基于健康信念的渐进式分级康复护理对脑卒中患者的影响

王晓霞,刘丽君,王 静,王永兵

(郑州颐和医院 河南郑州450000)

脑卒中是突发且进展快速的脑血管疾病,在我国居民死亡原因中高居首位,其中缺血性脑卒中发生率占75%～90%,出血性脑卒中占10%～25%,严重影响患者的健康及生命安全[1]。目前,康复护理是促进恢复期脑卒中患者神经功能与肢体运动功能恢复的重要手段[2]。渐进式分级康复护理是根据患者病情与康复需求所实施的新型康复干预模式,其在护理过程中不断调整内容、训练频率与强度,循序渐进地提高患者的适应能力,有利于促进其功能康复[3]。健康信念模式是一种社会心理学干预方法,可以帮助患者形成良好的健康信念,自觉采取利于健康的行为,保障疾病康复效果[4]。2021年10月1日～2022年9月30日收治的103例脑卒中患者作为研究对象,探讨基于健康信念的渐进式分级康复护理对其神经功能、生活质量、肢体运动功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院同期收治的103例脑卒中患者作为研究对象。纳入标准:①参照《中国各类主要脑血管病诊断要点》2019[5]中的标准确诊者;②病程1～6个月者;③首次发病者;④生命体征平稳者;⑤具有良好的沟通与读写能力者;⑥简易精神状态检查表(MMSE)评分≥21分者;⑦患者对研究方案知情同意。排除标准:①发病前存在躯体功能障碍者;②既往有颅脑外伤史者;③心肺功能不全者;④合并脑动脉畸形、脑动脉瘤者;⑤意识障碍及患有精神疾病者。按照随机数字表法将患者分为对照组51例和研究组52例。对照组男26例、女25例,年龄45～79(60.50±6.28)岁;病程1～5(3.20±0.58)个月;疾病类型:缺血性脑卒中41例,出血性脑卒中10例;偏瘫侧:左侧27例,右侧24例;受教育程度:大专及以上6例,高中9例,初中17例,小学19例。研究组男27例、女25例,年龄44～78(60.19±2.90)岁;病程1～6(3.25±0.67)个月;疾病类型:缺血性脑卒中43例,出血性脑卒中9例;偏瘫侧:左侧28例,右侧24例;受教育程度:大专及以上7例,高中8例,初中18例,小学19例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采取常规护理,指导患者遵医嘱用药、合理饮食与休息;待患者生命体征平稳后进行循序渐进的康复训练,包括良肢摆放、踝关节与膝关节主被动活动、床-座椅/轮椅转移、坐位平衡、站立与行走等训练及日常生活活动能力训练;采用口头教育方式向患者讲解脑卒中相关知识;注意观察患者的心理状态,对其不良情绪及时进行疏导等。研究组在常规护理基础上采取基于健康信念的渐进式分级康复护理,具体方法如下。

1.2.1 健康信念模式 ①感知威胁:a.感知到易感性。护理人员通过沟通向患者介绍脑卒中的发病情况及康复现状。同时,引导患者表达对疾病康复的顾虑,如“脑卒中发病后给生活造成的影响”“是否担心疾病康复效果”“您对术后功能训练存在哪些顾虑”等,鼓励患者将内部情绪外部化,并了解其心理状况、疾病认知情况与康复需求,对其中的错误认知与消极情绪给予耐心的解释、纠正、疏导与安抚。b.感知到严重性。采用视频联合口头教育方式向患者讲解疾病知识,使其认识到疾病的严重性、自身存在的危险因素与不良行为及对家庭、工作、日常生活的影响,之后重点强调坚持康复行为对疾病恢复的积极作用。②产生期望:a.感知到益处。邀请康复良好的患者现身说法,树立榜样人物。同时,组建“脑卒中康复之家”微信群,每周在群里发送健康知识1～2篇,每周评选出1例坚持功能训练且恢复良好的患者作为“康复之星”,取得患者同意后录制激励视频并发送至微信群中,与群内其他患友分享抗病经验。b.感知到障碍。护理人员与患者共同制订阶段性康复目标,并分析此阶段康复过程中需要面对的生理与心理障碍,探讨解决的方式与方法,以便做好身心准备,以积极的状态应对困难。

1.2.2 渐进式分级康复护理 实施健康信念模式的同时对患者进行渐进式分级康复护理。①评估与分级:通过改良 Barthel 指数量表(MBI)评估患者的日常生活活动能力,量表共有10个方面,评分范围为0～100分,以60分为分界值,评分>60分为6级,41～60分为5级,31～40分为4级,21～30分为3级,11～20分为2级,0～10分为1级。②分级护理:a.1～2级患者。定期协助患者进行翻身,积极预防压力性损伤;患者可以自行在床上进行阅读与独立进食等活动;指导患者在床上进行被动训练,包括手指、肘关节、腕关节、肩关节屈伸运动及膝关节、踝关节屈伸运动,每次10 min,2次/d;主动四肢屈伸运动及腹式呼吸法,提高心肺功能,每次10 min,2次/d;根据患者情况增加抬臀、直腿抬高运动,每次10 min。b.3～5级患者。患者可以坐于床边与椅子上自主进食,自行如厕、洗漱;指导患者进行平衡训练,即取坐位后倾身并控制身体平衡,之后返回直立位,每次10 min,2次/d;取仰卧体位进行桥式运动,两手交叉放在胸前,足与肩同宽并屈膝,缓慢抬起臀部,保持髋关节、髋关节与肩关节处于同一水平线上,坚持5 s左右缓慢躺下,每次10 min,2次/d;协助患者进行无依托坐位、床边站立、移动等活动,每次15 min,2次/d。c.6级患者。独立完成饮食起居等日常生活事项,适当进行户外锻炼;在室内进行踮足尖、踏步等动作,每次5 min,2次/d;病区内站立与行走,行走距离从50 m开始,每次增加50 m,直至完成200 m行走,2次/d;上下楼梯训练,每次10～20 min,2次/d。每两周对患者进行1次评估,若分级出现变化则采取对应级别的康复护理方案。干预时间为12周。

1.3 观察指标 ①遵医行为:采用自拟《恢复期脑卒中患者遵医行为调查表》进行评价,包括遵医治疗、力所能及地完成日常生活事项、坚持康复训练(训练频率、训练内容、主动训练)3个方面,共20个条目,最低0分,最高100分,根据评分将依从性分为依从(90～100分)、基本依从(80～89分)、不满意(0～79分)。总依从率(%)=(依从例数+基本依从例数)/总例数×100%。②神经功能:干预前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行评价,量表包括意识水平、凝视、面瘫、视野等方面,最低0分,最高42分,分值越高表示神经功能缺损越重。③肢体运动功能:干预前后采用Fugl-Meyer运动功能评分量表(FMA)进行评价,下肢功能17项(34分),上肢功能33项(66分),最低0分,最高100分,分值越高表示肢体运动功能越佳。④生活质量:干预前后采用Spitzer生存质量指数(SQLI)进行评估,量表包括健康意识、日常活动、运动、生命观、家庭与朋友支持等方面,最低0分,最高10分,分值越高表示生活质量越佳。⑤日常生活活动能力:干预前后采用MBI进行评估,包括如厕、床椅转移等10个方面,最低0分,最高100分,分值越高表示日常生活活动能力越佳。

2 结果

2.1 两组遵医行为比较 见表1。

表1 两组遵医行为比较

2.2 两组干预前后NIHSS、FMA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后NIHSS、FMA评分比较(分,

2.3 两组干预前后SQLI、MBI评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SQLI、MBI评分比较(分,

3 讨论

近年来,随着医疗技术的发展,脑卒中的病死率有所下降,但存活者易遗留不同程度的后遗症,不仅影响日常生活活动能力,还给家庭与整个社会造成沉重负担[6]。目前,脑功能重组理论与脑可塑性是中枢神经系统受损伤后功能恢复的基础,早期且全程的功能训练能够促进神经环路再生与重组,提高突触间的联系,继而改善神经功能[7]。有研究指出,功能康复训练能够改善脑卒中患者的机体血液循环,提高其肌力,预防静脉血栓、压力性损伤、关节僵硬、肌肉萎缩等卧床并发症[8]。然而,常规康复护理缺少导向性与针对性,加之功能训练周期较长,难以充分激发患者的自我效能,极大程度上影响了训练效果[9-10]。

渐进式分级康复护理是一种新型的康复干预措施,其根据患者的耐受程度及时调整护理内容与功能训练频率,以便循序渐进地增强神经突触传导联系,促进日常生活活动能力恢复。渐进式分级康复护理以MBI为指导,将脑卒中患者分为不同等级,其中分级越低说明日常生活活动能力越低,之后根据不同等级的患者实施个体化的干预措施,循序渐进地调整功能训练强度、内容与频次,不易使患者感受到运动损伤,进一步促进了机体状态与功能的恢复。健康信念模式是在20世纪70年代由Hochbaum提出,之后经Rosenstock、Becker等社会心理学家修订,此模式将个体的主观心理过程作为核心,明确了健康信念与健康行为的相关性,且认为患者具有与健康、疾病康复相关的信心,便会自觉采取健康行为。健康信念模式理论框架下的个体健康信念主要包括感知到易感性、感知到严重性、感知到益处、感知到障碍4个方面,并可归纳为感知威胁与产生期望两个维度,实施健康信念模式进行干预时首先让脑卒中患者认识到疾病危险因素的严重性与威胁,之后明确康复行为对于自身的益处及康复过程中可能遇到的困难,以便其正确评价与判断自身行为能力,充分调动起主观能动性,克服障碍,达到预期结果。本研究结果显示,研究组遵医行为的总依从率高于对照组(P<0.01);干预12周后,研究组NIHSS评分低于对照组(P<0.01),FMA评分高于对照组(P<0.01)。结果说明,相较于常规康复护理,渐进式分级康复护理具有持续性与及时性,通过评估、监测、观察患者的日常生活活动能力情况,可以帮助其清楚认知到自身可以承受的功能训练负荷,消除心中顾虑,循序渐进地恢复机体耐力与肌力,而健康信念模式激发了患者的康复信心,充分挖掘其内在潜力,二者协同作用可以有效规范患者的遵医行为,保障康复护理效果,继而促进了神经功能与肢体运动功能恢复。目前,日常生活活动能力与生活质量是评价恢复期脑卒中患者预后的重要指标。本研究结果显示,干预12周后,研究组SQLI、MBI评分均高于对照组(P<0.01)。可见,常规护理措施的针对性较差,且缺少对患者康复心理的激发,导致其从生理、心理、社会等方面均处于消极状态。基于健康信念的渐进式分级康复护理可以拓宽脑卒中患者的康复思路,转变消极状态,形成更为全面且规范的康复行为方式,进一步促进社会心理与机体双方面恢复,继而提高了日常生活活动能力,保障整体生活质量。

综上所述,基于健康信念的渐进式分级康复护理可以有效增强脑卒中患者的遵医行为,改善神经功能与肢体运动功能,提高生活质量与日常生活活动能力,保障预后效果,适于临床推广。由于本研究未进行随访,所以关于基于健康信念的渐进式分级康复护理措施对于脑卒中患者远期预后的影响仍需要延长观察时间进一步论证。