Lisfranc损伤手术治疗并发症的研究进展

冯 骏, 杨云峰

(1. 南通大学附属南通第三医院骨科,江苏 南通 226000; 2. 同济大学附属同济医院足踝外科,上海 200333)

“Lisfranc”一词是1815年法国的一位外科医生命名的,用以描述跖附关节平面上一个或多个跖骨相对于跗骨发生移位的损伤,包括单纯韧带损伤以及复合损伤。Lisfranc损伤是一类相对少见的骨科疾病,约占据所有骨折的0.2%,其中三分之二是低能量损伤引起的非移位损伤,因此约有20%的病例漏诊、误诊[1]。Lisfranc损伤发病原因主要为运动损伤、坠落伤以及交通事故,男性的发病率大约是女性的24倍,职业运动员相比普通人更容易发生Lisfranc损伤。对于Lisranc损伤的治疗,目前除非移位、稳定的单纯韧带扭伤(Nunley-Vertull Ⅰ型)外,其余均建议手术治疗[1],手术治疗的目的是解剖复位和恢复跖楔关节的稳定性,获得无痛稳定的跖行足。

目前Lisfranc损伤手术治疗的方式多种多样,由于损伤的多样性,近年来虽然有文献进行了对于手术适应证的综述,尝试提出统一的手术选择标准,但由于缺乏充足的随机对照实验和长期随访数据支持,还需要进一步的验证[2]。不同的手术方式不仅在适应证方面不完全相同,主要的并发症亦有区别。但总体来看Lisfranc损伤早期不同手术治疗的预后均较好,下文将通过综述关于Lisfranc损伤手术治疗的文献,总结并发症常见的原因、治疗及预防措施,以对临床选择合适的治疗方案提供帮助。

1 神经损伤

最常见的神经损伤为腓深神经(deep peroneal nerve, DPN),总体发生率并不高,Deol等[3]报告3名运动员(17.6%)术后DPN感觉丧失。其中2名运动员分别在术后6个月和12个月后恢复,而1名运动员是永久性的。Cochran等[4]报道了类似的并发症,其中切开复位内固定(open reduction and internal fixation, ORIF)组4例(22%)和一期关节融合(primany arthrodesis, PA)组2例(14.2%)出现永久性DPN感觉改变。Balazs等[5]报道了1例DPN神经损伤,症状在3个月内消失。

1.1 原因

神经损伤的原因目前并无专门的文献进行报道或综述,推测可能出现的原因为切开皮肤行软组织剥离暴露Lisfranc关节时的损伤。

1.2 治疗

目前对于腓深神经损伤,文献中基本采取的措施是随访观察,营养神经治疗,经过数月到1年的随访,DPN损伤有恢复或好转的可能[6]。

1.3 预防

手术医生需要对腓深神经在跖附关节周围的解剖位置十分熟悉,同时使用背侧钢板或者非埋头的螺钉内固定时需要考虑到其会对神经及软组织造成刺激的可能性,必要时可以提前取出。

2 皮肤软组织问题

主要包括皮肤感染、愈合延迟、皮肤软组织刺激等情况,Koehler等[7]的Lisfranc临床研究中有5例(7%)围手术期皮肤相关并发症发生,其中浅表伤口并发症2例,深部感染3例。Moracia-Ochagavía[1]的研究中发现,浅表感染的发生率在09%,而伤口延迟愈合在013%。

2.1 皮肤软组织问题原因

2.1.1 原发高能量损伤 高能量Lisfranc损伤通常皮肤软组织条件较差,甚至伴有开放伤,标准的第1、2跖跗关节间和第4跖骨背侧双切口风险较大。

2.1.2 不当的切口选择 当存在多个跖跗关节骨折脱位时,手术切口必须格外注意避免中间的皮肤桥过于狭窄,以免引起皮肤坏死或感染。

2.1.3 不当的内固定选择 Ponkilainen等[8]发现背侧钢板固定虽然能避免对于关节面的损伤,内固定效果与经关节螺钉内固定也相似,但皮肤软组织的刺激症状也更加常见,导致内固定的总体取出率和提前取出率都较高。Lau等[9]也发现背侧钢板的使用确实与浅表伤口感染率的增加相关。

2.2 治疗

对于切口感染,多次、重复清创是标准的处理方案,控制感染后如有必要可行局部植皮,如感染位置较深也可提前行内固定取出术;对于皮肤软组织的刺激,可以通过保守治疗,减少负重运动,口服非甾体类药物等缓解症状,必要时也可行内固定取出。

2.3 预防

2.3.1 改进皮肤切口,选择合适手术时机 对于高能量损伤,需要等待软组织条件成熟进行手术,最合适时机为轻捏足背皮肤出现褶皱。对于部分损伤类型,可以使用改进的切口,夏江等[10]提出患者只要跖骨间韧带和跖跗关节骨性结构未完全破坏,第3跖跗关节的稳定性可以通过固定邻近跖跗关节来获得,无需常规固定,即通过一个切口进行第1、2跖附关节固定,4、5跖附关节通过经皮弹性固定,避免了标准双切口带来的皮肤并发症风险。张明珠等[11]提出对于低能量、仅有横向不稳定的Lisfranc损伤,使用闭合复位+空心螺钉固定可以有效避免伤口感染、愈合延迟等并发症。

2.3.2 优化内固定选择 为了避免背侧钢板造成的皮肤刺激,有学者选择使用跖侧的Lapidus钢板和加压螺钉固定Lisfranc骨折[12],3例使用足底钢板系统治疗的患者术后半年的随访X线显示融合部位对位和内固定良好,跖跗关节无明显活动度,融合部位周围无压痛。使用跖侧的钢板对软组织造成刺激的概率较小,同时也有更好的软组织覆盖,使用跖侧钢板进行关节融合术,被融合的关节活动度更小,更有利于融合,但解剖复杂,需注意避免损伤胫前肌腱和腓骨长肌腱[12]。另外,使用袢钢板固定Lisfranc关节的方法也得到了越来越多的应用,其具有软组织刺激小,不损伤跖跗关节,无需二次手术等诸多优点。Cottom等[13]进行了一项纳入了104例患者的研究,使用ORIF结合袢钢板的手术方案。其中84名患者进行至少3年的随访。在可控足踝运动保护(controlled ankle motion, CAM)靴辅助下进行有保护的完全负重的平均时间为11 d(328 d)。美国足踝协会(American Orthopaedic Food and Ankle Society, AOFAS)踝-后足评分和视觉模拟评分法(visual an alogue scale, VAS)评分分别从术前的30分和8.4分提高到术后的90分和1.3分。术后没有患者需要二次手术或者内固定取出。于斌等[6]的研究发现袢钢板组的术后AOFAS、VAS评分以及并发症情况均优于空心螺钉组。Tzatzairis等[14]使用袢钢板治疗了1例儿童Lisfranc损伤,也取得了满意的效果。跖附关节周围软组织十分薄弱,皮肤对于粗大的关节内螺钉常常会有不适感,影响穿鞋走路,基于此,Park等[15]研究了使用2.7 mm螺钉来代替传统的3.5 mm或4.0 mm螺钉,通过回顾研究31例患者发现,其中7例(22.6%)患者出现螺钉断裂,但无需二次手术处理,并且作者发现,出现螺钉断裂患者的BMI要显著高于内固定正常的患者(BMI阈值大约为27.8 kg/m2),作者建议,对于BMI正常的患者可以考虑使用2.7 mm皮质骨螺钉来进行关节内固定。

3 关节退变/创伤性关节炎

Kuo[16]和他的同事研究了48名Lisfranc损伤后切开复位术后患者的预后,平均随访时间为52个月,创伤后关节炎的发生率为25%,其中6例患者(12.5%)需要进行二期关节融合术。Garríguez-Pérez等[17]在研究中发现有42.9%的患者观察到足弓变平,CostaBertani角(12°±7°)、Hibbs角(7°±6°)和Meary角(3°±1°)显著增加。其中16.6%的患者需要进行二次关节融合术。潘昊等[18]跨关节钢板固定术后出现1例足弓塌陷,2例取出内固定后的疼痛,最终诊断为关节炎并融合治疗。Koehler等[7]在包含64例患者的研究中有10例(16%)发生了创伤后足中骨关节炎,其中有9例(14%)需要进行关节融合率翻修,其中6例(60%)因慢性足痛离开了当前岗位。Dubois-Ferrie’s等[19]最近报道了61例Lisfranc损伤手术治疗后长期随访的结果,72%的患者在影像学上存在关节炎,51%的患者有创伤后关节炎症状。

3.1 原因

3.1.1 漏诊误诊 Lisfranc损伤中单纯韧带损伤是一类隐匿性很高的损伤,在普通外科门急诊漏诊误诊概率高达20%,过去常常将其认为是简单的中足扭伤,实际则包含了从无移位的单纯韧带扭伤到韧带完全撕裂,关节分离的不同类型损伤[20]。Singh等[21]在一项11例手术治疗的临床研究中,术后1例患者出现了足弓塌陷,1例关节炎,作者认为这与Lisfranc损伤的高漏诊、误诊率不无关系,11例患者中至少5例被漏诊,平均漏诊时间6.3周。儿童和青少年Lisfranc损伤因为相较于成人更罕见,且部分症状不典型(如足底瘀斑征),更容易漏诊[22]。对于高能量的Lisfranc损伤,由于常常伴有其他部位的创伤,诊疗时医生往往优先关注危及生命以及明显的创伤,对于足部的关注不够也会导致漏诊[23]。

3.1.2 患者的特殊职业 Lisfranc损伤术后关节炎的总体发生率在一些文献中是比较高的,但并非所有术后关节炎都需要二次手术治疗。Stavlas等[24]报道了ORIF术后46%的患者出现影像学上的关节炎,只有8%需要转换为关节融合术,但对于军人、运动员之类的群体二次手术率明显升高,一项针对军队中患者的研究发现,术后出现关节炎的患者术后都进行了二次手术,同时其中有60%术后不得不退出现役[7],因此,对于这一类高需求的人群,术中的解剖复位显得格外关键。如果行PA,则要仔细清理关节面,防止假关节形成。

3.1.3 内固定方式 Scofield等[25]发现使用经关节螺钉固定Lisfranc损伤可能会增加关节炎的风险,因为其对关节面的破坏以及二次取出手术造成再次的关节面损伤[26],并且随着时间推移,螺钉部位应力集中,最终会导致螺钉断裂,也是螺钉固定本身的局限性。尸体研究也表明3.5 mm的跨关节螺钉可导致跖跗关节的严重损伤[27],而背侧桥接钢板可能在降低关节炎发生率方面有更好的表现[28]。

3.1.4 原发损伤及手术复位 Chen等[29]发现延迟治疗、开放性损伤、关节粉碎和Lisfranc韧带损伤往往治疗效果较差。Dubois-Ferrière等[19]的研究发现创伤性关节炎的产生与术中未能解剖复位、Myerson C型损伤和吸烟显著相关。而在某些研究中未能解剖复位的患者中关节炎的发生率可能达到80%[7]。

3.2 治疗

发生关节退变/创伤性关节炎的患者功能预后评分明显较差,需要根据影像学结果和症状的综合评估决定是否需要行二期融合手术,并非所有影像学显示的关节炎都需要翻修手术。Abbasian和他的同事[30]发现,在58例患者中,单纯韧带损伤组的关节炎发生率为27%,而伴有骨性损伤的关节炎发生率为31%,在研究期间,每个治疗组只有1例患者需要转换为关节融合术(3%)。具体的融合治疗方式根据Lisfranc损伤的三柱理论,包括了内、中、外侧柱的跖附关节融合,Mulier等[31]在2002年就发现如果融合全部15跖附关节,患者会出现中足疼痛和僵硬,作为牺牲关节的手术,融合会使中足丧失活动度,从而丧失中足关节分散应力的能力。因此一般主张融合内侧柱和中间柱(即13跖附关节),外侧柱对于关节移位的耐受性要高于内侧柱,因此一般不宜行关节融合手术。对于没有明显关节炎症状但存在关节不稳的慢性Lisfranc损伤,治疗方案则存在争议,但Sripanich等[32]的综述显示不同术式的修复对预后均有改善,平均AOFAS评分从55.7分上升到88.1分。

3.3 预防

对于关节退变/创伤性关节炎的预防重点存在争议,本文整理多方观点如下。

完全解剖复位和坚强内固定是预防关键。Lau等[9]在回顾性研究中对比了主流的ORIF方法后得出结论,预后主要取决于解剖复位的质量而非内固定物的选择。国内李立等[33]的研究也证实了这一观点。Mulier和他的同事[31]在一项回顾性研究中比较了ORIF和PA治疗严重Lisfranc损伤的患者,发现PA组邻近关节退变率更高。Myerson和Cerrato[34]不推荐运动员进行PA,他们认为,内侧柱的活动度,以及中间柱的有限活动能力的保留,对患者功能恢复是必要的。Reinhardt和同事[35]在另一项25例行PA的回顾性研究中发现,在42个月的随访中,3例(12%)患者相邻关节发生退行性改变。

PA可以降低创伤性关节炎的发生率[36-37]。部分研究发现即使经过合乎规范的切开复位内固定治疗,仍有高达40%94%的患者会发展为创伤后关节炎[16,38-39],需要二期关节融合术以减轻疼痛,而PA与ORIF术后AOFAS等常用评分上并无明显差异。Bevilacqua[40]认为跖附关节部分融合对于足部整体的生物力学影响很小,并且一期融合成功率会明显高于二期融合,原因可能是新鲜骨折周围软组织血液供应较为丰富。最近的研究表明,对于伴有第1跖附关节脱位的Lisfranc损伤,PA的并发症发生率要低于ORIF[41-42]。

内固定种类是预防关键。持此观点的学者发现ORIF和PA的总体预后并无明显差异[43],不同内固定种类对于预后的影响区别更显著,克氏针操作简单、损伤小,但其维持能力较差,易发生内固定松动不良情况。关节内螺钉及钢板内固定牢固可靠、不易退钉及松动,与克氏针相比其具有强控制复位的作用,固定关节稳定性较好,更利于患者术后损伤部位的恢复[44]。李中万等[45]在研究中发现同样的ORIF术式,损伤类型、复位质量与关节炎的发生并无明显关系,并且,跨关节螺钉固定也可能并非增加关节炎发生率的风险因素。Nery等[46]的尸体研究中发现,使用经关节螺钉固定和FiberTape结合生物螺钉加强缝合加固Lisfranc关节的总体效果没有明显差异,但螺钉固定组间的差异率是韧带缝合组的2.9倍,因此FiberTape加强缝合也是一种可以替代关节螺钉固定的方式。

4 其他少见并发症

除以上3种文献中常见的手术治疗并发症外,本文将文献中虽有提及但仅有个例报道、无需进一步处理或仅简单处理即可的其他并发症简单综述如下: (1) 内固定断裂常见于跨关节内固定,王振等[47]术后10%的患者(3/30)出现跨关节钢板断裂,但并无明显症状,行内固定取出。Lau等[9]报道了1例经关节螺钉断裂,取出后即无明显症状。(2) 复位丢失在治疗理念不断更新及内固定选择不断丰富的情况下,复位丢失在文献中已经鲜有出现,李中万等[45]的研究中,28例患者术后仅1例出现复位丢失。Scofield等[25]报道了2例复位丢失,随后进行了二期融合手术。(3) 跟腱挛缩Indranil等[22]在关于儿童青少年Lisfranc损伤的研究中报道了1例术后的跟腱挛缩,通过理疗后康复。(4) 融合术后假关节形成Koehler等[7]报道了1例PA术后假关节形成,后进行了翻修手术。

5 总 结

Lisfranc损伤手术治疗相关文献中并发症主要包括神经损伤,皮肤软组织问题以及关节相关并发症(关节退变、创伤性关节炎)。综合的产生原因主要包括: (1) 术前对患者的评估存在不足,患者Lisfranc损伤分型、年龄、BMI、是否存在嗜烟、是否从事特殊职业(军人、运动员)等。(2) 术中对于Lisfranc复合体的解剖结构,复位顺序和内固定重点是否熟练掌握。(3) 选用的内固定对于术前评估状况是否适配,复杂的Lisfranc损伤可能需要结合多种内固定[48]。(4) 术后的保护和功能锻炼是否到位,术后石膏固定、足弓支撑和早期内固定移除对于改善韧带损伤的预后都可能有所帮助[49]。并发症的治疗主要依据患者的具体症状结合影像学检查决定。

Lisfranc损伤自被发现至今已逾200年,对于它的认识和治疗日趋完善,除无移位的单纯韧带扭伤,其他类型的Lisfranc损伤手术治疗已成为最适宜的选择,总体临床研究的手术治疗预后良好,并发症率低,本文通过研究并发症,以期对临床手术的选择提供参考,制定个性化的手术方案,以达到最佳的预后。