开放性腹部大手术急性疼痛管理的研究进展

杨爱萍 邢艳红 王迎斌

腹腔镜手术虽已广泛应用于临床，但腹部开放手术仍是较为常见的手术方式。术后急性疼痛不仅造成患者心理创伤，也增加了并发症的风险并延长住院时间。目前临床上术后快速恢复方案侧重于多模式镇痛，在围术期给予针对不同疼痛药物和镇痛方法，以限制住院期间阿片类药物的使用。本文就国内外关于剖腹大手术后急性疼痛的镇痛药物和技术等做一综述。

1 镇痛药物

1.1 阿片类药物 就全身镇痛而言，阿片类药物仍是术后中重度疼痛控制的主要力量。其是通过中枢神经系统突触前神经末梢细胞中的阿片类受体介导的［1］。由于阿片类药物引起呼吸抑制、术后恶心呕吐、瘙痒以及尿潴留等副作用将限制最佳镇痛药剂量。阿片类药物与癌细胞的生长之间有联系，可能与血管内皮生长因子受体的反激活和阿片受体的表达增加，肿瘤生长、血管生成和远处扩散的增强有关系，不过仍需要更多的前瞻性数据来证实［2］。有研究报道，术中或术后使用大量阿片类药物的肺癌手术患者导致术后生存时间缩短［3］。关于阿片类药物对癌症患者预后影响的报道资料不多，还需进一步的研究。

1.2 非甾体抗炎药物 非甾体抗炎药（NSAID）用于控制术后急性和慢性中等强度疼痛。美国麻醉医师协会推荐，除非有禁忌症，所有围术期的患者应考虑使用NSAID，因其减少了阿片类药物的需求，提高了患者满意度，缩短了恢复时间，降低了术后发病率［4］。研究表明，围术期使用非甾体抗炎药可将开腹子宫切除术中的疼痛和阿片类药物副作用减少，同时术后肠道功能恢复更快［5］。在流行病学研究的系统回顾中，长期使用非甾体抗炎药的患者结肠癌、乳腺癌、肺癌和前列腺癌的相对风险均降低［6］。尽管NSAID 在术后疼痛管理方面被证实有效，但对于一些高危患者如老年人或肾功能不全患者应限制使用。

1.3 静脉输注利多卡因 利多卡因具有镇痛、抗痛觉过敏、抗炎等作用。术中输注利多卡因还能够减少阿片类药物和吸入麻醉药物的使用，以及肠道功能的早期恢复和减少患者住院时间［7］。研究表明，开放性腹部手术如结直肠手术使用静脉输注利多卡因可以减轻术后疼痛、阿片类药物使用和肠梗阻的发生率［8］。术中持续输注1.5 mg/h 利多卡因是最新的外科快速康复结直肠手术指南强烈推荐的多模式镇痛方案，以最大限度地减少阿片药物［9］。此外，利多卡因对肿瘤细胞的间接和直接影响来减少癌症的进展和复发［10］。有学者提出，在术中和术后的利多卡因可降低肿瘤细胞的转移能力，降低它们的运动性和侵袭性［11］。

2 椎管内镇痛

2.1 硬膜外镇痛 胸段硬膜外镇痛（TEA）在大型开腹部手术术后快速康复中占据重要地位。研究表明，TEA 可以缩短肠道恢复功能所需要的时间，肠道蠕动恢复速度也明显加快。如果在胸12 以上注射，显著降低术后肠梗阻的发生率［12］。荟萃分析表明，接受全身麻醉和硬膜外镇痛联合治疗的患者中肠梗阻的发生率为3.6%，但阿片类药物组中高［13］。在开放性结肠直肠手术中，TEA 不仅能改善术后疼痛，还能降低术后谵妄、恶心呕吐发生率，促使患者更早地活动、排便，并改善患者精神状况。硬膜外镇痛促进胃肠功能恢复与其选择性阻滞交感神经导致肠灌注增加有关系［14］。一项回顾队列研究报告，在术后2 年随访中，有效的硬膜外镇痛患者，尤其是癌症组织学级别高的，癌症复发时间延长和总生存率受益［15］。

近年来硬膜外镇痛在临床上带来的好处也受到争议。研究报道，临床上硬膜外镇痛失败的风险估计高达13%～40%，其失败会导致更加严重的疼痛并需要使用强效镇痛剂［16］。接受硬膜外镇痛患者瘙痒和低血压的发生率也较高，这可能会引起患者不适并妨碍早期活动，这可能会延长术后恢复［17］，尤其术后低血压不利于进行肠道手术。

2.2 鞘内注射镇痛 鞘内注射吗啡可为腹部手术提供良好的镇痛和减少吗啡剂量。研究发现，吗啡与布比卡因联合鞘内注射可以有效的提供术后镇痛，患者术后镇痛药物明显减少，术后首次排便的时间明显缩短［18］。结直肠癌手术的患者研究发现，鞘内吗啡和自控镇痛联合的患者术后减少口服阿片药物消耗，降低术中过度镇静的发生率，恶心、呕吐发生率两组无统计学差异［19］。研究显示，鞘内给予吗啡联合术后镇痛泵的肾脏切除患者，术后镇痛药物消耗量明显下降，NRS评分明显下降，术后瘙痒发生率略有增加［20］。

鞘内吗啡注射引起的呼吸抑制可能与吗啡脑脊液近头端扩散引起的延迟有关。鞘内吗啡引起的呼吸抑制呈剂量依赖性，300 μg 吗啡可能是中间转折点［21］。也有报道称，鞘内吗啡注射＜800 μg 虽然对于呼吸抑制无显著差异，但鉴于安全考虑，建议使用＜500 μg 的剂量是比较合理的［22］。

2.3 其他药物 a2 肾上腺素受体激动剂的右美托咪定和可乐定可通过椎管内途径给药，从而延长阻滞的持续时间。研究表明，硬膜外注射右美托咪定镇痛效果好且持续时间，增加感觉和运动阻滞，镇静评分有更高［23］。对接受腹部大手术的患者进行鞘内注射右美托咪定术后VAS 评分明显降低，镇痛时间延长和应激激素水平下降［24］。

3 周围神经阻滞技术

3.1 腹横肌平面阻滞 腹横肌平面阻滞是对T7-L1脊神经腹支的前外侧腹壁提供镇痛作用。腹横肌平面阻滞在开腹结直肠手术可减少第1 天阿片药物的使用，显著降低静息和运动的疼痛评分，术后并发症无明显增加［25］。根治性膀胱切除术患者接受腹横肌阻滞可明显减少术后总阿片药物使用量和平均住院天数［26］。硬膜外镇痛组静脉吗啡消耗量小幅减少，但低血压发生率增加［27］。腹横肌平面阻滞在结直肠手术围术期疼痛管理与硬膜外镇痛一样有效，阿片药物使用量和住院成本明显降低［28］。

3.2 腰方肌平面阻滞 腰方肌平面阻滞通过单侧阻滞T6-T9到L1-L3 的脊神经产生镇痛作用，也应用于腹部手术后镇痛。开腹肝切除术后腰方肌平面阻滞，显著减轻术后咳嗽疼痛，缩短首次下床时间和排气时间，促进患者早期康复［29］。开放性肾部分切除术患者接受腰方肌阻滞镇痛与硬膜外镇痛效果比较，两者在术后疼痛评分和阿片类药物消耗方面无明显差异［30］。研究表明，开腹胃肠手术患者接受腰方肌阻滞术后阿片类药物消耗量显著降低，急性疼痛评分下降明显和胃肠道术后恶心呕吐发生率降低［31］。但也有研究结果相矛盾，在结直肠术后，腰方肌阻滞在疼痛评分或阿片类药物消耗方面并不低于利多卡因［32］。

3.3 竖脊肌平面阻滞 竖脊肌平面阻滞是通过在竖脊肌和胸椎横突之间注入局部麻醉药，该技术阻止伤害险刺激通过脊神经根的背侧/腹侧值传递，并抑制交感神经系统的传出激活。接受竖脊肌平面阻滞患者在开腹全子宫切除术后24 h内疼痛评分均下降，术后镇痛药消耗量减少［33］。研究显示，根治性肾切除术患者接受竖脊肌平面阻滞疼痛减轻，阿片类药物消耗减少和术后恢复质量得分显著提高［34］。尽管对竖脊肌平面阻滞的研究较少，但也未报道相关的重大并发症，可能由于该平面附近无大血管，血管内注射局部麻醉药或者血肿的风险低于其他区域阻滞麻醉。

4 总结

剖腹手术的疼痛管理应该注重围术期疼痛治疗，尤其关注预防性镇痛的重要性，同时术中后期也可以减少阿片类药物的使用，提高患者术后生活质量，节约住院成本。虽然大量临床研究提供各种镇痛方案的优缺点，但如何制定优化最佳的镇痛方案尚无统一定论，亟需更多的临床实验证据支持。