生了改变,从最初的病历记录到近年的医保资金支付,从护理信息交流到照护资源分配,体现标准化护理术语在连续性记录、临床决策、一致性评估方面的作用。

2.1.1 电子病历与健康档案共享

全国各类健康服务行业采集产生了庞大的电子病历、电子健康档案信息数据,这些数据是健康行业重要的信息资源,为了提高信息数据的可利用价值,我国在2009年制定了《卫生信息数据元标准化规则》[19],对数据元的命名、定义、分类进行了规范,为标准化护理术语的研发提供了指引,2012年颁布的17项《卫生信息数据元目录》[20],为标准化护理术语的共享建立了基础,随着标准化的不断完善,电子病历与健康档案的共享具备了较好的条件,因此,我国在2016年颁发了77项与电子病历和健康档案共享相关行业标准[21-22],其中有6项行业标准与护理相关,包括一般护理记录、病重护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、出入量记录、护理计划,对上述记录的文档模板以及文档头和文档体进行了一系列的约束。

2.1.2 护理程序知识库

护理程序知识库是将护理领域的知识与护理程序紧密结合,在辅助决策上发挥着重要角色,可有效提高临床护士解决问题的能力、减少护理不良事件的发生、增加出院病人的满意率。中卫护理研究院基于临床护理分类研发了临床护理知识库,目前该知识库中包括护理评估库、护理问题库、护理措施库。护理评估库涵盖了常用及专科的评估量表;护理问题库有200余条护理问题;护理措施库有4大类,评估检测类、护理执行类、教育指导类、管理转介类[23]。陆军军医大学设计了“灾难护理知识库”,该知识库提供资料查询、培训考核、智能预警、统计分析的功能,为参与灾难救援护理人员提供相关知识和技术支持[24]。夏丽霞等[25]学者基于护理结局分类,采用反向传播神经网络与模糊综合评价集成的决策模型构建了智能护理决策支持系统,它由5个子系统组成,其中综合评价子系统中的知识库涵盖了护理评估、护理诊断、护理措施以及该领域的相关知识。

2.1.3 照护需求统一评估

统一、标准、操作性强的护理评估,可促进医保资金支付的公平性以及优化照护资源的配置,因此,我国民政局在2013年公布了老年人能力评估[26],对老年人的日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与进行全面的评估,根据评估结果制定照护分级制度。随着养老服务体系的不断完善,2019年我国卫生健康委员会为指导医疗机构开展老年护理需求评估和服务,在老年人能力评估的基础上形成老年人能力评估标准表(试行)[27]。试行的标准化评估表可在医院、护理院、康复医疗中心、医养结合机构等大部分健康服务场所中使用,其顶层分类包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力,根据上述评估结果将老年人划分为能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能4个等级。基于国家卫生健康委员会的老年人能力评估标准表(试行),北京、上海、广州等地也在2019年—2021年分别制定了统一的照护需求评估规范。

2.2 国际标准化护理术语在我国的应用困境

我国在2002年出台《医疗事故处理条例》及相关法规后,护理诊断的发展面临着极大的挑战[28]。学者们意识到尽管国际标准化护理术语在开发和使用上较为成熟,但由于我国医疗体制以及文化背景等因素的作用下,国际标准化护理术语并不能直接满足我国护理信息化应用需求,大致可归纳为以下原因。

2.2.1 我国护理记录范畴与国际上存在差异

《医疗事故处理条例》发布后,护理记录的范畴主要集中在生理状态和客观事件的记录上,而精神情绪状态以及社会支持缺乏的记录较少,导致我国护理记录当中的护理诊断与北美国际护理诊断、护理结局分类、护理措施分类、临床护理分类、奥马哈系统、国际护理实践分类存在映射缺失[29]。在儿童心血管领域的护理措施分类护理措施记录中也主要集中在复杂生理学和基础生理学领域,而行为、家庭和社区领域的记录较少[24,30]。在北美国际护理诊断健康型态分类中,我国护士对健康感知、性、应对、价值、角色类别下的护理诊断应用较少[31]。

2.2.2 我国护理职能与国际上存在差异

目前,美国、英国、荷兰、澳大利亚等国家开放了护士处方权[32]。护士能独立处理病人临床评估、诊断、决定治疗所需的药物,药物处方内容包括糖尿病治疗药物[33]、心血管病治疗药物[34]、疼痛管理药物[35]、精神病治疗药物[36]。因此,在国际标准化护理术语中,可以看到涉及病人诊疗过程中的护理诊断,比如“诊断知识缺乏、病程知识缺乏、体液容积知识缺乏、内分泌改变、脑部改变”等的护理诊断[11]。虽然,近年来我国开始进行护士处方权的研究,但研究尚处于起步阶段,实际应用也局限于一些区域,导致我国护士在使用国际标准化护理术语时与国际上存在差异[37-38]。

2.2.3 语言及地域文化差异

由于国际上标准化护理术语系统多由英语类国家开发,导致护理术语的描述与国内截然不同,在“气体交换受损”的护理诊断下,国内护理措施的表达主要是环境护理、氧疗护理、呼吸功能锻炼,而护理措施分类中相关护理措施是呼吸监测、酸碱平衡管理、气道管理等[39]。北美国际护理诊断(2018—2020年)新增的“潜在危险性女性割礼”的护理诊断并不符合我国的社会文化现象[40]。由此可见,语言描述方式以及地域文化上的差异,在一定程度上造成国际标准化护理术语在我国的应用障碍。

2.2.4 医护交流障碍

医疗诊断是基于病人生理病理以及影像结果做出医疗诊断和执行治疗措施[41],护士则根据病人反应做出护理诊断和措施[42]。医疗诊断和护理诊断虽然存在一定的界限,但不应成为医护交流的障碍。“体液容积过多”是北美国际护理诊断中的护理诊断,但同样的语义,在《国际功能残疾和健康分类》(ICF)中表达却是“水潴留”[43]。“皮肤完整性受损”在ICD中,表达为“压疮”以及“压力性溃疡”。由于北美国际护理诊断中的个别护理诊断表达的意思非常相近,导致在临床中使用困难,有研究针对常见的4个呼吸道护理诊断(气体交换受损、清理呼吸道无效、低效型呼吸型态、自主通气障碍)的精确性临床指征和操作性定义进行明确,为护士早期、快速、准确识别和鉴别呼吸道护理诊断提供决策依据[44],护士作为护理诊断的使用主体,尚且存在对护理诊断不明确的情况,医护交流将更加的困难,导致护理诊断被孤立。

2.2.5 知识产权的限制

3 小结与展望

国际标准化护理术语具有较为成熟的研发推广机制、较为全面的应用领域、较高的互操作性,为我国标准化护理术语的发展提供了借鉴。我国标准化护理术语经过多年的发展,在卫生信息共享、临床决策、照护资源优化上承担着重要的角色,但国际标准化护理护理术语在我国的应用仍然面临着医疗体制、文化背景、语言习惯差异及知识产权限制带来的困境,因此标准化护理术语的本土化研发非常有必要,而顶层分类的构建是术语研发的基础,也是术语管理的重要手段。顶层分类应是在充分了解护理学科理论、护理实践需求的基础上,全面覆盖护理领域相关术语描述对象。此外实现护理术语与其他学科的互操作是扩大护理术语应用领域、维持术语生命力的重要保证。ICD作为我国应用最广的标准化医学术语,已经在电子病历、DRG/DIP付费上发挥重要的作用,对健康行业信息化的发展产生了巨大的推力,我国的研究者可借鉴国际上护理术语与SNOMET-CT、LOINC映射融合的方法,实现本土术语与ICD的融合,提高本土标准化护理术语的互操作性。我国的研究者可通过对国际上相关研究的深入挖掘,进行系统的分析和借鉴,为我国护理信息化的发展添砖加瓦。