中期妊娠引产病人悲伤水平及告别仪式体验的混合研究

邹 婷,陈 云,黄美凌*,刘 冰,李晓林,李 瑶

1.广州医科大学护理学院,广东510010;2.广州医科大学附属第三医院

随着全面三孩政策的实施以及人们对高质量生活水平的追求,优生优育的观念则逐渐深入人心[1]。2021年国家卫生健康委发布的《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》中也明确提出要进一步优化生育政策[2]。中期妊娠引产是指妊娠13～27周[3-4],因母胎疾病因素或胎儿因素等原因须终止妊娠,能降低畸形儿的出生率,有利于优生优育的开展,从而提高人口素质。常见的胎儿结构和染色体异常往往在妊娠中期才能确诊,这个时期的胎盘已经形成,胎儿较大,骨骼变硬,娩出时需要充分扩张子宫颈[3],妇女将不得不面临生理上的疼痛,以及沉重的心理压力[5]。大量研究表明,告别仪式能有效缓解妇女的悲伤[6]。国外的告别仪式在多年前已经开始实施,有着完善的体系。目前,我国告别仪式有待广泛开展,缺乏对个体化需求的研究。本研究采用混合研究方法中的解释性顺序研究,调查妇女悲伤程度及告别仪式方法选择情况,再访谈其对告别仪式的了解及需求,通过混合研究方法探讨悲伤程度与告别仪式需求的关联性,从而为进一步优化该服务方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 量性研究

选取2021年3月—12月在广州某三级甲等医院行中期妊娠引产的140例病人作为调查对象。纳入标准:1)符合中期妊娠引产诊断标准[3-4];2)意识清醒;3)知情同意,自愿接受问卷调查和评估;4)由于母体或胎儿的疾病因素需中期妊娠引产者。排除标准:1)精神障碍,认知功能障碍者;2)近期遭受其他创伤性事件者(如天灾人祸、感情变故等);3)病情危重不能配合研究者;4)研究中出现治疗中断、资料未收集完整者。140例病人一般资料见表1。

1.1.2 质性研究

采用目的抽样法,对围产期悲伤量表(the Perinatal Grief Scale,PGS)得分≥91分且选择告别仪式的病人进行访谈,共访谈15例病人,其中2例不同意录音,予以剔除,以资料达到饱和为原则来确定本次研究纳入的访谈对象[7],最终纳入13例病人。该研究经本院伦理委员会审查批准,审批号:医伦专审〔2021〕第150号。13例中期妊娠引产病人的一般资料见表2。

表2 13例中期妊娠引产病人的一般资料

1.2 研究方法

本研究采用混合研究方法中的解释性顺序研究,先进行现状调查,分析病人的悲伤现状及告别仪式选择情况,后根据研究目的对PGS得分≥91分且选择告别仪式的病人进行质性访谈,整理质性结果,对量性结果进行补充说明。

1.2.1 量性研究评估工具

1)一般资料调查表:研究者自行设计,包括年龄、学历、孕周、孕产史、目前有无子女、本次引产的原因。2)PGS量表[8]包含现存悲伤、困难应对及绝望3个维度,共33个条目。每个条目采用Likert 5级评分法进行计分(非常同意计1分,同意计2分,既不同意也不否定计3分,不同意计4分,非常不同意计5分),除条目11及条目33正向计分外,其余条目均采取反向计分,总分为33～165分,得分越高表明悲伤反应程度越重,PGS得分≥91分表明悲伤反应程度较重[9]。该量表适用于流产、死胎、异位妊娠、新生儿死亡等围生期人群悲伤反应的测量。该量表经过信度评估后,量表总Cronbach′s α系数为0.94,现存悲伤和困难应对2个因子的Cronbach′s α系数分别为0.90和0.91,具有良好的信效度。

1.2.2 质性研究方法

访谈开始前,研究者在阅读国内外相关文献的基础上初拟访谈提纲,与2位妇产科护理专家针对本研究的访谈内容进行讨论,并对2例病人进行预访谈,最终确定访谈提纲,主要包含:1)中期妊娠引产带给您的影响有哪些呢?2)您度过这些影响的方法有哪些呢?3)您以前有了解过告别仪式吗?4)告别仪式带给您的体验是怎样的呢?

1.2.3 告别仪式

病人在确定中期妊娠引产后,研究人员与病人进行会谈,了解其情绪状态,并向其介绍告别仪式的内容;在病人去产房引产前,指导病人根据其意愿选择留取胎儿附属物(如脐带、胎发、拍照、脚印等),研究人员在信封表面贴上病人的姓名、住院号,并及时与产房助产士进行沟通,确保胎儿附属物的留取成功;选择祈福卡和寄语卡片的病人,在研究人员的指导下完成书写,并存放在信封当中;根据病人意愿是否将信封带回,未带回的信封则由研究人员送往医院附近寺庙,为胎儿进行祈福;此外研究人员还需添加病人微信,研究人员将送往寺庙为胎儿祈福的照片拍下并发给病人,以确保该项措施已落实。

1.2.4 资料收集方法

调查前征求医院相关部门和科室的同意与支持,通过医院的伦理委员会审批,审批号:医伦专审〔2021〕第150号,严格按照研究的纳入及排除标准选择调查对象。调查时使用统一指导语,向病人解释说明本次调查研究的目的、意义、内容及问卷保密原则,征求病人同意后,面对面指导病人填写问卷,问卷填写完毕后当场检查回收。由2名研究人员在病人引产前对告别仪式进行介绍,出院前对PGS得分≥91分且选择告别仪式的病人进行访谈,19:00～20:00在科室安静的谈话间进行,为开放、没有引导及暗示的访谈。经病人同意后进行现场录音,将录音工具放置在妇女不易察觉之处,尽量避免因录音造成病人的紧张。时间30～40 min。访谈结束后将录音转化为书面文字资料,进行分类编码,回忆访谈情形,准确记录妇女的语气语调、面部表情、肢体行为。本次调查共发放问卷148份,回收有效问卷140份,有效率94.6%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 中期妊娠引产病人PGS得分

140例中期妊娠引产病人PGS各维度条目均分:困难应对为(2.29±0.63)分、现存悲伤为(3.21±0.71)分、绝望为(2.47±0.75)分。PGS总分为(86.41±21.52)分,高于西方常模[11]。60例(42.9%)病人PGS得分≥91分,其中接受了告别仪式的36例病人PGS得分为(94.06±23.70)分。根据病人的选择满足其需求,其中30例留取脚印和祈福卡,6例仅留取祈福卡,4例要求观看胎儿,没有病人选择拍照片、拥抱和留取胎发;此外,在研究期间1例未纳入研究的非洲引产妇女要求留取胎儿脚印,并拍照留念。这也体现了国内外引产妇对告别仪式接受程度的差异性。

2.2 访谈结果

2.2.1 负性情绪

2.2.1.1 负罪感

引产的妇女情绪敏感、脆弱,常常伴有内疚自责、悲伤、焦虑的负性情绪[12]。P2表示“在孕期我该注意的都注意了,饮食啊,睡眠啊,都有注意,结果这样子,我当时听到医生说因脐血流异常导致胎停了,我真的太难受了(哭泣),是不是我不好,宝宝才要离开我。”P7表示“我这已经是第6次怀孕了,没有1次成功,这次我也注意了很多,多休息,是不是那2次产检我因为一些原因没有按时去,所以这样了,我还是没保住我的孩子,我真的很不合格(痛哭)。”P8表示“没留住宝宝,我感觉自己都是罪孽,把他带来,却没能让他看一眼这个世界(哭泣)”。

2.2.1.2 羞耻感

引产妇女不仅面对生理的疼痛,还要承受他人的嘲讽和消极评价,进而加强了妇女的消极情绪[13],P3表示:“因为这(引产)本身不是什么好的事情,病友是来生小孩的,而我是来引产的,有些人会觉得这不是很好的东西吧,就会比较忌讳。”P6表示:“在产房时我旁边是一个顺产的妈妈,当时挺怕她说我晦气(无奈,摇头)。”P7表示:“我这是第6次怀孕了,一个都没保住,家婆对我已经有了偏见,感觉我是不祥之人”。

2.2.1.3 焦虑感

引产妇女的焦虑主要来自对信息的缺乏[14]。P6表示:“我不知道我该做些什么,对流程不清楚,就会焦虑的睡不着。”P9表示:“我好担心我到时候排不干净怎么办,要是再次清宫,我会好崩溃。”P11表示:“我明天就要出院了,可还不知道宝宝为什么会这样,就会害怕怀孕了。”

2.2.2 应对方式

2.2.2.1 社交逃避

引产妇女不愿提及引产事件,对于胎儿的丧失采取逃避的消极态度[15]。P3表示“引产本来就不是什么好事,我不想和别人说,别人也不能理解。”P6表示“这种事发生了,承认就好了,孩子出现畸形,我不想别人讨论我的孩子。”P13表示“我是个老师,我很怕学生和同事知道,会避免提及这件事(引产)。”

2.2.2.2 社会支持

引产妇女渴望与家人进一步的情感交流[13],但因缺乏相关信息,妇女获得的更多仅为口头安慰。P6表示:“我老公陪着我,他怕我伤心,就什么也不敢提,能和你倾诉说出来我反而没那么压抑了。”P10表示:“因为我高血压没办法要这个孩子,我家人没有怪我,给了我很大安慰。”P11表示:“我把自己心里话会给我妈说,我妈就一直和我说没事的,还年轻什么的。”

2.2.2.3 积极面对

引产这一创伤性事件,让妇女更加珍爱生命,形成更加重视健康的生活态度。P2表示“我现在也就认了,就是现在年龄还不算大,我有内分泌方面的疾病,那就听医生的,治好这个先。”P11表示“我以后一定要注意,做好备孕,把自己的身体调养好,等待我的宝宝再次回到我的身边,其实我不求他聪不聪明,只要健康就好,聪明这个后天可以培养。”P12表示“这次对于我的身体危害也挺大的,这次医生也是考虑到我的身体健康,才建议我这个宝宝不要继续留着了,就是以后吧,我把身体先养好,在考虑备孕方面的事情。”

2.2.3 告别仪式

2.2.3.1 认知不足

受访者中6例病人有引产经历,通过访谈得知,病人对于哀伤辅导中的告别仪式了解甚少,之前引产的医院尚未开展胎儿附属物留取等告别仪式。P5表示“我之前引产过1次,就进去弄完就出院了,没有和宝宝有任何沟通,也没有留下宝宝的任何东西。”P8表示“我没有听过,之前引产都不知道还可以留取宝宝的东西。”P13表示“我们有1个病友群,里面就是我们这种基因异常的,我和她们讲你们医院开展的告别仪式,她们说以前都没有听过在医院可以进行。”

2.2.3.2 个体化需求大

引产妇女根据个体对不同宗教的信仰及自身哀伤的调适能力,选择不同的告别仪式。P9表示“能让我留下宝宝的脚印,我觉得挺好的,可以给我留一个纪念,因为我自己也不敢去看,我老公把脚印拿着,他不给我看,怕我伤心,(哭泣)。”P10表示“我不需要这些,你们帮我处理,我不要带回去留念”。P11表示“留个脚印就好了,只要是宝宝的东西就好,祈福卡我希望能给他祈福,在医院做的,会更有仪式感。”P13表示“拍照我接受不了,我怕我忘不掉,我就写张祈福卡就好了,这也是跟我们那里的风俗有关,就是走了的人走了就好了,留个念想就行,东西就一起带走就好了,就是让逝者安息吧”。

2.2.3.3 体验良好

用有仪式感的方式与宝宝道别,让引产妇女对这段经历真正地释怀。P8表示“会让我不至于每天都去想(哭泣),就是我已经做了我能够做的,帮宝宝祈福,心里会好受很多,能让他下辈子投胎也好,投个好的妈妈(哭泣)。”P9表示“这种仪式感,让我感觉很好,让我给宝宝做一个告别,我得到很好的慰藉,希望他真的能够到达极乐世界,成为一个健康的宝宝(哭泣、微笑)。”P11表示“留取卡片、小孩脚印,就是一种结束的方式,就还会让我们自己或者交给你们去祈福,我也会觉得我们也是有选择的,有被尊重到(微笑),感觉这个做法很人性。”P13表示“我觉得挺好的,会给心里带来一些慰藉,让我的宝宝受到了尊重,就希望你们以后能一直做下去。”

2.3 混合方法研究结果的联合展示

中期妊娠引产病人存在悲伤情绪,分析PGS得分≥91分且选择告别仪式的13例病人对告别仪式的体验与需求,两者共同阐明对于悲伤程度高的妇女有必要提供告别仪式服务。量性研究与质性研究结果分别在体验、需求上相互验证、相互补充说明中期妊娠引产病人的需求。

3 讨论

本研究中的中期妊娠引产病人面对中期妊娠引产这一应激事件的应对方式具有差异性,护理人员应进行个体化分析,提供针对性的应对策略,本研究中量性调查显示,中期妊娠引产病人普遍存在悲伤,且对告别仪式有着较强的需求,而质性访谈也同时证明了告别仪式能够有效缓解病人的悲伤情绪。

3.1 重视死亡教育,帮助妇女正确应对负性情绪

本研究通过调查和访谈得知中期妊娠引产病人普遍存在悲伤,有着强烈的负性情绪,常因自身面对中期妊娠引产时无能为力而内疚自责[5]。本研究中,通过告别仪式能够让病人更好地意识到胎儿的逝去。因此,护士应对病人进行恰当的死亡教育,了解其告别仪式需求,也可通过讲授、影片欣赏、体验教育等[16]进行干预,通过正确讨论死亡,给予妇女精神上的寄托,减轻其悲痛的情绪[17]。

3.2 加强同理心,提供信息支持

引产被看作为重大的家庭悲剧[18],看到正常的妊娠,中期妊娠引产病人会引起极大的痛苦和不安[19],此时往往需要得到关怀,医护工作者的同理心受到妇女一致的认可[20-21]。访谈中发现,日常工作中,医护人员的同理心有待提高,中期妊娠引产病人获得关怀欠佳。因此,医护人员应当进行相关内容培训,如使用警示贴纸[20],交班时注意提醒,尊重病人的选择[21],将病人安排在单独或安静的病房,以避免无意中增加病人的悲伤。此外,访谈中病人对于信息的需求也较大,而上网是妇女获取引产相关知识的主要途径[14],但网上信息的准确度难以甄别,对于信息的不确定性,一方面增加妇女的焦虑[22],另一方面还会降低病人对医院的满意度[21]。因此,应落实病人入院后的住院流程、相关疾病的健康宣教[23]。此外,病人迫切想知道的引产原因[14],应以正式的方式告知以及做好丧亲支持,如支持小组[24]、原因谈论[25]等。

3.3 提供延续性护理服务,帮助妇女重返社会

有研究表明,引产后会出现长期负面心理,这种负面情绪往往会持续到下次怀孕[26]。访谈中参与告别仪式的妇女多数希望和医护人员建立出院后的联系,希望能够通过电话随访或微信沟通的方式,提供引产后的健康教育及备孕相关知识的指导。延续性护理有效地提高了病人的自我管理水平及生活质量[27],有家庭成员参与的护理团队还能降低妇女的悲伤[14,28]。因此,护士应结合目标人群文化层次、年龄等不同特点,有针对性地开展多种形式的延续性护理,并识别出悲伤程度较高的人群,定期微信或电话随访,进行以家庭为中心的指导[29],提供同伴支持[30],引导其保持积极心理。

3.4 提供告别仪式的选择,尊重个体差异性

告别仪式被认为是悲伤严重程度和悲伤持续时间的重要影响因素[31]。观察并拥抱死亡婴儿的父母悲伤程度较低,且多数父母希望能参与到此项决定当中[6],但此方式在不同国家存在着差异性[32]。访谈发现,中期妊娠引产病人对于告别仪式的了解甚少,告别仪式的需求也不尽相同。病人表示,孩子的离去已不可挽回,而告别仪式能让自己与过去进行郑重地道别,用积极的方式去应对胎儿的丧失,以此心灵获得慰藉。因此,护理人员应提供科学、本土化的告别方式,帮助妇女唤起对生命的全新认识。

4 小结

本研究根据解释性顺序研究法,开展量性与质性研究,共同探讨中期妊娠引产病人对告别仪式的需求,发现大部分病人的体验良好,但尚存在一定的阻碍因素。研究发现中期妊娠引产病人普遍存在悲伤情绪,容易被忽视,访谈中,接受告别仪式的中期妊娠引产病人能够得到较好的心理慰藉,这提醒护理工作中,对于接受程度较高的引产病人,应鼓励其拥抱、拍照等,接受程度低的则鼓励留取脚印、书写祈福卡、寄语卡片等。国外的告别仪式已得到充分的认证,能有效帮助父母降低心理负担,而我国尚缺乏系统性的培训,且我国的医疗护理当中,对于病人的心理重视欠缺,因此可借鉴国外做法,结合文化地域差异性以及妇女的意愿,帮助妇女顺利度过引产后的悲伤阶段,提高其社会适应能力。

此外,在未来的研究中,考虑采用纵向研究的方法调查不同时间中期妊娠引产围产期悲伤的变化趋势,以期了解不同阶段的悲伤情况及告别仪式应用后悲伤的变化趋势,从而有针对性地帮助其提供情绪释放方式,尽快回归日常生活中。